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1、从临床循证看心绞痛治疗的进展从临床循证看心绞痛治疗的进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟施仲伟慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物预防心梗，避免死亡预防心梗，避免死亡阿司匹林阿司匹林 -阻滞剂阻滞剂他汀类药物他汀类药物ACE抑制剂抑制剂（高危患者）（高危患者）缓解症状，减轻缺血缓解症状，减轻缺血舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油 -阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂长效硝酸酯长效硝酸酯其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟ACTION：研究特点研究特点第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验第
2、一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同）研究者设计和启动试验、分析和解释资料研究者设计和启动试验、分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构（独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research）多中心随机双盲（多中心随机双盲（19个国家，个国家，291 所医学中心）所医学中心）7665例患者例患者, 平均随访平均随访 4.9年年上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟ACTION：主要终点及总死亡率主要终点及总死亡率Poole-Wilson PA, et al. 2004Nifedipine GITSPlac
3、eboAll-cause death (p=0.41)Primary endpoint for efficacy(p=0.54)Primary endpoint for safety (p=0.86)0.00.20.40.60.81.00246yearsProportion event-free上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study) 9297例患者，例患者， 55岁，有以下一种病史岁，有以下一种病史冠心病冠心病 或或脑卒中脑卒中 或或周围血管疾病周围血管疾病 或或糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险
4、因素糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素患者没有心力衰竭或左室功能异常患者没有心力衰竭或左室功能异常随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗平均治疗4.5年年上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟05101520050010001500随访（天）主要终点事件发生率（主要终点事件发生率（%）雷米普利雷米普利HOPE: Primary Outcomes (n=9297)安慰剂安慰剂New Engl J Med 2000上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟RR = 0.78 (0.700.86) p 40%（平均589%） 平均64（8）岁，男性占82%基线治疗：
5、阿司匹林90%，-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治疗72%PEACE：主要终点事件的发生率主要终点事件的发生率302520151000123456主要终点事件累计发生率安慰剂（22.5%）群多普利（21.9%）随机化后时间（年）(%) N Engl J Med 2004上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟RR=0.96 (0.881.06) P=0.438 290例稳定性冠心病患者，平均随访4.8年25 20 15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 Relative risk 1.13(95% CI 0.991.28), p=0.069monthsAll-cause
6、 mortality (%)OPTIMAAL: 总死亡率比较总死亡率比较上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟氯沙坦氯沙坦卡托普利卡托普利5477例50岁急性心肌梗死后高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744，50mg qd） 5926例患者，例患者， 55岁，无岁，无心力衰竭心力衰竭、有以下病史：、有以下病史：冠心病冠心病 或或脑卒中脑卒中 或或周围血管疾病周围血管疾病 或或糖尿病，伴靶器官损害糖尿病，伴靶器官损害有因为不能耐受而停用有因为不能耐受而停用ACEIs的病史的病史随机分组，接受替米沙坦（随机分组，接受替米沙坦（80 mg/d）或安慰剂治疗）或
7、安慰剂治疗平均随访平均随访56个月个月上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟TRANSCEND： ： 患者和治疗方案患者和治疗方案TRANSCEND Investigators. Lancet 2008TRANSCEND: Time to Primary OutcomeHR: 0.92 (0.811.05)P = 0.2158Years of Follow-up Cumulative Incidence Rates0.00.050.100.150.20012345TelmisartanPlacebo上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟根据心肌梗死后试验推测，根据心肌梗死后试验推测， -阻阻滞剂在
8、稳定性冠心病患者中可能滞剂在稳定性冠心病患者中可能也有心脏保护作用。但是，这种也有心脏保护作用。但是，这种可能性从未在安慰剂对照的试验可能性从未在安慰剂对照的试验中得到证实。中得到证实。 -阻滞剂的阻滞剂的心肌梗死后试验完成心肌梗死后试验完成于其他二级预防措施如他汀类和于其他二级预防措施如他汀类和ACE抑制剂治疗问世之前，这使抑制剂治疗问世之前，这使 -阻滞剂在阻滞剂在“现代现代” 治疗条件下治疗条件下的效益产生了某种不确定性。的效益产生了某种不确定性。 -阻滞剂在稳定性心绞痛患者中阻滞剂在稳定性心绞痛患者中的较大规模试验，如的较大规模试验，如APSIS和和TIBET研究，未显示研究，未显示
9、-阻滞剂和钙阻滞剂和钙拮抗剂治疗组结果有显著差异。拮抗剂治疗组结果有显著差异。ESC angina guidelines. Eur Heart J 2006, 27:1341-1381上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟冠心病患者钙拮抗剂与冠心病患者钙拮抗剂与 -阻滞剂比较阻滞剂比较上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Pepine CJ, et al. 2003Pepine CJ, et al. 2003INVEST: Primary Composite EndpointCumulative (%)Time (month)06121824364854426030Calcium Antagoni
10、st StrategyNon-Calcium Antagonist StrategyRR = 0.98 (0.90 1.06)Log-Rank P=.570510152025上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟COURAGE：无死亡或心肌梗死生存率：无死亡或心肌梗死生存率Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI + OMT最佳药物治疗（O
11、MT）Hazard ratio: 1.0595% CI = 0.871.27P = 0.627上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟Boden WE, et al. NEJM 2007慢性心绞痛：降低死亡率遭遇瓶颈慢性心绞痛：降低死亡率遭遇瓶颈ACE抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率ARB不能进一步降低冠心病患者死亡率不能进一步降低冠心病患者死亡率介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟现代治疗模式不能满意控制心绞痛现代治疗模式不能满意控制心绞痛 尽管使用抗心绞痛药物尽管
12、使用抗心绞痛药物 -阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯, 心绞痛心绞痛患者仍然每周平均有两次心绞痛发作（患者仍然每周平均有两次心绞痛发作（Pepine, 1994）许多患者不能耐受足够剂量的许多患者不能耐受足够剂量的 -阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸酯阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸酯 -阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压、心率和房室结传导阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压、心率和房室结传导有明显抑制作用有明显抑制作用临床需要研发没有上述限制因素的新型抗心绞痛药物临床需要研发没有上述限制因素的新型抗心绞痛药物Eugene Braunwald, MD, FACCCOURAGE: Freedom fr
13、om AnginaPCI + OMT OMT P valueBaseline12%13%At 1 year66%58%0.001At 3 years72%67%0.02At 5 years74% 72%0.35上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证 -受体阻滞受体阻滞剂剂硝酸酯硝酸酯钙拮抗剂钙拮抗剂严重心动过缓严重心动过缓肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病心动过缓心动过缓 *高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄窦房结功能异常窦房结功能异常 *病态窦房结综合征病态窦房结综合征使用西地那非类药物使用西地那非类药
14、物房室传导阻滞房室传导阻滞 *不稳定重度心力衰竭不稳定重度心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭哮喘和支气管痉挛疾病哮喘和支气管痉挛疾病严重抑郁严重抑郁单纯血管痉挛性心绞痛单纯血管痉挛性心绞痛* 非二氢吡啶类非二氢吡啶类上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性安慰剂ISDN 15 mg qidISDN 30 mg qidISDN 60 mg qidISDN 120 mg qidh剂量后时间200300400500时间（s） 02468200300400500时间（s） h剂量后时间02468急性治疗持续治疗心绞痛发生时间 (平均SD)0
15、0MSMI：长期用硝酸酯显著增加死亡率：长期用硝酸酯显著增加死亡率国际多中心心肌缺血前瞻性观察研究（n=1042）Nakamura Y, et al. 1999上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟慢性心绞痛：控制症状仍然不如人意慢性心绞痛：控制症状仍然不如人意 -阻滞阻滞剂剂、钙拮抗剂、硝酸酯各有其限制因素钙拮抗剂、硝酸酯各有其限制因素现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟尼可地尔：一种多用途的药物：好得令人不敢相信尼可地
16、尔：一种多用途的药物：好得令人不敢相信 ?尼可地尼可地尔适用于各种类型心绞痛适用于各种类型心绞痛上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟0%20%80%100%40%60%71.6%心绞痛心绞痛71.8%劳力型心绞痛劳力型心绞痛75.9%卧位心绞痛卧位心绞痛67.3%心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛72.6%变异型心绞痛变异型心绞痛71.8%不稳定心绞痛不稳定心绞痛73.5%混合性心绞痛混合性心绞痛总有效率总有效率71.8%（n=8349）日本冠状日本冠状动脉疾病（脉疾病（JCAD）研究）研究主要主要终点事件：点事件：总死亡率死亡率Horinaka S, et al. Circ J 2010107.5总死亡率总死亡率 （%）00.51.522.53时间（年）时间（年）0152.5对照组对照组尼可地尔尼可地尔HR 0.65 (0.510.84)p=0.000735%上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟日本二级预防指南中尼可地尔的定位日本二级预防指南中尼可地尔的定位降低死亡率降低死亡率缓解心肌缺血缓解心肌缺血劳力性心绞痛劳力性心绞痛痉挛性心绞痛痉挛性心绞痛 阿司匹林阿司匹林 他汀类他汀类 ACEI, ARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 尼可地尔尼可地尔 硝酸酯类硝酸酯类 钙拮抗剂钙拮抗剂上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟
