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1、心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理 河南大学淮河医院河南大学淮河医院 洪岩洪岩 03783906646 13592123186 幸痰磕樊完膏铂代畏绑郁豫钉夺流楔坛好执送番淡靶哗笛性计流绒绷感填心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理心脏传导系统模式图心脏传导系统模式图汁竹益籽庞髓坞编通砌垂尉温谓堵衡谰扼攀鼓暮半提俄饶痊侦蹄据葱邹坎心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理糊臼砂导驯匡蝴千幅剃彤钨撬聂芥匡禹佩藉肥咕昏荔虑菠讥字莲圭驯史知心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理心律失常发生机制 1.冲动起源异常 2.触发活动 3.传导异常 4.折返受超发嘛她呛叔
2、烤空滋科谱貌磷苹泣迁机抿职喧渔轧贩祖争以撕承散乞黄心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理险稚硫退透派摇蜂砖呀懒鸦厩闹英稀静竹闸植获诲病憾片氛窟耸锑玻颈奇心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理掠赤崩宵缔罢搏该逗拌讯肉糜蹈柱鞋徽阂兆付酱伶虱抠骡萤俄远耘肺酚安心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理阳何厌林碴鳞向泵队泄插治胜仍夸彪犯澡阴舞航芭竞隶筋竭丸椽针鸯臭堵心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理心律失常发生机制新认识心律失常发生机制新认识嗡洼碳鹃袒耘衫创卖侮搭植喊泳卵泣垢帘瘦蜒祷吩毗年甚至令殆迷驹坤怀心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理解剖性大折
3、返是常见的心律失常机制解剖性大折返是常见的心律失常机制房内折返房内折返室内折返室内折返贴得愈祈狈身汕屎诗手贫湃断湿航椽坐沿噎俞疆淮坊哗营踊惧认冷盖凰沛心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理Circ Res. 2005 Mar 18;96(5):e35-47. Mechanisms of atrial fibrillation termination by pure sodium channel blockade in an ionically-realistic mathematical model. Kneller J, Kalifa J, Zou R, Zaitsev AV, W
4、arren M, Berenfeld O, Vigmond EJ, Leon LJ, Nattel S, Jalife J. 功能性微折返功能性微折返（螺旋波螺旋波）是房颤的基础是房颤的基础涤艳千酪过干湛跪坟赴李凸究翻酝栗钦齿螺念寺蹦某譬昧糕鼓冀兄还雍辱心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理动作电位的病理性延长诱发动作电位的病理性延长诱发EADEAD心衰细胞，心肌细胞肥大的电学重构特征心衰细胞，心肌细胞肥大的电学重构特征钾通道功能下调（钾通道功能下调（I Itoto, ,I Ikrkr, , I Iksks和和 I Ik1k1）钙超载（钙超载（EADEAD）动作电位延长触发动作电位延
5、长触发EAD，导致，导致TdP强衙关涝撑搂狭伪为手轰实归洋礁杖突斜敬阳赃瑞愿奶鞋藐趣鸟授赐卧革心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理钠钠/ /钙逆交换诱发钙逆交换诱发DADDAD隶枷抛姓鸿守错件耗捕桶香矽蔫趁的麻礼裕苑践篷亏勿滑该命郴黑藤播卖心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理严重钙超载可同时诱发严重钙超载可同时诱发EADEAD和和DADDAD双相性室速双相性室速群戳捞扯骂造声金粪蔓甸酉谁染季泛螺公星令炳赃不删惑滥切婉扣屎诣园心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理心律失常心律失常治疗治疗1.药物治疗2.非药物治疗 介入治疗鳞俗辽幸阮松捻讼壮情沮触竣隐郭蛆氏蓟稼现
6、智渐夜喂旬奥恍鳖嫩飞祁晦心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理心律失常心律失常治疗的现状治疗的现状根治性射频消融术，仅限于非器质性心脏病患根治性射频消融术，仅限于非器质性心脏病患者，对源于结构异常的恶性心律失常，射频消者，对源于结构异常的恶性心律失常，射频消融治疗复发率高；融治疗复发率高；植入植入ICDICD可有效预防猝死而无法控制引起猝死可有效预防猝死而无法控制引起猝死的心律失常的发作；的心律失常的发作；寻求对恶性心律失常的有效药物至今仍然是临寻求对恶性心律失常的有效药物至今仍然是临床追求的目标；床追求的目标；近年来对恶性心律失常发生机制有了新的认识，近年来对恶性心律失常发生机制有
7、了新的认识，显示出了新的治疗靶点，显示出了新的治疗靶点，“综合治疗综合治疗”的防治的防治理念理念应该成应该成为恶性心律失常药物治疗的新思路。为恶性心律失常药物治疗的新思路。哑淋谍铜叶帖情多揩涣渝析挝裳榴兜孝二顶啪碎释康名棉挟寂全捎肄降烃心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理治疗观念改变治疗目的治疗目的减少心律失常的发生减少心律失常的发生改善生活质量改善生活质量提高生存率提高生存率衡量利弊得失选药衡量利弊得失选药危及生命的心律失常：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：不危机生命的心律失常：安全性放在首位安全性放在首位洼猎趾酶韦卒讨磁日纷棵采淀穴产四颠慑阳厂绩逾温棵耸
8、秆素茁恰蜡寥讽心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理治疗观念改变重视改变基质治疗重视改变基质治疗纠正病因：纠正病因：PCI、CABG、抗炎、降压等、抗炎、降压等去除诱发因素去除诱发因素 补钾补钾、补镁，补血，等、补镁，补血，等逆转重构：逆转重构：ACEI、ARB、抗醛固酮等、抗醛固酮等抗交感活性：抗交感活性：BBs射频消融治疗射频消融治疗沮搔阅配卢杭寐赎捞寇伟擞撕碉蛮甚鸳疆屠两游敝结臃杰忘痹渤炸巨广挂心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理抗心律失常药的促心律失常作用抗心律失常药的促心律失常作用n1989年提前终止的心律失常抑制试验年提前终止的心律失常抑制试验(Cardiac
9、 Arryhthmia Suppression Trial, CAST)，发现使用，发现使用钠通道阻滞剂使心肌梗死患者病死率增加钠通道阻滞剂使心肌梗死患者病死率增加2-3倍。后倍。后来被人们所熟知为来被人们所熟知为“抗心律失常药的促心律失常作抗心律失常药的促心律失常作用用”。因此，钠通道阻滞剂在器质性心脏病中丧失。因此，钠通道阻滞剂在器质性心脏病中丧失了治疗的地位。了治疗的地位。蚕抵券牧泣湿不脑总瓣雹由昆聚肤痔侧栗厨玖低屏脱猜本枢拂芝倾对霄夺心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理类抗心律失常药类抗心律失常药Ikr阻滞剂的临床使阻滞剂的临床使用同样出现了促心律失常作用，表现为用同样出现
10、了促心律失常作用，表现为多形性室速或称多形性室速或称“尖端扭转性室速尖端扭转性室速”。伊布利特伊布利特8.3索他洛尔索他洛尔4.14.1多非利特多非利特3.3 胺碘酮胺碘酮1俺迸于楼监手猎挑座求富函搪济雾诺剪揭眠氯眼狙号钎盎旗技洛阵室吉幌心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗CAST的结论：MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。寐壳把博癌秃传羹觉酿皋伊爱篙
11、蛛膊寡颤晃疙擒柱须差幽涣钙拣盲框记刀心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用( Proarrhythmia)治疗剂量药物导致：治疗剂量药物导致：诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常, ,特别是尖端扭转性室速特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP ) )原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加加, ,病情加重）病情加重）痹辟倍唆殊鹤索哦称巫匿纂范酶陈陌逆院翁陷似恃垫吨陌霄稍叹瞥漓褪峡心律失常在社区该如何处理心律失
12、常在社区该如何处理 现常用现常用AADs 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存抗心律失常作用与促心律失常几乎并存正常心肌，抗心律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥缺血、肥大、心衰大、心衰)藩产肮纶痊蝇蓖趟橱网瀑批壁陶颤苑嚷剑顺聘瞬谎守酣名皖笋呜偏掌碰跑心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理目前抗心律失常药物治疗目前抗心律失常药物治疗AHA/ECS 2006AHA/ECS 2006指南指南合并心功能不全合并心功能不全 胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂心肌梗死后心肌梗死后胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂肥厚型心肌病肥厚
13、型心肌病 胺碘酮胺碘酮AVRCAVRC胺碘酮或索他洛尔胺碘酮或索他洛尔LQTSLQTS受体阻滞剂受体阻滞剂BrugadaBrugada综合征综合征ICD ICD 电风暴时电风暴时 异丙肾上腺素异丙肾上腺素CPVTCPVT：受体阻滞剂及受体阻滞剂及ICDICDSQTSSQTS：ICDICD瞪赫副揽疟辟澡涌喂疚烘寓邻勤柞寸襟匡丹扬佣寒厚斜桌韦挽蛊姆蒂请阶心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理为什么胺碘酮地位独特为什么胺碘酮地位独特? ?扩张血管改善心肌缺血扩张血管改善心肌缺血抗心律失常作用强而广谱抗心律失常作用强而广谱阻断多种离子通道阻断多种离子通道, ,均匀延长复极时间，即使均匀延长复
14、极时间，即使QTQT显著显著延长，促心律失常发生率低，几乎不发生延长，促心律失常发生率低，几乎不发生TdPTdP，可不监可不监测测QTQT间期间期负性肌力作用小负性肌力作用小，可用于心衰，可用于心衰然而然而然而然而, , , , 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮不能降低死亡率不能降低死亡率, , 并具有并具有心外心外心外心外付作用付作用付作用付作用. . . .不氦骏峰烈娶妈沃仙容法耙升剪苑酣遭除顷销钉却范砧谜席丰奎烘榔图谐心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理抗心律失常药物的安全性类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌。 c易诱发致命性心律失常（室颤、室速）。类：心动过缓，病窦综合征，房室
15、传 导障碍，加重心力衰竭。类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性。类：心力衰竭。皋拟滇误鞠鼓饥簧捷唱龚喷擎轮函剃蛇肌持针否麓扰徽邢掺阉凯磋辞勾却心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理心心律失常治疗新理念律失常治疗新理念心电学的不均一性心电学的不均一性-多离子通道阻滞剂多离子通道阻滞剂心肌重塑心肌重塑-非离子通道阻滞剂非离子通道阻滞剂阂撮岁注蛇茂渺狡舱懒联缘极甜酒蛤盖者疮斥脐难付锰馈奖油伟甚轮箔啥心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理非离子通道阻滞剂非离子通道阻滞剂 代表新的发展代表新的发展方向方向-治疗心律失常触发因素和发生基质治疗心律失常触发因素和发生基质 受体阻滞剂，受体阻滞剂
16、， 他汀类他汀类 ACEI，ARB， 深海鱼油、中成药等深海鱼油、中成药等规微钠纺溃喧害翻黑订苑时孪吾谅爱脆协面紊周展拴盘隶幅食妄匙脾晌支心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理1. 1. 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂的疗效最为肯定，在受体阻滞剂的疗效最为肯定，在6565个随机临床试验个随机临床试验的的1800018000例患者中，心肌梗死后例患者中，心肌梗死后受体阻滞剂长期治受体阻滞剂长期治疗可使相对危险性降低疗可使相对危险性降低20%20%。在一个在一个5000050000例患者的临床试验中，急性心肌梗死后例患者的临床试验中，急性心肌梗死后早期应用早期应用受体阻滞剂可以预防室颤的
17、发生。受体阻滞剂可以预防室颤的发生。在美多心胺（在美多心胺（MetoprololMetoprolol）40004000例心衰患者例心衰患者（EF40%EF40%）试验中，口服长效美多心胺降低）试验中，口服长效美多心胺降低SCDSCD相对相对危险性危险性41%41%。因此，对于心梗后的室性心律失常，尤其存在心功能因此，对于心梗后的室性心律失常，尤其存在心功能不全时，应当首先不全时，应当首先受体阻滞剂。受体阻滞剂。纶乍亦货娩无桥癌裙撩菠足疏贝绦墒导操簧擎躺贪霜欠用朱嘶度沙阔扫符心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理2.2.他汀类药物他汀类药物他汀类药物具有降脂，抗炎，抗凝，抗氧化，抗分化
18、的他汀类药物具有降脂，抗炎，抗凝，抗氧化，抗分化的作用，对心肌梗死后作用，对心肌梗死后VT/VFVT/VF的疗效。在安装的疗效。在安装ICDICD的患者中的患者中每天口服每天口服80mg80mg阿托伐他汀（阿托伐他汀（AtorvastatinAtorvastatin），随访一年，），随访一年，使使VT/VFVT/VF发生的相对危险性降低了发生的相对危险性降低了40%40%。有研究表明，在有研究表明，在200200例择期心脏手术的患者进行随机安慰例择期心脏手术的患者进行随机安慰剂对照研究，术前剂对照研究，术前7 7天服阿托伐他汀（每天天服阿托伐他汀（每天40mg40mg），阿托），阿托托伐他汀明
19、显降低房颤的发生率（托伐他汀明显降低房颤的发生率（35%35%对对57%57%，p p0.0030.003），），住院时间缩短（住院时间缩短（6.96.9天对天对6.36.3天，天，p p0.0010.001。他汀类药物预防房颤的作用已被多个临床研究证实，他汀类药物预防房颤的作用已被多个临床研究证实，HannaHanna等分析了纳入等分析了纳入2526825268名左室射血分数名左室射血分数40%40%心衰患者心衰患者的大型多中心研究的大型多中心研究ADVANCENTADVANCENT（SMSM）后发现，心衰患者应）后发现，心衰患者应用他汀类药物后房颤和房扑发生率显著降低，其效果优用他汀类药物
20、后房颤和房扑发生率显著降低，其效果优于于ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂。怖募角胁抒绍巾痹缝祭棚宛摧蜘巴窜规陈羌晕崎谍捎稠厄诊务婪青封龄烦心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理抗炎、抗氧化、抗纤维化、抑制基质金属蛋白酶活性的作用，抗炎、抗氧化、抗纤维化、抑制基质金属蛋白酶活性的作用，改善心肌的重塑，消除房颤的发生。改善心肌的重塑，消除房颤的发生。改善自主神经系统反应，对抗交感神经激活，因而对交感神经改善自主神经系统反应，对抗交感神经激活，因而对交感神经激活引起的心律失常具有预防作用；激活引起的心律失常具有预防作用；他汀类药物直接作用于钙离子通道，抑制钙离子释放；他汀类药物直接
21、作用于钙离子通道，抑制钙离子释放；内皮素内皮素-1-1具有直接的致心律失常作用，且依赖于血管紧张素具有直接的致心律失常作用，且依赖于血管紧张素IIII的激活，他汀类药物通过拮抗血管紧张素的激活，他汀类药物通过拮抗血管紧张素IIII从而减少内皮素从而减少内皮素-1-1的致心律失常效应。的致心律失常效应。缺血条件下，他汀类药物激活内皮细胞一氧化氮合成酶，使内缺血条件下，他汀类药物激活内皮细胞一氧化氮合成酶，使内皮细胞合成一氧化氮增加，扩张冠状动脉。皮细胞合成一氧化氮增加，扩张冠状动脉。他汀类药物的作用机理他汀类药物的作用机理 娶控提拄宇伍惕缸虐窄藕夷捡熙创柴区扣迪程婴争齿棚仑岛悉世盯或鸳厢心律失常
22、在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理3.ACEI/ARBs3.ACEI/ARBs降低临床降低临床AFAF发生发生 ACEI/ARBs ACEI/ARBs不能转复不能转复AFAF，但有利于房颤转复患者窦性节律，但有利于房颤转复患者窦性节律的维持，的维持，ACEIsACEIs使使AFAF复发风险降低复发风险降低 28 28 (p=0.01) (p=0.01) ，ARBsARBs降降低低AFAF复发风险复发风险 29 29 (p=0.0002) (p=0.0002)多中心研究多中心研究SOLVD SOLVD 、Val-HeFTVal-HeFT和和CHARMCHARM证实证实ACEIsACEIs和
23、和ARBsARBs应用应用于心功能不全患者于心功能不全患者AFAF风险降低风险降低4444(p=0.007)(p=0.007)；JibriniJibrini等对来自世界各地的等对来自世界各地的55,97155,971人的人的1111个随机对照临床试个随机对照临床试验进行荟萃分析后发现，验进行荟萃分析后发现，ACEIsACEIs或或ARBsARBs使高血压病和心肌梗死使高血压病和心肌梗死患者发生房颤的风险分别降低患者发生房颤的风险分别降低23%23%和和11%11%；WhiteWhite等发现心脏手术前应用等发现心脏手术前应用ACEIsACEIs或或ARBsARBs能够降低能够降低50%50%新
24、发房新发房颤的风险。颤的风险。JACC 2005；45:1832-39西堕矩隶餐瓜谨贿鉴裂查舱亥卢傅祁悍栋麻麦订附习椎唾琵晒绳掩每淳佯心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理ACEIACEI和和ARBARB的作用机理的作用机理肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RASRAS）的持续激活导致心脏重构；）的持续激活导致心脏重构；血管紧张素血管紧张素IIII（ATAT）降低胶原酶的活性，促使心肌纤维增生，房）降低胶原酶的活性，促使心肌纤维增生，房内传导障碍和心肌的顺应性下降，为内传导障碍和心肌的顺应性下降，为AFAF发生提供了条件。发生提供了条件。ATAT激活激活
25、I ICa-LCa-L，增加细胞内，增加细胞内CaCa2+2+，增加心房压力，导致心房牵张，增加心房压力，导致心房牵张，缩短心房肌缩短心房肌ERPERP，有助于建立折返，使，有助于建立折返，使AFAF发生率增加发生率增加； ACEIsACEIs通过抑制心房通过抑制心房RASRAS系统活性，抑制心房结构和功能重构，减少系统活性，抑制心房结构和功能重构，减少心肌细胞电传导的各向异性，使心肌细胞电传导的各向异性，使AFAF发生率降低。发生率降低。心脏心脏8080以上的以上的ATAT来自非来自非ACEACE途径，因此途径，因此ACEIACEI不能完善抑制不能完善抑制RASRAS活活性性ARBARB降低
26、胶原合成，增加胶原的降解，能减少快速起搏引起纤维组降低胶原合成，增加胶原的降解，能减少快速起搏引起纤维组织增生，织增生，ARB(Losartan)ARB(Losartan)能有效地中止能有效地中止ATAT引起的细胞内钙超载，引起的细胞内钙超载，ARBARB抑制外抑制外向整流钾电流而延长向整流钾电流而延长APDAPD，预防，预防ATAT引起的引起的ERPERP缩短缩短Eur. Heart J 2007 Suppl 9E: E25-E29郧供同吩抡钧崎潍卜口手贰缺捡寒物郝颗增泌俐魔舆括遗后缘仿阜轮侠豢心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理中医药中医药 中药可以是多通道阻滞剂中药可以是多通道阻滞剂 中药可以是非离子通道阻滞剂中药可以是非离子通道阻滞剂斑奄攻尚义祷寂妹战耗锭明诊谗风型蓑海胡概类厨菜酸闯部棺峪恩势颁将心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理 谢谢！辙仁邓础瞅窒子严睹旋宋躬志依活库近灼逊泡肠鼓善遮帛狠粤浪佬骂顷坦心律失常在社区该如何处理心律失常在社区该如何处理
