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1、高血压的全科医学诊断和处理高血压的全科医学诊断和处理12提要提要高血压的全科医学诊断高血压的全科医学诊断高血压的全科医学处理高血压的全科医学处理3血压升高是心血管疾病独立危险因素血压升高是心血管疾病独立危险因素uu血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素收缩压每升高收缩压每升高收缩压每升高收缩压每升高10mmHg10mmHg，脑卒中发生增加，脑卒中发生增加，脑卒中发生增加，脑卒中发生增加49%49%舒张压每升高舒张压每升高舒张压每升高舒张压每升高5mmHg5m
2、mHg，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加46%46%uu血压升高是冠心病发病的独立危险因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素4降压本身的益处降压本身的益处 平均降低平均降低 卒中发生率卒中发生率卒中发生率卒中发生率 3535353540% 40% 40% 40% 心肌梗死发生率心肌梗死发生率心肌梗死发生率心肌梗死发生率 20-25%20-25%20-25%20-25% 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 50%50%50%50% 收缩压降低收缩压降低收缩压降低收缩压降低1012mmHg1012mmH
3、g或舒张压降低或舒张压降低或舒张压降低或舒张压降低5-5-6mmHg6mmHg5我国高血压防控趋势不容乐观我国高血压防控趋势不容乐观20122012年全国高血压患病人数为年全国高血压患病人数为2.72.7亿，每亿，每1010个成人中个成人中至少有至少有2 2人患高血压。人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，据成人正常高值血压检出率呈上升趋势，据20022002年调年调查，估算全国有查，估算全国有3 3亿人为正常高值血压。亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，高血压三
4、率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，2004200520042005年我国年我国1515组人群高血压患者知晓率、治疗组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为率和控制率分别为48.4%48.4%、38.5%38.5%和和9.5%9.5%。6高血压是造成我国心血管病负担的首要原因高血压是造成我国心血管病负担的首要原因研究使用研究使用2010 2010 年全球疾病负担（年全球疾病负担（GBD 2010GBD 2010）中国部分的数据，采用人群归因危险度估计高血压）中国部分的数据，采用人群归因危险度估计高血压造成的死亡和疾病负担造成的死亡和疾病负担高血压造成的伤残调整寿命年（高血压造成的伤残调整寿
5、命年（DALYDALY）占心血管病总）占心血管病总DALYDALY的的63.5%63.5%，高血压造成的早逝损失寿命，高血压造成的早逝损失寿命年（年（YLDYLD）和伤残损失寿命年（）和伤残损失寿命年（YLLYLL）占心血管病）占心血管病YLDYLD和和YLLYLL的的50.1%50.1%和和64.5%64.5%7我国我国60%60%以上的心血管死亡归因于高血压以上的心血管死亡归因于高血压高血压死亡人群归因危险度分析显示，所有心血管病死亡中，高血压死亡人群归因危险度分析显示，所有心血管病死亡中，64%64%是由高血压造成的，是由高血压造成的，其中其中87.3%87.3%的高血压心脏病死亡、的高
6、血压心脏病死亡、70.8%70.8%的脑卒中死亡、的脑卒中死亡、54.3%54.3%的缺血性心脏病死亡、的缺血性心脏病死亡、41.2%41.2%的其他心血管病死亡以及的其他心血管病死亡以及43%43%的慢性肾病死亡均归因于高血压的慢性肾病死亡均归因于高血压8心脑血管疾病的一、二、三级预防心脑血管疾病的一、二、三级预防一级预防一级预防-病因预防病因预防-社区卫生服务的重点：社区卫生服务的重点： 合理膳食合理膳食适当运动适当运动戒烟限酒戒烟限酒积极治疗危险因素相关的疾病（高血压、高脂血症、糖尿病等）积极治疗危险因素相关的疾病（高血压、高脂血症、糖尿病等）心理社会因素心理社会因素9心脑血管疾病的一、
7、二、三级预防心脑血管疾病的一、二、三级预防二级预防二级预防-早诊断、早治疗早诊断、早治疗全科医生提高全科医生诊断水平提高全科医生诊断水平加强对社区居民的卫生宣传、教育加强对社区居民的卫生宣传、教育高血压的筛查高血压的筛查针对不同人群的高血压管理针对不同人群的高血压管理高血压患者的健康档案高血压患者的健康档案警惕先兆症状警惕先兆症状10心脑血管疾病的一、二、三级预防心脑血管疾病的一、二、三级预防三级预防三级预防-临床预防临床预防全科医生全科医生综合防治综合防治-干预、管理多重危险因素干预、管理多重危险因素有关高血压的几个问题（有关高血压的几个问题（1 1）：）：920142014年中国高血压基层
8、管理指南年中国高血压基层管理指南： 高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预临床疾患，需要进行综合干预 降压的同时，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害降压的同时，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病以及各种并存的临床疾病降压降压+ +护心、脑、肾护心、脑、肾1818岁以上成人高血压水平的定义和分级岁以上成人高血压水平的定义和分级级别级别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压12080正常高值正
9、常高值1201398089高血压高血压140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090引自2014年中国高血压基层管理指南10 高血压测量以高血压测量以诊室血压诊室血压作为高血压诊断的依据。作为高血压诊断的依据。 阈值阈值：家庭血压：家庭血压135/85mmHg135/85mmHg；动脉血压白天平均值；动脉血压白天平均值135/85mmHg 135/85mmHg 或或24h24h平均值平均值130/80mmHg130/80mmHg。有
10、关高血压的几个问题（有关高血压的几个问题（2 2）：）：血压监测的注意事项：血压监测的注意事项： 1.1.被测者至少休息被测者至少休息5 5分钟分钟 2.2.测量前测量前3030分钟内禁止吸烟、饮咖啡，分钟内禁止吸烟、饮咖啡，排空排空 膀胱膀胱 3.3.血压计袖带气囊至少包裹血压计袖带气囊至少包裹80%80%的上臂的上臂 4.4.上臂保持与心脏同一水平上臂保持与心脏同一水平 5.5.给气囊充气，通过触诊桡动脉搏动决给气囊充气，通过触诊桡动脉搏动决定收缩压范围定收缩压范围 6.6.在测得的收缩压高限以上在测得的收缩压高限以上10-20mmHg10-20mmHg处处听诊肱动脉柯氏音听诊肱动脉柯氏音
11、12有关高血压的几个问题（有关高血压的几个问题（3 3）：）：高血压的定义：高血压的定义： 患者未服用抗高血压药物的情况下，非同日所测患者未服用抗高血压药物的情况下，非同日所测3 3次血压，收缩压次血压，收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。如果收缩压如果收缩压140mmHg140mmHg而舒张压而舒张压90mmHg 5555岁；女性岁；女性 6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损（糖耐量受损（2 2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L）和）和/ /或空腹血糖或空腹血糖异常（异常（6.1-6.9 mmol/L6.
12、1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L（220mg/dL220mg/dL）或）或LDL-C3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/L（130mg/dL130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010mol/Lmol/L高血压预后的危险分层高血压预后的危险分层14引自2014年中国高血压基层管理指南其他危险因素、靶器官损其他危险因素、靶器官损害和疾病史害和疾病史血压（血压（mmHgmmHg）
13、 1 1级高血压级高血压（收缩（收缩140159140159或舒张或舒张压压90999099） 2 2级高血压级高血压（收缩压（收缩压160179160179或舒张或舒张压压100109100109） 3 3级高血压级高血压（收缩压（收缩压180180或舒张压或舒张压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1212个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危33个危险因素，靶器官损个危险因素，靶器官损害，并存临床疾患害，并存临床疾患高危高危高危高危高危高危预后危险度分量表预后危险度分量表根据心血管总体危险量化估计预后危险分层表，将高血压分为低危、中危、高危三层根据心血
14、管总体危险量化估计预后危险分层表，将高血压分为低危、中危、高危三层1 1低低 3 3中中 5 5高高18心血管预后的影响因素心血管预后的影响因素-靶器官损害靶器官损害LVH:LVH: 心电图心电图 -SV1+RV53.5mV-SV1+RV53.5mV（女）；（女）；4.0mV4.0mV（男）（男） 心超心超-LVMI -LVMI 男性男性125125，女性，女性129g/m129g/m2 2颈动脉超声：颈动脉超声：IMT0.9mmIMT0.9mm或出现动脉粥样斑块或出现动脉粥样斑块估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/eGFR60ml/分分/1.73m/1.73m2
15、 2) )或血清肌或血清肌酐轻度升高：男性酐轻度升高：男性115-133umol/L115-133umol/L 女性女性107-124umol/L107-124umol/L微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）：）：30-300mg/24h30-300mg/24h或或白蛋白白蛋白/ /肌酐比值：肌酐比值：30mg/g(2.5mg/mmol)30mg/g(2.5mg/mmol)1619心血管预后的影响因素心血管预后的影响因素- 伴随的临床疾患伴随的临床疾患脑血管病：脑出血、缺血性卒中、脑血管病：脑出血、缺血性卒中、TIATIA心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、心脏疾病：心肌梗
16、死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心衰慢性心衰肾脏疾病：糖尿病肾病、肌酐中度升高肾脏疾病：糖尿病肾病、肌酐中度升高 （男性（男性Cr133umol/L,Cr133umol/L,女性女性Cr124umol/L)Cr124umol/L)、 蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿糖尿病糖尿病20全科医生全科医生问诊高血压的几个要点：问诊高血压的几个要点：何时发现高血压？何时发现高血压？高血压的伴随症状？高血压的伴随症状？最高血压水平？最高血压水平？是否做过相关检查？是否做过相关检查？是否经
17、过治疗？效果如何？是否经过治疗？效果如何？是否有活动后气急、夜间阵发性呼吸困难是否有活动后气急、夜间阵发性呼吸困难？有无心绞痛发作？夜尿？肢体活动、感？有无心绞痛发作？夜尿？肢体活动、感觉障碍？间歇性跛行？觉障碍？间歇性跛行？糖尿病、高脂血症、吸烟？糖尿病、高脂血症、吸烟？工作性质、是否锻炼身体？工作性质、是否锻炼身体？近亲中有无早发心脑血管疾病？近亲中有无早发心脑血管疾病？饮食习惯：盐饮食习惯：盐工作压力、情绪工作压力、情绪高血压分级的依据高血压分级的依据高血压分级的依据高血压分级的依据是否做过必要的鉴别诊断是否做过必要的鉴别诊断是否做过必要的鉴别诊断是否做过必要的鉴别诊断靶器官损害临床表现
18、靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现其他危险因素其他危险因素其他危险因素其他危险因素钠摄入，指导非药物治疗钠摄入，指导非药物治疗钠摄入，指导非药物治疗钠摄入，指导非药物治疗21首诊高血压患者的问诊：首诊高血压患者的问诊：肾脏疾病史肾脏疾病史有无骤然升高史？有无骤然升高史？有无无原因的肢体无力？有无无原因的肢体无力？打鼾打鼾近期食欲、体重变化，大小便近期食欲、体重变化，大小便情况情况其他疾病，有无服用其他药物其他疾病，有无服用其他药物？女性的月经情况、避孕药物使女性的月经情况、避孕药物使用情况、妊娠时情况用情况、妊娠时情况肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细
19、胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进药物所致的高血压药物所致的高血压药物所致的高血压药物所致的高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压22高血压患者的体检要点高血压患者的体检要点身高、体重、计算体重指数（身高、体重、计算体重指数（BMI=BMI=体重体重/ /身高身高 ）向心性肥胖、满月脸、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等测量血压测量血压检查甲状腺检查甲状腺详细心脏检查：心界、心率、心律、心音、附加
20、音、杂音详细心脏检查：心界、心率、心律、心音、附加音、杂音肺部干湿罗音肺部干湿罗音血管检查：杂音、下肢脉搏、足背动脉搏动血管检查：杂音、下肢脉搏、足背动脉搏动腹部有无异常动脉搏动腹部有无异常动脉搏动神经系统和眼底神经系统和眼底下肢水肿下肢水肿223高血压的实验室检查：高血压的实验室检查： 基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾、基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾、基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾、基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血钾、心电图、肾脏超声心电图、肾脏超声心电图、肾脏超声心电图、肾脏超声 常规要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹常规要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹常规要求：血肌酐、血
21、脂、血尿酸、空腹常规要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹血糖、胸片、眼底、超声心动图血糖、胸片、眼底、超声心动图血糖、胸片、眼底、超声心动图血糖、胸片、眼底、超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿必要时检查：颈动脉超声、尿必要时检查：颈动脉超声、尿必要时检查：颈动脉超声、尿MAUMAUMAUMAU 若怀疑继发性高血压，还需做针对性检查：若怀疑继发性高血压，还需做针对性检查：若怀疑继发性高血压，还需做针对性检查：若怀疑继发性高血压，还需做针对性检查：甲状腺功能及扫描、尿甲状腺功能及扫描、尿甲状腺功能及扫描、尿甲状腺功能及扫描、尿24242424小时儿茶酚胺、小时儿茶酚胺、小时儿茶酚胺、小时儿茶酚胺、
22、肾上腺超声或肾上腺超声或肾上腺超声或肾上腺超声或CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI、肾动脉多普勒超声、肾动脉多普勒超声、肾动脉多普勒超声、肾动脉多普勒超声、肾动脉造影、主动脉肾动脉造影、主动脉肾动脉造影、主动脉肾动脉造影、主动脉MRIMRIMRIMRI全科医生专专专专科科科科医医医医生生生生24需要转诊的高血压患者需要转诊的高血压患者难治性高血压或重度高血压难治性高血压或重度高血压发病年龄发病年龄305555岁岁血压升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性发作血压升高伴肢体无力或麻痹，呈周期性发作 或伴不明原因低血钾或伴不明原因低血钾下肢血压低于上肢或双上肢血压明显相差下肢血压低于上肢或双
23、上肢血压明显相差（20/10mmHg20/10mmHg）新出现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高原因新出现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高原因未明未明突发血压骤然升高伴头痛、心悸、皮肤苍白及出突发血压骤然升高伴头痛、心悸、皮肤苍白及出汗汗向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹或易骨折向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹或易骨折夜间睡眠严重打鼾、呼吸暂停并血压难以控制夜间睡眠严重打鼾、呼吸暂停并血压难以控制妊娠合并高血压妊娠合并高血压可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：可疑继发性高血压：25需要转诊的高血压患者需要转诊的高血压患者 高血压合并以下情况：高血压合并以下情况：高血压合并以下情况：高血压
24、合并以下情况： 血压血压血压血压180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg 意识改变、头痛、恶心呕吐、语言或肢体活动障碍意识改变、头痛、恶心呕吐、语言或肢体活动障碍意识改变、头痛、恶心呕吐、语言或肢体活动障碍意识改变、头痛、恶心呕吐、语言或肢体活动障碍 （疑似卒中或（疑似卒中或（疑似卒中或（疑似卒中或TIATIATIATIA） 胸闷、胸痛（疑似心绞痛）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）胸闷、胸痛（疑似心绞痛） 突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？突发视力异常、眼痛
25、（高血压眼底病变？) ) ) ) 活动后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿感（疑似活动后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿感（疑似活动后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿感（疑似活动后气促或不能平卧、心悸或心搏停顿感（疑似心衰、心律失常者）心衰、心律失常者）心衰、心律失常者）心衰、心律失常者） 初发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳初发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳初发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳初发糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳 首次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高首次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高首次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高首次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高26高血压
26、治疗的基本原则高血压治疗的基本原则 综合干预综合干预综合干预综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物干预两种方法，大抗高血压治疗包括非药物和药物干预两种方法，大抗高血压治疗包括非药物和药物干预两种方法，大抗高血压治疗包括非药物和药物干预两种方法，大多数患者需要长期、甚至终身治疗多数患者需要长期、甚至终身治疗多数患者需要长期、甚至终身治疗多数患者需要长期、甚至终身治疗 定期监测血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现定期监测血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现定期监测血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现定期监测血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；长期平稳有效地控制血压降压达标；长期平稳有效地
27、控制血压降压达标；长期平稳有效地控制血压降压达标；长期平稳有效地控制血压27高血压治疗的目标高血压治疗的目标最大程度地降低心血管并发症的发生与死亡最大程度地降低心血管并发症的发生与死亡风险。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚风险。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种存在的临床疾病临床靶器官损害以及各种存在的临床疾病降压达标降压达标28高血压治疗目标高血压治疗目标一般高血压患者降至一般高血压患者降至140/90mmHg140/90mmHg以下，如果耐受可以降以下，如果耐受可以降至更低至更低6565岁以上老年人血压应控制在岁以上老年人血压应控制在150/90mmHg150/90mm
28、Hg以下，如果耐以下，如果耐受，可以降至更低受，可以降至更低伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型心绞痛的高血压患者，伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型心绞痛的高血压患者，治疗目标应个体化，一般可降至治疗目标应个体化，一般可降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下脑卒中后的高血压患者，血压目标值一般为脑卒中后的高血压患者，血压目标值一般为140/90mmHg140/90mmHg急性冠脉综合症和急性脑卒中的患者，根据相关指南管急性冠脉综合症和急性脑卒中的患者，根据相关指南管理血压理血压舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg的冠心病患者，在密切监测血压的前的冠心病患者，在密切监测血压的前提下，逐
29、渐实现收缩压达标提下，逐渐实现收缩压达标29高血压的全科医学干预高血压的全科医学干预非药物干预非药物干预药物干预药物干预30非药物治疗的适应范围非药物治疗的适应范围低危患者可非药物治疗低危患者可非药物治疗3 3月月中危患者可先非药物治疗中危患者可先非药物治疗4 4周周所有高血压患者的辅助治疗措施，合所有高血压患者的辅助治疗措施，合并脂代谢紊乱或糖尿病患者更为重要并脂代谢紊乱或糖尿病患者更为重要（综合干预）（综合干预）31高血压的治疗策略高血压的治疗策略初诊高血压开始生活方式改善诊诊室室或或（家家庭庭/动动态态*）多次测量血压多次测量血压开始药物治疗开始药物治疗家庭自测血压平均值比诊室血压低5
30、mmH g(即家庭135/85 mm Hg相当于诊室的140/ 90 mmH g)。血压单位为“mm Hg”(1 mm Hg =0 .133 kPa)中国高血压基层管理指南修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版). 中华高血压杂志. 2015; 23(1): 24-43. 初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图诊诊室室或或（家家庭庭/动动态态*）多次测量血压多次测量血压初诊高血压开始生活方式改善低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他危险因素随访监测血压及其他危险因素1个月个月随访监测血压及其他危险因素随访监测血压及其他
31、危险因素3个月个月收缩压收缩压140和（或）和（或）舒张压舒张压90收缩压收缩压140和（或）和（或）和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140和（或）和（或）舒张压舒张压90收缩压收缩压140和（或）和（或）和舒张压和舒张压90继续继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测监测初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患及兼有临床疾患开始生活方式改善开始生活方式改善高危高危中危中危32高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗减少钠盐摄入，增加钾盐摄入减少钠盐摄入，增加钾盐摄入减少钠盐摄入，增加钾盐摄入减少钠盐摄入，增加钾盐摄入控制体重控制体重控制体重控制体
32、重戒烟戒烟戒烟戒烟不过量饮酒不过量饮酒不过量饮酒不过量饮酒体育运动体育运动体育运动体育运动减轻精神压力、保持心理平衡减轻精神压力、保持心理平衡减轻精神压力、保持心理平衡减轻精神压力、保持心理平衡生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预33高血压病人的饮食原则高血压病人的饮食原则n n控制热量摄入，避免肥胖控制热量摄入，避免肥胖控制热量摄入，避免肥胖控制热量摄入，避免肥胖理想体重（理想体重（理想体重（理想体重（KgKgKgKg）= = = =身高（身高（身高（身高（cmcmcmcm）-105-105-105-105n n少吃盐，口味要淡少吃盐，口味要淡少吃盐，口味要淡少吃盐，口味要淡n
33、n增加含钾和钙丰富的食物的摄入量增加含钾和钙丰富的食物的摄入量增加含钾和钙丰富的食物的摄入量增加含钾和钙丰富的食物的摄入量n n适当增加海产品摄入量、适当增加海产品摄入量、适当增加海产品摄入量、适当增加海产品摄入量、 多吃新鲜蔬菜和多吃新鲜蔬菜和多吃新鲜蔬菜和多吃新鲜蔬菜和水果水果水果水果 n n不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不喝浓茶和浓咖啡喝浓茶和浓咖啡喝浓茶和浓咖啡喝浓茶和浓咖啡n n定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡定时定量，少
34、量多餐，晚餐要少而精，清淡定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化易消化易消化易消化 n n在愉快和谐的气氛中进食在愉快和谐的气氛中进食在愉快和谐的气氛中进食在愉快和谐的气氛中进食理想体重指数：理想体重指数：18.5-23.9kg/m18.5-23.9kg/m2 234怎样才能做到合理膳食怎样才能做到合理膳食“两句话，十个字两句话，十个字”第一句话第一句话 一、二、三、四、五一、二、三、四、五第二句话第二句话 红红、黄黄、绿绿、白白、黑黑35膳食中的一、二、三、四、五膳食中的一、二、三、四、五一、指每日饮一袋牛奶或酸奶，内含一、指每日饮一袋牛奶或酸奶，内含250250毫克钙可以有效地改毫克
35、钙可以有效地改善缺钙。善缺钙。二、指每日摄入碳水化合物二、指每日摄入碳水化合物250350250350克，相当于主食克，相当于主食6868两两三、指每日进食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉三、指每日进食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉1 1两或鸡蛋两或鸡蛋1 1个，个，或豆腐或豆腐2 2两，或鸡鸭两，或鸡鸭1 1两，或鱼虾两，或鱼虾1 1两）两）四、指四句话：有粗有细四、指四句话：有粗有细; ; 不甜不咸；三四五顿；七八分饱；不甜不咸；三四五顿；七八分饱；五、指每日半斤新鲜的蔬菜及水果五、指每日半斤新鲜的蔬菜及水果酸奶1.2.3.4.5.36红红、指每日饮少量红葡萄酒、指每日饮少量红葡萄酒 1-21-
36、2两，以助增加高密度脂两，以助增加高密度脂 蛋白及活血化淤，预防动脉硬化蛋白及活血化淤，预防动脉硬化黄黄、指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿（熟食）、指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿（熟食）、西瓜等其中，含有丰富的胡萝卜素，提高免疫功能西瓜等其中，含有丰富的胡萝卜素，提高免疫功能绿绿、指绿茶及深绿色蔬菜。、指绿茶及深绿色蔬菜。白白、指燕麦粉或燕麦片、指燕麦粉或燕麦片黑黑、指黑木耳，每天、指黑木耳，每天5 51515克克预防血栓形成预防血栓形成25餐桌中的红、黄、绿、白、黑餐桌中的红、黄、绿、白、黑37戒烟限酒戒烟限酒：5-155-15烟烟：越早戒越好：越早戒越好实在戒不了，每日的
37、吸烟量应控实在戒不了，每日的吸烟量应控制在制在5 5支以内支以内酒酒：越少越好：越少越好少量的酒是健康之友，多量的酒少量的酒是健康之友，多量的酒是罪魁祸首是罪魁祸首以每日不超过以每日不超过1515克酒精为宜（约克酒精为宜（约为黄酒为黄酒1-21-2兩，葡萄酒一杯）兩，葡萄酒一杯）38高血压病人应该每天摄入的盐量高血压病人应该每天摄入的盐量世界卫生组织规定：世界卫生组织规定：每人每日摄盐量在每人每日摄盐量在3 3克克以下以下 放盐小窍门：比平时少放放盐小窍门：比平时少放1/31/339小心看不见的盐小心看不见的盐n味精、酱油、番茄酱、芥茉味精、酱油、番茄酱、芥茉n咸菜、酱菜、等腌制品咸菜、酱菜、
38、等腌制品n香肠、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食香肠、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食n冰冻食品、罐头食品及方便快餐冰冻食品、罐头食品及方便快餐n甜品、零食、冰激凌、饮料等含钠盐也很高甜品、零食、冰激凌、饮料等含钠盐也很高盐40适量运动适量运动-三、五、七三、五、七 三三 每天步行三公里，三十分钟以上每天步行三公里，三十分钟以上 五五 每周运动五次每周运动五次 七七 运动的强度以运动后：心率运动的强度以运动后：心率+ +年龄年龄=170=170左右为宜左右为宜最重要的是： 量力而行 循序渐进持之以恒 终生相伴41高血压患者正确运动处方高血压患者正确运动处方n n运动次数宜保持每周运动次数宜保持每周运动次数
39、宜保持每周运动次数宜保持每周3 3 3 3至至至至7 7 7 7次，运动时间每次为次，运动时间每次为次，运动时间每次为次，运动时间每次为30303030至至至至45454545分钟分钟分钟分钟 n n运动不宜太剧烈，若运动时呼吸稍微加快，但仍然能够保持运动不宜太剧烈，若运动时呼吸稍微加快，但仍然能够保持运动不宜太剧烈，若运动时呼吸稍微加快，但仍然能够保持运动不宜太剧烈，若运动时呼吸稍微加快，但仍然能够保持呼吸畅顺吸入、及有节奏韵律，并仍可与人交谈便是合适呼吸畅顺吸入、及有节奏韵律，并仍可与人交谈便是合适呼吸畅顺吸入、及有节奏韵律，并仍可与人交谈便是合适呼吸畅顺吸入、及有节奏韵律，并仍可与人交谈
40、便是合适n n运动时感到气促及不能自若地谈话，就可能已是过分剧烈了运动时感到气促及不能自若地谈话，就可能已是过分剧烈了运动时感到气促及不能自若地谈话，就可能已是过分剧烈了运动时感到气促及不能自若地谈话，就可能已是过分剧烈了42运动强度的判定运动强度的判定 如何判定运动的强度？如何判定运动的强度？如何判定运动的强度？如何判定运动的强度？公式如下：公式如下：公式如下：公式如下： 一次运动之后最大心率值一次运动之后最大心率值一次运动之后最大心率值一次运动之后最大心率值(220(220(220(220年龄年龄年龄年龄) ) ) )85%85%85%85%一次运动之后最低心率值一次运动之后最低心率值一次
41、运动之后最低心率值一次运动之后最低心率值(220(220(220(220年龄年龄年龄年龄) ) ) )70% 70% 70% 70% 而介于最大与最低心率之间的数值，而介于最大与最低心率之间的数值，而介于最大与最低心率之间的数值，而介于最大与最低心率之间的数值，即为此次运动最适当的强度即为此次运动最适当的强度即为此次运动最适当的强度即为此次运动最适当的强度43运动强度的判定运动强度的判定举例来说：举例来说：一位七十岁的老年人，其每次运动后的心跳率应在一位七十岁的老年人，其每次运动后的心跳率应在(22070)(22070)70%70%至至(22070)(22070)85%85%之间，即之间，即1
42、05105次次127127次分。次分。若运动后心跳低于若运动后心跳低于105105下，表示此次运动强度太低，达不到运动效下，表示此次运动强度太低，达不到运动效果，若心跳超过果，若心跳超过127127下，则表示运动强度太高，易发生运动伤害，导致下，则表示运动强度太高，易发生运动伤害，导致意外发生。意外发生。此外，此外，“自觉症状自觉症状”是另一种判定运动强度的方法。是另一种判定运动强度的方法。在运动后有点喘，有流汗，仍可讲话而不累，就表示在运动后有点喘，有流汗，仍可讲话而不累，就表示此次运动强度适当！此次运动强度适当！ 44高血压病人运动方式高血压病人运动方式n高血压病人运动方式有：快走、慢跑、
43、骑自行车、高血压病人运动方式有：快走、慢跑、骑自行车、太极拳、练习气功、散步太极拳、练习气功、散步 ；游泳、滑雪、爬山、；游泳、滑雪、爬山、 做体操、打乒乓球及羽毛球等。做体操、打乒乓球及羽毛球等。 45降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则小剂量开始小剂量开始尽量用长效药尽量用长效药联合用药联合用药个体化治疗个体化治疗为有效防止靶器官为有效防止靶器官损害，损害，积极推荐使积极推荐使用一天给药一次而用一天给药一次而药效能持续药效能持续24h24h的的长效药物，长效药物，有效控有效控制夜间血压及晨峰制夜间血压及晨峰血压血压采用采用较小的有效剂较小的有效剂量量以获得疗效而使以获得疗效而使不良反应最小
44、，逐不良反应最小，逐渐增加剂量或联合渐增加剂量或联合用药。对用药。对2 2级以上级以上的高血压患者，起的高血压患者，起始可以用常规剂量始可以用常规剂量2 2级以上的高血压患者级以上的高血压患者或高危患者要达到目或高危患者要达到目标血压，可以采用标血压，可以采用两两种或多种不同作用机种或多种不同作用机制的降压药联合，制的降压药联合，增增强降压疗效、降低药强降压疗效、降低药物不良反应物不良反应根据患者的根据患者的病情、病情、耐受性、依从性及耐受性、依从性及经济承受能力，经济承受能力，选选择用更适合该患者择用更适合该患者的降压药。的降压药。中国高血压基层管理指南修订委员会.中国高血压基层管理指南(2
45、014年修订版). 中华高血压杂志. 2015; 23(1): 24-43.46我国降压联合治疗方案推荐我国降压联合治疗方案推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ARB利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEID-CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+阻滞阻滞阻滞阻滞ARB+ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+ARBACEI+
46、ACEI+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂D-CCBD-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂； ARBARB：血管紧张素受体拮抗剂。：血管紧张素受体拮抗剂。中国高血压基层管理指南修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版). 中华高血压杂志. 20
47、15; 23(1): 24-43.47药物治疗药物治疗-blockersAngiotensin receptorantagonistsThiazide diureticsCalcium antagonistsACE inhibitors-blockers48高血压的联合治疗高血压的联合治疗 任何种类药物单独治疗，患者血压达标率不超过任何种类药物单独治疗，患者血压达标率不超过任何种类药物单独治疗，患者血压达标率不超过任何种类药物单独治疗，患者血压达标率不超过20-30% 20-30% 20-30% 20-30% 单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标
48、率低单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低 为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一种以为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一种以为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一种以为了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一种以上的降压药物。上的降压药物。上的降压药物。上的降压药物。 联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是2 2 2 2级或级或级或级或3 3 3 3级高血级高血级高血级高血压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者
49、，并压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，并压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，并压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的患者，并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到目标血压。建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到目标血压。建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到目标血压。建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到目标血压。49高血压社区全科医学管理流程高血压社区全科医学管理流程社区社区人群人群高血高血压压筛查筛查检查评估检查评估评估危险因素、评估危险因素、靶器官损害及并靶器官损害及并存临床疾患存临床疾患检出或怀检出或怀疑继发性疑继发性高血压高血压低危低危立即非药物治立即非药物治疗，随访
50、疗，随访3个月；个月；血血 压压 140/ 140/ 90mmHg 90mmHg ，开开始始药药物治疗物治疗中危中危立即非药物治立即非药物治疗，疗，随访随访1月；月；血压血压140/ 140/ 9090mmHgmmHg，开始药物，开始药物治疗治疗立即非药物立即非药物药物治疗药物治疗连续连续2次随访，次随访，血压未达标血压未达标者者检出检出诊断评估诊断评估规范治疗，规范治疗，随访管理随访管理上级医院上级医院,稳定病情，稳定病情，确定治疗方案确定治疗方案高血压高血压急症急症收缩压收缩压140140和舒张和舒张压压90 mmHg90 mmHg（一（一级管理）级管理）3个月随访个月随访1次次高危高危收
51、缩压收缩压140140和和/或或舒张压舒张压90 mmHg90 mmHg（二级管理）（二级管理）2-4周随访周随访1次次治疗方治疗方案确定，案确定，转回社转回社区区血压达血压达标标血压不血压不达标达标维持治疗；维持治疗；长期达标长期达标危危险险分分层层中国高血压基层管理指南修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版). 中华高血压杂志. 2015; 23(1): 24-4350案例案例 男性，男性，男性，男性，45454545岁，初诊。偶测血压岁，初诊。偶测血压岁，初诊。偶测血压岁，初诊。偶测血压160/90mmHg160/90mmHg160/90mmHg160/90mmHg 近一周
52、情绪紧张、睡眠差，出现头晕近一周情绪紧张、睡眠差，出现头晕近一周情绪紧张、睡眠差，出现头晕近一周情绪紧张、睡眠差，出现头晕 父亲父亲父亲父亲50505050岁之前出现高血压，兄妹中岁之前出现高血压，兄妹中岁之前出现高血压，兄妹中岁之前出现高血压，兄妹中2 2 2 2人有高血压人有高血压人有高血压人有高血压 平时运动较少，饮食偏咸，吸烟、饮酒平时运动较少，饮食偏咸，吸烟、饮酒平时运动较少，饮食偏咸，吸烟、饮酒平时运动较少，饮食偏咸，吸烟、饮酒 打鼾打鼾打鼾打鼾51体格检查体格检查身高身高：173cm173cm体重体重：75kg75kg静态上臂血压静态上臂血压：165/95mmHg165/95mm
53、Hg心左界无明显扩大，心率：心左界无明显扩大，心率：8686次次/ /分，无杂音分，无杂音腹围腹围：89cm89cm双下肢无凹陷性浮肿双下肢无凹陷性浮肿52实验室检查实验室检查 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖： 6.3mmol/L6.3mmol/L6.3mmol/L6.3mmol/L 餐后两小时血糖餐后两小时血糖餐后两小时血糖餐后两小时血糖： 10.2mmol/L10.2mmol/L10.2mmol/L10.2mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1C): HbA1C): HbA1C): HbA1C): 6.6% 6.6% 6.6% 6.6% 总胆固醇（总胆固
54、醇（总胆固醇（总胆固醇（TcTcTcTc）：）：）：）： 5.66mmol/L5.66mmol/L5.66mmol/L5.66mmol/L 低密度胆固醇（低密度胆固醇（低密度胆固醇（低密度胆固醇（LDL-cLDL-cLDL-cLDL-c）：）：）：）： 2.89mmol/L2.89mmol/L2.89mmol/L2.89mmol/L 甘油三酯（甘油三酯（甘油三酯（甘油三酯（TGTGTGTG）：）：）：）： 1.98mmol/L1.98mmol/L1.98mmol/L1.98mmol/L 高密度胆固醇（高密度胆固醇（高密度胆固醇（高密度胆固醇（HDL)HDL)HDL)HDL)： 1.24mmol
55、/L1.24mmol/L1.24mmol/L1.24mmol/L 血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（Cr)Cr)Cr)Cr)： 71umol/L71umol/L71umol/L71umol/L 血尿酸（血尿酸（血尿酸（血尿酸（UA)UA)UA)UA)： 489umol/L489umol/L489umol/L489umol/L 血钾：血钾：血钾：血钾： 3.89mmol/L3.89mmol/L3.89mmol/L3.89mmol/L 尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：尿微量白蛋白： 23umol/L23umol/L23umol/L23umol/L53辅助检查辅助检查心电图心电图：正
56、常心电图正常心电图动态血压动态血压：24h24h平均血压平均血压146/88mmHg146/88mmHg，平均心率，平均心率7878次次/ /分分 日间平均血压日间平均血压152/93mmHg,152/93mmHg,夜间平均血压夜间平均血压138/88mmHg138/88mmHg超声心动图超声心动图：LVMI 122g/mLVMI 122g/m2 2眼底检查眼底检查：正常：正常54案例案例患者的高血压诊断患者的高血压诊断健康档案健康档案处理策略处理策略55案例案例患者的高血压诊断患者的高血压诊断处理策略处理策略56诊断诊断原发性高血压，高血压病原发性高血压，高血压病2 2级（高危组）级（高危组
57、）糖耐量异常糖耐量异常混合型高脂血症混合型高脂血症57处理策略处理策略处理策略处理策略治疗原则治疗原则： 多重心血管危险因素的控制、保护靶器官、多重心血管危险因素的控制、保护靶器官、防止靶器官受损。防止靶器官受损。 优化生活方式的基础上优化生活方式的基础上, ,联合治疗联合治疗 血压控制达标血压控制达标 干预多重心血管危险因素干预多重心血管危险因素 降低心脑血管并发症降低心脑血管并发症58治疗主要目标治疗主要目标优化生活方式优化生活方式： 戒烟、少量饮酒、运动戒烟、少量饮酒、运动体重控制目标体重控制目标： 68kg68kg（身高（身高173cm-105173cm-105）体重指数（体重指数（B
58、MI)BMI)： 25kg/m25kg/m2 2血压靶目标血压靶目标： 130/80mmHg130/80mmHg血糖控制目标血糖控制目标： 餐后餐后2h7.8mmol/L2h7.8mmol/L血脂目标血脂目标： 甘油三酯甘油三酯1.66mmol/L1.66mmol/L 低密度胆固醇低密度胆固醇2.5mmol/L2.5mmol/L59治疗方案治疗方案非药物治疗非药物治疗： 低盐、低脂饮食；戒烟、戒酒；控制饮食低盐、低脂饮食；戒烟、戒酒；控制饮食 体育运动，体重达标体育运动，体重达标降压药物方案降压药物方案： 联合治疗，选择长效降压药物联合治疗，选择长效降压药物 非洛地平缓释片非洛地平缓释片 10
59、mg Qd10mg Qd 福新普利福新普利 10mg Qd10mg Qd 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 23.75mg Qd23.75mg Qd调脂及抗血小板调脂及抗血小板： 辛伐他汀辛伐他汀 20mg Qn20mg Qn 阿司匹林阿司匹林 100mg Qd100mg Qd60随访随访 每两周随访一次每两周随访一次每两周随访一次每两周随访一次 每周家庭自测血压两次每周家庭自测血压两次每周家庭自测血压两次每周家庭自测血压两次 血压达标后每两月随访一次血压达标后每两月随访一次血压达标后每两月随访一次血压达标后每两月随访一次 6 6 6 6个月血压不达标，转诊个月血压不达标，转诊个月血压不达标，转诊
60、个月血压不达标，转诊 每年随访一次血糖、血脂、肾功能、尿微量白蛋白、眼每年随访一次血糖、血脂、肾功能、尿微量白蛋白、眼每年随访一次血糖、血脂、肾功能、尿微量白蛋白、眼每年随访一次血糖、血脂、肾功能、尿微量白蛋白、眼底检查、心电图、颈动脉多普勒超声底检查、心电图、颈动脉多普勒超声底检查、心电图、颈动脉多普勒超声底检查、心电图、颈动脉多普勒超声.61学习要点学习要点 高血压的危害高血压的危害高血压的危害高血压的危害 原发性高血压和继发性高血压原发性高血压和继发性高血压原发性高血压和继发性高血压原发性高血压和继发性高血压 病史、体格检查、实验室检查用于评价高血压患者病史、体格检查、实验室检查用于评价高血压患者病史、体格检查、实验室检查用于评价高血压患者病史、体格检查、实验室检查用于评价高血压患者分级、危险分层、是否有靶器官损害，发现其他心分级、危险分层、是否有靶器官损害，发现其他心分级、危险分层、是否有靶器官损害，发现其他心分级、危险分层、是否有靶器官损害，发现其他心血管危险因素，鉴别继发性高血压血管危险因素，鉴别继发性高血压血管危险因素，鉴别继发性高血压血管危险因素，鉴别继发性高血压 治疗的第一步是生活方式干预治疗的第一步是生活方式干预治疗的第一步是生活方式干预治疗的第一步是生活方式干预 药物治疗的联合治疗选择药物治疗的联合治疗选择药物治疗的联合治疗选择药物治疗的联合治疗选择
