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1、12强调医生医生对病人的病人的诊断和治断和治疗应根据：根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：果是：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的治疗效果34强调做任何事情都做任何事情都应该：以事实为依据 询证决策不断补充新证据 与时俱进后效评价实践效果 止于至善结果是：果是：强调实事求是，提高了决策的科学性注重决策质量，提高了决策的成本-效果5基于问题，立足于用，以人文本需求驱动，方法保障，查证用证，后效评价6解决临床问题，包括：发病与危险因素认识与预防疾病；疾病的早期诊断提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施；疾病预后的判断改善预后，提高生存
2、质量。合理用药和促进卫生管理及决策科学化。7891011原始原始临床研究数据床研究数据：直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。二次二次临床研究数据床研究数据：全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。1213系系统评价价(systematic review, SR/Meta analysis)临床床实践指南践指南(clinical practice guidelines, CPG临床决策分析床决策分析(clinical dec
3、ision analysis)临床床证据手册据手册(handbook of clinical evidence)卫生技生技术评价价(health technology assessment, HTA)实践参数践参数(practice parameter)14专家意家意见个人个人经验其他（当地的其他（当地的“智慧智慧”、“诀窍”、“常常识”等）等）15病因：病因：如何确定疾病的原因?诊断断：如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何选择、决定诊断试验?某种诊断或治疗措施的价值？治治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?某种药物的临床应用？预防防：如何防止疾病的
4、发生、复发？预后后：如何估计病人可能产生的并发症?16政策制定者政策制定者：政府官员、机构负责人等（禁烟、禁反应停）研究者研究者：临床和基础研究教学人员等（研究立项）卫生保健人生保健人员：医生、护士、技师等（诊断和治疗）患者和公众患者和公众：患病和健康人群（个人保健、康复）171819数据数据库资源源网站网站资源源杂志志会会议文献文献在研和未在研和未发表的表的临床床试验202122大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。应当对文献等证据进行评价。23可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果
5、越精确或质量高的赋予较大权重24研究质量低可能与研究报告不恰当有关与作者联系，补充或核实情况真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？25减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：严格的临床科研设计方法；采用合适的统计学方法。26临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究27研究研究结果科学性
6、：是否真果科学性：是否真实可信可信?研究研究结果的是什么果的是什么?有多大有多大?研究研究结果能否果能否应用于我的病人，解用于我的病人，解决决临床床问题。28是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。29有无对照；治疗分配是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；是否用双盲；是否交待全部研究结果；随访的完整性，有无干扰；30患者是否在病程的相同起点开始随访；随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；结果评定标准的客
7、观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。31结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊 治疗作用；肺癌，保守/开放治疗 不良事件；SARS，类固醇治疗 费用：公费，自费,病人经济状况323334证据来源据来源证据科学性据科学性证据可靠程度据可靠程度3536临床医生对疾病的非系统性观察病例报告病例分析专家评论无对照、样本量小存在较大的偏倚 37治疗组和对照组之间预后因素分布的差异由医生决定给予治疗可造成偏倚通过配对等方法
8、可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。38随机临床试验是最严格的方法随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。39设立对照组随机分组方法：简单随机化、区组随机、分层随机双盲（Double blinding）外观一致的对照药或安慰剂双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲 40退出和失访已纳入的病例发现不符合纳入标准出现药物副作用的病例对分配的治疗不依从的病例41研究的质量随机分组、方法、编盲盲法；双盲、单盲、开放性随访：病例是否完整分析方法影响结果解释的因素偏倚的来源42排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研
9、究的危险纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响使用Meta回归模型累积性Meta分析43加拿大定期体检特别工作组（CTFPHE标准)：1979年，三级标准美国胸内科医师学会（ACCP标准) ：1986年，五级标准美国卫生保健政策研究所(AHRQ标准) ：1992年，四级标准苏格兰院际指南网络(SIGN标准 )：2001年，四级牛津大学循证医学中心：1998年，五级推荐分级的评价、制定与评估(GRADE标准)：WHO，2004年，四级4445首次对级水平的RCT规定了质量；将证据等级与推荐强度一一对应；但忽视了低级别的证据。4
10、647484950515253新五级证据新五级证据54新九级证据新九级证据55GRADE标准标准证据水证据水平平具体描述具体描述推荐级推荐级别别具体描述具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊中未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变评估结果的可信度弱利弊不确定或者利弊相当低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定565758一一 GRADE GRADE标准特点标准特点证据据质量量指在多大程度上能指在多大程度上能够确信确信疗效效评估的正确性；估的正确性；推荐推荐强度度指在多大程度上能指在
11、多大程度上能够确信遵守推荐意确信遵守推荐意见利大于弊；利大于弊；反映一反映一项干干预措施是否利大于弊的确定程度措施是否利大于弊的确定程度 59【GRADE标准的准的优势】1由一个具有广泛代表性的国由一个具有广泛代表性的国际指南制定小指南制定小组制定；制定；2明确界定了明确界定了证据据质量和推荐量和推荐强度；度；3清楚清楚评价了不同治价了不同治疗方案的重要方案的重要结局；局；4对不同不同级别证据的升据的升级与降与降级有明确、有明确、综合的合的标准；准；5从从证据到推荐全据到推荐全过程透明；程透明；6明确承明确承认价价值观和意愿；和意愿；7就推荐意就推荐意见的的强弱，分弱，分别从从临床医生、患者、
12、政策制床医生、患者、政策制定者角度作了明确定者角度作了明确实用的用的诠释；8适用于制作系适用于制作系统评价、价、卫生技生技术评估及指南。估及指南。60二二 影响证据质量的因素影响证据质量的因素一）可能降低一）可能降低证据据质量的因素量的因素1）研究的局限性）研究的局限性研研究究的的局局限限性性包包括括隐蔽蔽分分组缺缺失失、盲盲法法缺缺失失(特特别是是结局局指指标为主主观性性指指标且且对其其评估估极极易易受受偏偏倚倚影影响响时)、失失访过多多、未未进行行意意向向性性分分析析、观察察到到疗效就效就过早早终止止试验或未或未报道道结果果(通常是未通常是未观察到察到疗效的一些研究效的一些研究)。2）研究
13、）研究结果不一致果不一致 不同研究不同研究间大相径庭的大相径庭的疗效效评估估(异异质性或性或结果的差异果的差异)意味着各种意味着各种疗法的法的疗效确效确实存在差异。差异可能源于人群存在差异。差异可能源于人群(如如药物物对重症人群的重症人群的疗效可能相效可能相对显著著)、干、干预措施措施(如如较高高药物物剂量会使量会使疗效更效更显著著)或或结局指局指标(如随如随时间推移推移疗效降低效降低)。当当结果存在异果存在异质性而研究者未能意性而研究者未能意识到并到并给出合理解出合理解释时，证据据质量亦降低。量亦降低。613）间接接证据据第一第一类，如欲比，如欲比较两种活性两种活性药物的物的疗效效时，若无两
14、，若无两药直接直接比比较的随机的随机对照照试验，但有两，但有两药均与同一安慰均与同一安慰剂比比较的随的随机机对照照试验时，便可，便可进行两行两药疗效的效的间接比接比较。但其。但其证据据质量比两量比两药直接比直接比较的随机的随机对照照试验低低第二第二类间接接证据包括人群、干据包括人群、干预措施、措施、对照措施、照措施、预期期结局及相关研究中局及相关研究中类似的因素。似的因素。4）精确度不）精确度不够 当研究当研究纳入的患者和入的患者和观察事件相察事件相对较少而致置信区少而致置信区间较宽时，将降低，将降低该研究的研究的证据据质量。量。 5）发表偏倚表偏倚若阴性若阴性结果的研究不能果的研究不能发表会
15、减弱表会减弱证据据质量，典型情况是量，典型情况是公开的公开的证据据仅限于少数限于少数试验且且这些些试验全部由企全部由企业赞助，助，此此时不得不不得不质疑存在疑存在发表偏倚。表偏倚。62二）可能增加二）可能增加证据据质量的因素量的因素1）效）效应值很大很大 当方法学当方法学严谨的的观察性研究察性研究显示示疗效效显著或非常著或非常显著且著且结果一致果一致时，将提高其将提高其证据据质量。量。2）可能的混）可能的混杂因素会降低因素会降低疗效效 例如研究例如研究证据据显示示营利性医院患者死亡率低于非利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常利性医院。但通常营利性医院利性医院卫生生资源更多，就源更多，就诊
16、患者社会患者社会经济状况普遍状况普遍较好、病情好、病情较轻。考。考虑到到这些混些混杂因素，若得出因素，若得出营利性医院利性医院疗效更好，其效更好，其证据据强度度将降低。将降低。 3）剂量量-效效应关系关系 药物物剂量及其效量及其效应大小大小间有明有明显关关联。63三三 影响推荐强度的因素影响推荐强度的因素推荐强度推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。干预措施的干预措施的有利方面有利方面包括降低发病率和病死率、提高生活包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担和减少资源消耗。质量、降低医疗负担和减少资源消耗。不利方面不利方面包括增加发
17、病率和病死率，降低生活质量或增加包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加资源消耗等。资源消耗等。GRADEGRADE系统只有强弱两级推荐，为方便使用系统只有强弱两级推荐，为方便使用GRADEGRADE还为证据还为证据质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字数字和字母形式的机构提供了首选的数字/ /字母描述法字母描述法 64证据质量与推荐强度的表达方式证据质量与推荐强度的表达方式证据质量证据质量表达方式表达方式推荐强度推荐强度表达方式表达方式高质量高质量或或A支持使用某干预措施的支持使用某干预措施的
18、强推荐强推荐或或1 1中级质量中级质量或或B B支持使用某干预措施的支持使用某干预措施的弱推荐弱推荐？或？或2 2低质量低质量或或C C反对使用某干预措施的反对使用某干预措施的弱推荐弱推荐？或？或2 2极低级质量极低级质量或或D D反对使用某干预措施的反对使用某干预措施的强推荐强推荐或或1 1 651 1、证据强度解释、证据强度解释1 1）强推荐的含义）强推荐的含义对患者：对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。对临床医生：多数患者
19、应该接受该推荐方案。对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。2 2）弱推荐的含义）弱推荐的含义对患者：对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。有不少患者不采用。对临床医生：对临床医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他个患者作出体现他( (她她) )价值观和意愿的决定。价值观和意愿的决定。对政策制定者：对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相制定政策需要实质性讨论，并
20、需要众多利益相关者参与。关者参与。662 2、影响推荐强度的因素及举例、影响推荐强度的因素及举例1 1）证据质量）证据质量( (证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐低，越适合弱推荐) )强推荐的例子：强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。物治疗哮喘的疗效确切。弱推荐的例子：弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。治疗中的实用性。672 2）利弊平衡）利弊平衡( (利弊间的差别越大，越适合强推荐；利弊间的差别越大，越适
21、合强推荐；差别越小，越适合弱推荐差别越小，越适合弱推荐) )强推荐的例子：强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推荐的例子：弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。大不便。683 3）价值观和意愿）价值观和意愿( (价值观和意愿差异越大，或不确价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐定性越大，越适合弱推荐) )强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿强推荐的例子：淋
22、巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。的作用而非其毒副作用。弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。的毒副作用而非其延寿的作用。694 4）成本）成本( (一项干预措施的花费越高，即消耗一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐的资源越多，越不适合强推荐) )强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。复发，阿司匹林成本低。弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成复发，氯吡
23、格雷成本高，比阿司匹林单用成本本- -效果差：效果差：70四）四）GRADEGRADE在诊断性试验中的应用在诊断性试验中的应用GRADE认为诊断性断性试验应该包括包括确定患者、确定患者、诊断性断性干干预措施、措施、对照和目照和目标结局局四个方面。四个方面。指南小指南小组对某个某个试验是否推荐，是否推荐，取决于真取决于真(假假)阳性、阳性、真真(假假)阴性阴性结果果对患者重要患者重要结局指局指标的影响，及的影响，及试验带来的并来的并发症；症；另一些影响推荐另一些影响推荐强度的因素度的因素则包括包括证据据质量、患者量、患者价价值观的不确定性、的不确定性、对试验和患者重要和患者重要结局指局指标的的期
24、望期望值及及试验成本成本等。等。71五）五）GRADEGRADE如何考虑资源的利用问题如何考虑资源的利用问题从某种意从某种意义说，资源利用与病死率、源利用与病死率、发病率及生活病率及生活质量一量一样，都是患者的重要都是患者的重要结局指局指标，会直接影响到，会直接影响到对患者治患者治疗措施的措施的选择，但其又异于其他指，但其又异于其他指标，从而，从而导致致临床医生在制定和床医生在制定和实施相关措施施相关措施时忽略或忽略或遗漏。漏。成本不同于其他保健成本不同于其他保健结局的表局的表现有：有：1 1保健保健结局利弊由患者承担，而保健成本局利弊由患者承担，而保健成本则由整个社会由整个社会( (如以如以
25、政府政府为代表代表) )、出、出资者及患者共同分担。者及患者共同分担。2 2大家大家对成本是否成本是否应该影响医生影响医生对个体患者的治个体患者的治疗决策决策态度度不一。不一。723 3卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，并随并随时间迅速改迅速改变。 社会在社会在购买卫生保健生保健资源前，必源前，必须考考虑到不同国家到不同国家卫生保生保健健资源的利用源的利用( (机会成本机会成本) )差异巨大。差异巨大。应用一种昂用一种昂贵药物物1 1年年的成本，在美国可能相当于的成本，在美国可能相当于1 1名名护士的工士的工资，而在中国，而在中国则可
26、可能是能是3030名名护士的工士的工资。4 4当当卫生保健支出需要占用其他花生保健支出需要占用其他花费时，对其是否其是否应由由卫生系生系统、公共、公共经费或整个社会来承担，人或整个社会来承担，人们的的观点大相径点大相径庭。庭。5 5与与资源利用相关的源利用相关的问题具有高度的政治性，可能具有高度的政治性，可能导致指致指南小南小组的利益冲突的利益冲突( (如小如小组成成员可能与工可能与工业或政府有关或政府有关联) )。73GRADE全面描述和分析以上因素，并在推荐全面描述和分析以上因素，并在推荐时将其考将其考虑在在内。内。针对该指指标，GRADE提出了几个需要注意的方面：提出了几个需要注意的方面
27、：需要区分需要区分资源利用和成本的概念；源利用和成本的概念；应该详细说明不同明不同处理措施的理措施的资源消耗；源消耗；应注意注意资源利用在不同源利用在不同时间和区域的极大差异和区域的极大差异问题；应注意考注意考虑资源利用源利用问题时要有全局思想，并尽可能做要有全局思想，并尽可能做到系到系统和透明化。和透明化。74六、六、GRADEGRADE网格的应用网格的应用GRADE最重要的作用之一便是最重要的作用之一便是帮助制定指南和帮助制定指南和作出推荐作出推荐。但指南制定委但指南制定委员会会规模的模的不断不断扩大和大和观点的多点的多元化使达成共元化使达成共识变得异常困得异常困难。75在制定指南时记录评
28、审人员意见的在制定指南时记录评审人员意见的GRADEGRADE网格网格等级分级等级分级12021干预措施的干预措施的利弊权衡利弊权衡明显利大于明显利大于弊弊可能利大于可能利大于弊弊利弊相当或利弊相当或不确定不确定可能弊大于可能弊大于利利明显弊大于明显弊大于利利推荐意见推荐意见强：强：“一定一定做做”弱：弱：“可能可能做做”无明确推荐无明确推荐意见意见弱：弱：“可能可能不做不做”强：强：“一定一定不做不做”n 网格本身网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，n规定推荐或反定推荐或反对某一干某一干预措施措施(和具体的替代措施相比和具体的替代措施相比较)至少需
29、要至少需要50的参与者的参与者认可，少于可，少于20则选择替代措施；替代措施；n一个推荐意一个推荐意见被列被列为强推荐而非弱推荐，需要得到推荐而非弱推荐，需要得到至少至少70的参与者的参与者认可可。 76【具体使用过程具体使用过程】首先首先对需要解决的需要解决的临床床问题进行明确定行明确定义并出示其相并出示其相应证据；据；其次分析其次分析评价价讨论各方各方负责人人认为存在潜在分歧的来源，存在潜在分歧的来源，再匿名投票再匿名投票(开放性投票可能因开放性投票可能因为利益冲突的利益冲突的驱使而限制投票使而限制投票行行为)；如成；如成员认为该措施措施“可能利大于弊可能利大于弊”，则在其相在其相应的的格
30、子作格子作标记；最后将投票最后将投票结果列成果列成图表，向小表，向小组公布公布结果。果。771）GRADE网格确保网格确保所有参与者都有机会所有参与者都有机会发表意并可影响表意并可影响讨论的的结果，使果，使评审过程更加程更加透明，快速高效地解决分歧及早透明，快速高效地解决分歧及早结束争束争论无无休但毫无休但毫无结果的果的讨论。2）其在）其在“拯救拯救脓毒症患者运毒症患者运动”的指南制的指南制定中定中显示出其极大的示出其极大的优越性，并逐步被推广越性，并逐步被推广应用到了更多指南制定的用到了更多指南制定的过程中。程中。【价值体现价值体现】78小小 结结 1证据分据分级和推荐和推荐强度的度的发展和
31、展和统一是一是历史的必然史的必然证据分据分级和推荐和推荐强度的演度的演进：从定性到定量从定性到定量(如从如从单个个RCT到多个到多个RCT的的Meta分析分析)；从局部到整体从局部到整体(只考只考虑试验设计到考到考虑研究研究质量、量、结果的一致性果的一致性和直接性等和直接性等)；从片面到全面从片面到全面(单纯针对治治疗扩展到展到预防、防、诊断、断、经济学等学等)；从个从个别到一般到一般(涉及涉及领域从域从临床、床、预防延伸到基防延伸到基础、管理、教育、管理、教育等等)；从分散到从分散到统一一(从指从指导各自国家和各自国家和组织到指到指导全球全球)的的过程；程；79【发展车轮发展车轮】这是一个不
32、断探索和是一个不断探索和实践、不断批判和超越的践、不断批判和超越的过程。程。这种种发展不以任何人和展不以任何人和组织的意志的意志为转移，移，随着医学随着医学科学和人科学和人类文明的文明的进步，其必将步，其必将紧跟跟时代，止于至善。代，止于至善。802证据分据分类分分级的原理和方法是信息的原理和方法是信息时代科学快速代科学快速处理和利理和利用信息的有效方法用信息的有效方法依据循依据循证理念，将信息按研究者和使用者关注的理念，将信息按研究者和使用者关注的问题先分先分类，再在同再在同类信息中按事先确定的信息中按事先确定的标准准经科学科学评价后价后严格分格分级，是，是筛选海量信息的重要手段和方法。海量
33、信息的重要手段和方法。 在信息社会，失去控制和没有在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种的信息不再是一种资源，源，而是信息工作者的而是信息工作者的敌人。人。 世界著名的未来学家世界著名的未来学家约翰翰奈斯比特奈斯比特 大大趋势813 3推荐意见是决策者科学决策的直接依据推荐意见是决策者科学决策的直接依据推荐意见比证据级别对决策者的影响更加直接，因为它能明推荐意见比证据级别对决策者的影响更加直接，因为它能明确告知是否该采取某种决策方案及其实施结果的利弊。确告知是否该采取某种决策方案及其实施结果的利弊。【推荐意见要求推荐意见要求】n其内容和表述必须科学简洁，使决策者有时间考虑自身可其内容和
34、表述必须科学简洁，使决策者有时间考虑自身可利用的资源和目标人群的意愿，科学、高效决策。利用的资源和目标人群的意愿，科学、高效决策。824 4在非医非药领域引入循证医学理念，研究制定符合该领在非医非药领域引入循证医学理念，研究制定符合该领域的证据分类、分级标准和推荐意见强度，是未来证据发域的证据分类、分级标准和推荐意见强度，是未来证据发展的挑战之一展的挑战之一目前已有学者和研究机构将循证医学的理念引入更多行业，目前已有学者和研究机构将循证医学的理念引入更多行业，并在不同领域探索对证据分类分级。并在不同领域探索对证据分类分级。对不同领域的证据应有不同的质量分级和推荐意见。对不同领域的证据应有不同的
35、质量分级和推荐意见。证据分级依赖于各领域证据生产的全过程，关键在于方法证据分级依赖于各领域证据生产的全过程，关键在于方法学、证据质量和数量的发展。学、证据质量和数量的发展。【推荐原则推荐原则】推荐强度则依赖证据强度，关键在于综合权衡、立足于推荐强度则依赖证据强度，关键在于综合权衡、立足于用，尤其当决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时。用，尤其当决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时。83【思考题思考题】1证据分据分类、分、分级与推荐的意与推荐的意义是什么是什么?2证据分据分类依据有哪些依据有哪些?3证据分据分级和推荐是如何和推荐是如何发展的展的?4根据根据GRADE系系统，研究，研究证据可分据可分为哪些等哪些等级和推荐和推荐强度？度？84谢 谢！
