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1、肾肾肾肾 脏脏脏脏 功功功功 能能能能 检检检检 查查查查 温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 检验科检验科 石亮石亮概述概述v肾脏的功能：生成尿液，维持水、电解质、酸碱肾脏的功能：生成尿液，维持水、电解质、酸碱平衡；内分泌功能，产生肾素、平衡；内分泌功能，产生肾素、EPO、VitD等等v肾脏有强大的生理功能和代偿能力肾脏有强大的生理功能和代偿能力v早期肾病变多无症状和体征早期肾病变多无症状和体征v肾病诊断很大程度上依赖实验室检查肾病诊断很大程度上依赖实验室检查v检查项目的选择检查项目的选择肾脏病常用实验室检查包括肾脏病常用实验室检查包括：1.尿液常规检查。尿液常规检查。2.肾功
2、能检查肾功能检查：肾小球的滤过及肾小：肾小球的滤过及肾小管重吸收、浓缩稀释功能。管重吸收、浓缩稀释功能。肾脏功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定肾脏功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效的重要依据，但尚疗效的重要依据，但尚无早期诊断价值无早期诊断价值。3.肾活检病理检查。肾活检病理检查。肾肾功功能能检检查查1、肾小球功能检查(1)血肌酐(2)内生肌酐清除率(3)血尿素氮2、肾小管功能检查(1)近端肾小管功能检测(2)远端肾小管功能检测3、血尿酸检测第一节第一节 肾小球功能检查肾小球功能检查一一. 基本概念：基本概念：1.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功
3、能的评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤内经肾小球滤出的血浆液体量出的血浆液体量,正常正常120160ml/min。2. 清除率：清除率：C=UV/P C清除率（清除率（ml/min） V每分钟尿量（每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓度（血中测定物质的浓度（mmol/L）不同物质在肾脏分泌排泄过程不同不同物质在肾脏分泌排泄过程不同不同物质在肾脏分泌排泄过程不同不同物质在肾脏分泌排泄过程不同清除率与肾小球滤过率的关系有：清除率与肾小球滤过率的关系有：清除率与肾小球滤过率的关系有
4、：清除率与肾小球滤过率的关系有：v全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌菊粉菊粉清除率完全反映肾小球滤过率。清除率完全反映肾小球滤过率。v全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌肌酐肌酐基本代表基本代表GFR。v全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收葡萄糖葡萄糖作为肾小管最大吸收率测定。作为肾小管最大吸收率测定。肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，则可作为肾血流量测定。管分泌后排出，则可
5、作为肾血流量测定。（一）血肌酐测定（一）血肌酐测定（CrCr） 外源性肌酐外源性肌酐( (饮食饮食) ) 内源性肌酐：内源性肌酐：20g20g肌肉肌肉1mg Cr/1mg Cr/每天每天 ScrScr：血清：血清 5050110mol/L 110mol/L 男性男性 女性女性ScrScr浓度取决于肾小球滤过能力浓度取决于肾小球滤过能力测定血测定血Cr浓度可作为浓度可作为GFR受损的指标受损的指标（GFR下降至正常下降至正常1/3时，时，Scr会明显上升）会明显上升） 临床意义临床意义 肾小球滤过功能损害：非早期肾小球滤过功能损害：非早期肾功能损伤指标肾功能损伤指标，常，常在肾小球滤过功能严重受
6、损时才明显升高。在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度与病变严重性一致肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度与病变严重性一致肾衰竭代肾衰竭代偿期：偿期： Scr Scr 178 178 molmol/L/L肾衰竭失肾衰竭失代偿期代偿期 Scr Scr 178 178 molmol/L /L 肾衰竭期：肾衰竭期： Scr Scr 445 445 molmol/L/L2.2.内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）： 内生肌酐清除率是检测肾小球滤过内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。功能最常用的试验。原理原理 内源性：体内肌酸脱水内源性：体内肌酸脱水 外源
7、性：食物外源性：食物 大部分经肾小球滤过大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐来源肌酐排泄肌酐排泄方法方法v 低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动v 留留24h定时尿，同时取血送检定时尿，同时取血送检v 测定血中及尿中肌酐浓度测定血中及尿中肌酐浓度v 计算每分钟肌酐清除率计算每分钟肌酐清除率 1.73m2为标准体表面积，实际体表面积为标准体表面积，实际体表面积(m2)身高身高(cm) x 0.0061+体重体重(kg)x 0.0128-0.1529或者查或者查“杜氏杜氏”体表面积计算表体表面积计算表参考参考值值成人成
8、人80120ml/min临床意义临床意义判断肾小球损害的敏感指标，判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较是较早反映早反映GFR的的敏感敏感指标。指标。评估肾功能损害程度，临床上根据评估肾功能损害程度，临床上根据Ccr可对肾功能进行分期。可对肾功能进行分期。轻度轻度70-51中度中度50-31重度重度30I期：期：80-51II期：期：50-20III期：期：19-10IV期：期：10指导治疗。指导治疗。 评价评价 内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有一小部分肌酐由肾
9、小管分泌。此时测出的肌酐清一小部分肌酐由肾小管分泌。此时测出的肌酐清一小部分肌酐由肾小管分泌。此时测出的肌酐清一小部分肌酐由肾小管分泌。此时测出的肌酐清除率高于实际。除率高于实际。除率高于实际。除率高于实际。血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂显显显显色法（色法（色法（色法（JaffeJaffeJaffeJaffe反应），有其它干扰因素（假肌酐）反应），有其它干扰因素（假肌酐）反应），有其它干扰因素（假肌酐）反应），有其它干扰因素（假肌酐）存在，常使血浆测定值偏高
10、。存在，常使血浆测定值偏高。存在，常使血浆测定值偏高。存在，常使血浆测定值偏高。但作为临床上应用，但作为临床上应用，但作为临床上应用，但作为临床上应用，肌酐清除率仍不失为较简便肌酐清除率仍不失为较简便肌酐清除率仍不失为较简便肌酐清除率仍不失为较简便而准确的肾小球功能的指标。而准确的肾小球功能的指标。而准确的肾小球功能的指标。而准确的肾小球功能的指标。3.3.血肌酐和尿素氮浓度测定血肌酐和尿素氮浓度测定 原理原理 血肌酐（血肌酐（Scr）和血尿素氮和血尿素氮（BUN）的浓度的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。在摄取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况
11、下，其血入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此浓度取决于肾排泄能力，因此，Scr和和BUN浓度浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是度，是常用常用的肾功能指标。的肾功能指标。测定方法测定方法Scr：目前肌酐测定中最重要的方法目前肌酐测定中最重要的方法有有Jaffe反反应法及酶偶联法应法及酶偶联法BUN：二乙酰一肟显色法，脲酶波氏比色法等二乙酰一肟显色法，脲酶波氏比色法等参考值参考值Scr：血清血清男性男性53106mol/L，女性女性4497mol/LBUN：成人成人3.27.1mmol/L临床意义临床意义v
12、非早期非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。受损时才明显升高。v在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，BUN升高程度与病升高程度与病变严重性一致变严重性一致肾衰竭代偿期：肾衰竭代偿期：Scr178mol/L，BUN9mmol/L肾衰竭期：肾衰竭期：Scr445mol/L，BUN20mmol/L。评价评价 作为肾小球滤过率的指标来说，作为肾小球滤过率的指标来说，Scr比比BUN准确、准确、稳定稳定，Scr基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。 BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响
13、如在急性传还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时BUN常可升高而常可升高而Scr一般不升高。一般不升高。BUN,Cr 肾功能严重受损肾功能严重受损BUN,Cr正常正常 肾外因素引起肾外因素引起病理性血液病理性血液 BUN增加增加 肾前性：肾前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液
14、尿素浓度增加。浓度增加。肾性：肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中尿素含量增高。尿素含量增高。肾后性疾病：肾后性疾病：所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。尿素含量增高。 血尿素浓度降低除婴儿、孕妇以及低蛋白高糖饮食者外血尿素浓度降低除婴儿、孕妇以及低蛋白高糖饮食者外，常见于肝功能衰竭患者。，常见于肝功能衰竭患者。3.3.血清尿酸血清尿酸 尿酸是体内嘌呤代谢的产物尿酸是体内嘌呤代谢的产物 内
15、源性：组织核酸分解内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解外源性：食物核酸分解(20%)肾病早期肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。升高程度与肾功能损害程度不平行。参考值：男：参考值：男：268-488mmol/L女：女：178-387mmol/L原发性增高：痛风原发性增高：痛风(嘌呤代谢异常）嘌呤代谢异常）继发性增高：肾病、肾衰，继发性增高：肾病、肾衰，其他：药物、白血病、妊娠子痫其他：药物、白血病、妊娠子痫肾功能检验的常规组合：肾功能检验的常规组合：Scr+BUN+UA三碘非离子水溶性造影剂 代
16、替同位素进行肾小球滤过率检测，这一方法较同位素检测方法简便、经济、性价比高，有利于在临床推广，在一 些国家和地区已作为肾小球滤过率新的金标准。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 一种存在于血清中的非糖基化蛋白，有稳定的生成速度和循环水平，而且受外界因素的干 扰小，也是一种理想的内源性反映肾小球滤过功能的标记物。 4 进展进展第二节第二节 肾小管功能实验肾小管功能实验 一一.远端肾单位功能试验：远端肾单位功能试验：1 1）肾浓缩稀释试验肾浓缩稀释试验：肾浓缩和稀释尿液功肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行能主要在远端小管和集合管进行评价远端小管功能的指标评价远端小管功能的指标在日常或特定的饮食条件
17、下，观察病人的在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量尿量和和尿比重尿比重的变化。的变化。当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。影响尿的浓缩稀释功能。方法方法 Mosenthal Test正常进餐，控制饮水（正常进餐，控制饮水（500600ml)AM 8:00 尿弃取尿弃取 10 : 00 尿量尿量 ：10002000 ml/天天 12 : 00 夜尿夜尿 1.018 6 : 00 比重差：比重差： 0.009 8 : 00次晨次晨 8 : 00临床意义临床意义：肾小球肾炎肾小球肾炎 : 滤过滤过 重吸收正常重吸收正常 少尿，尿比重少尿，
18、尿比重慢性肾炎：慢性肾炎： 浓缩差浓缩差 多尿，比重多尿，比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差慢肾晚期：只有滤过，重吸收差 固定尿比重固定尿比重1.010左右左右2）尿渗透压测定）尿渗透压测定指尿液中溶质的摩尔数指尿液中溶质的摩尔数（它不同与尿比重）（它不同与尿比重）反映尿中各种溶质反映尿中各种溶质微粒的总数目微粒的总数目而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关因而测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾因而测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力浓缩和稀释能力方法方法冰点法冰点法1Osm能使能使1KgH20冰点下降冰点下降1.86摄氏度摄氏度例：某
19、血浆渗透压比纯水下降例：某血浆渗透压比纯水下降0.5530.553/1.86=0.297即即297mOsm参考值参考值血浆：血浆：275305mOsm尿液：尿液：6001000mOsm意义意义肾浓缩功能肾浓缩功能等（低）渗尿等（低）渗尿二二.近端小管功能检查近端小管功能检查v酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗略指标略指标（现少用）。（现少用）。v现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实验室指标。验室指标。1、2-微球蛋白（微球蛋白（2
20、m）测定测定2-微球蛋白分子量小为微球蛋白分子量小为11800，血血2m从肾小球自由滤过，从肾小球自由滤过，约约99.9被近端小管重吸收，被近端小管重吸收，仅仅0.1由终尿排出体外。由终尿排出体外。意义意义血血2-微球蛋白增高微球蛋白增高肾小球滤过功能肾小球滤过功能尿尿2-微球蛋白增高微球蛋白增高肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能检测方法检测方法放射免疫法，特定蛋白分析法放射免疫法，特定蛋白分析法2、1-微球蛋白（微球蛋白（1m）糖蛋白糖蛋白 M=27000肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢意义意义 血血1m 增高增高肾小球滤过功能肾小球滤过功能 尿尿1m 增高
21、增高肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能 检测方法检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法放射免疫法，特定蛋白分析法3、视黄醇结合蛋白（、视黄醇结合蛋白（RBP）视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于血液中是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的。在正常人当血液中的RBP一旦经一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中因此，正常人尿中RBP排量极少（约排量极少（约100g/24h）。尿）。尿RBP排量升高能敏感的排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。反映肾近曲小管的损害
22、程度。4、N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（NAG）NAG是一种溶酶体酶，一般认为尿中是一种溶酶体酶，一般认为尿中NAG活性活性增高可作为肾（小管）损伤的标志。测定尿增高可作为肾（小管）损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾常明显升高，甚至早于肾功能的改变。功能的改变。第三节第三节肾小球肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析及肾小管损伤标志物的组合分析及实验项目的合理选择实验项目的合理选择肾小球滤过功能肾小球滤过功能q一般以肌酐清除率作为常规评价指标，一般以肌酐清除率作为常规
23、评价指标，q选择性尿白蛋白是肌酐清除率协同指标选择性尿白蛋白是肌酐清除率协同指标q这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早期损伤的评价已比较完善期损伤的评价已比较完善。远端肾小管远端肾小管功能（浓缩、稀释功能）功能（浓缩、稀释功能） 尿液浓缩、稀释试验尿液浓缩、稀释试验 尿渗透压试验尿渗透压试验近端肾小管功能（重吸收功能）近端肾小管功能（重吸收功能） 2-微球蛋白微球蛋白 1-微球蛋白微球蛋白 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 NAG 肾功能实质性损伤，晚期肾脏病：肾功能实质性损伤，晚期肾脏病：q血尿素氮、血肌酐和血尿酸血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床常的测
24、定，仍为临床常用的反应肾小球功能的标志。用的反应肾小球功能的标志。q由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故肾脏疾病早由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故肾脏疾病早期血清肌酐通常是不高的，直至期血清肌酐通常是不高的，直至肾功能实质性损肾功能实质性损伤时，血清肌酐值才增高伤时，血清肌酐值才增高，所以血肌酐测定对晚，所以血肌酐测定对晚期肾脏病临床意义较大。期肾脏病临床意义较大。q同时测定尿素氮和肌酐同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。对临床诊断有帮助。肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。肾功能
25、检查对病变严重程度及预后的判断有一定能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。须全面综合分析。不能把表示肾脏功能的某个单项误称为不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“肾功肾功能能”。第七章第七章 第一节第一节 糖代谢检测糖代谢检测v 空腹血糖是指禁食空腹血糖是指禁食812h后血液中的葡萄糖浓度。后血液中的葡萄糖浓度。v 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：v 胰岛素胰岛素In：胰岛胰岛B细胞分泌，调节血糖水平并受血糖浓度细胞分泌，调节血糖水平并受血糖浓度 的调控。的调控。v C肽
26、：在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原转变为胰岛素的肽：在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原转变为胰岛素的过程中释放出一个由过程中释放出一个由31个氨基酸组成的片断，测定血清个氨基酸组成的片断，测定血清C肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储细胞的储备功能。备功能。v 糖化血红蛋白：可反映病人二月前的血糖水平糖化血红蛋白：可反映病人二月前的血糖水平葡萄糖耐量与胰岛素释放试验葡萄糖耐量与胰岛素释放试验（时间与血糖浓度曲线）目前国际上普遍采用的糖尿病目前国际上普遍采用的糖尿病诊断标准诊断标准（1997年年ADA/1999WHO认可）：认可）：1.随意静脉血浆
27、葡萄糖随意静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖=7.0mmol/L(126mg/dl)3.OGTT时，两小时静脉血浆葡萄糖时，两小时静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病的诊断与分型：糖尿病的诊断与分型：而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。 分型：分型：1型糖尿病：胰岛型糖尿病：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性两类；乏，包括免疫介导和特发性两类；2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；其它特异性糖尿病：多种特殊原因造成的低其它特异性糖尿病：多种特殊原因造成的低血糖；血糖；妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病。临床资料、葡萄糖耐量曲线、胰岛素释放临床资料、葡萄糖耐量曲线、胰岛素释放曲线、曲线、GAD抗体等抗体等ThanksThanks！
