慢性肾衰竭课件

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1、学时数：学时数：2 2学时学时慢性肾衰竭慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure ,CRFChronic Renal Failure ,CRFChronic Renal Failure ,CRFChronic Renal Failure ,CRF） 慢性肾功能衰竭（CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。 ESRD肾终末期 Uremia尿毒症定定 义义分期分期肾储备能力肾储备能力下降期下降期氮质血症期氮质血症期GFRGFR降至正常降至正常50%-80% 250%-80% 2期期ScrScr正常，无症状正常，无症状GFRGFR降至正

2、常降至正常25%-50%25%-50%， 3 3期期正常正常Scr450Scr450mol/Lmol/L，无明显，无明显症状，轻度贫血，多尿，夜尿症状，轻度贫血，多尿，夜尿肾衰竭期肾衰竭期GFRGFR降至正常降至正常10%-25%10%-25%，ScrScr（450-707 450-707 ）mol/Lmol/L，胃肠道胃肠道，心血管中枢神经系统症状心血管中枢神经系统症状，贫血，夜尿多，水电解质失调贫血，夜尿多，水电解质失调尿毒症期尿毒症期 GFRGFR降至正常降至正常10%10%以下，以下， 5 5期期 Scr Scr707707mol/Lmol/L，临床及化验明显异常，临床及化验明显异常临

3、床表现及临床表现及GFRGFRK/DOQI4 4期期慢性肾功能衰竭的分期慢性肾功能衰竭的分期 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD)CKD)的定义及分期的定义及分期 定义：指定义：指肾脏损伤肾脏损伤或或GFRGFR 持续持续3 3个月个月 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）33月月，可以可以 有或无有或无GFRGFR下降，可以表现为下降，可以表现为：病理学检查异常，病理学检查异常， 肾损伤指标阳性肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学包括血，尿成分异常或影像学 检查异常。检查异常。 GFR60ml/min/1.73m GFR60ml/min/1.73m 持续持续3 3个

4、月，有或无肾脏损伤个月，有或无肾脏损伤 证据证据 概概 述述慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD)CKD)的分期的分期分期分期 描述描述GFR (ml/min/1.73m ) 1 1 肾损伤，肾损伤， GFR GFR 正常或增加正常或增加 90 90 2 2 肾损伤，肾损伤，GFR GFR 轻度下降轻度下降 6090 6090 3 GFR 3 GFR 中度下降中度下降 3059 3059 4 GFR 4 GFR 严重下降严重下降 1529 1529 5 5 肾衰竭肾衰竭 15 15（或透析）（或透析） 任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。能

5、者，均可引起肾衰。 国外常见肾病因素国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病，：糖尿病肾病，高血压肾病， 肾小球肾炎肾小球肾炎，多囊肾等多囊肾等 我国常见肾病因素我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压 肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。 部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因病病 因因u 健存肾单位学说健存肾单位学说u 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱u 肾小管高代谢肾小管高代谢u 遗传因素遗传因素 发病机制治疗原则治疗原则 治 疗 治疗原发病 去除诱发因素 调整饮食 纠正水、电解质和酸碱

6、平衡失调一、治疗基础疾病和去除慢性肾衰恶化因素一、治疗基础疾病和去除慢性肾衰恶化因素 二、延缓慢性肾衰竭发展二、延缓慢性肾衰竭发展 ： 肾衰早期进行肾衰早期进行（一）饮食治疗（一）饮食治疗1 1、限制蛋白饮食、限制蛋白饮食 n 延缓延缓CRFCRF进展或进展或推迟进入透析时间推迟进入透析时间。n 低蛋白，高热量低蛋白，高热量饮食，可维持营养，饮食，可维持营养，限制限制废物氮产生，废物氮产生， 避免避免尿毒症症状及其他代谢并发症产生尿毒症症状及其他代谢并发症产生治治 疗疗 l 未进入透析未进入透析CRF(GFR20ml/min)CRF(GFR20ml/min)， 高热量情况下，蛋白质高热量情况下

7、，蛋白质摄入量摄入量 l GFR50ml/minGFR50ml/min，蛋白质至少蛋白质至少50%50%高生物价蛋白质高生物价蛋白质l 维持维持血透血透者：者：蛋白质摄入量蛋白质摄入量l 维持维持腹透腹透者：蛋白质摄入量者：蛋白质摄入量1.2 1.2 l 注意营养不良，注意营养不良，血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白测定是血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白测定是 一个简便监测指标一个简便监测指标。治治 疗疗 2 2、高热量摄入、高热量摄入 热量热量：（），消瘦或肥胖者酌情加减。：（），消瘦或肥胖者酌情加减。 多食多食植物油植物油和和食糖食糖，富含，富含B B族维生素、维生素族维生素、维生素C C和叶酸

8、和叶酸 治治 疗疗 3 3、其他、其他 钠摄入钠摄入：水肿、高血压和少尿者限盐外，一般不宜严限水肿、高血压和少尿者限盐外，一般不宜严限钾摄入钾摄入：尿量：尿量1000ml/d1000ml/d，一般不限饮食中钾，一般不限饮食中钾低磷饮食低磷饮食：600mg/d600mg/d饮水饮水：尿少、水肿、心力衰竭者，严控进水量：尿少、水肿、心力衰竭者，严控进水量 尿量尿量1000ml 1000ml 无水肿者则不宜限水无水肿者则不宜限水 治治 疗疗 （二）必需氨基酸应用（二）必需氨基酸应用：针对慢性肾衰营养不良者使用：针对慢性肾衰营养不良者使用 - - 酮酸酮酸氨氨一部分尿素一部分尿素合成相应合成相应EAA

9、EAA+ + +复方复方-酮酸酮酸（开同）：（开同）：包含包含5 5种必需氨基酸，种必需氨基酸，5 5种种-酮酸复合制剂酮酸复合制剂（三）控制全身性和（或）肾小球高压力（三）控制全身性和（或）肾小球高压力 治治 疗疗 三、并发症治疗三、并发症治疗（一）水、电解质失调（一）水、电解质失调1 1、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 水肿者水肿者 : : 限盐和水，速尿限盐和水，速尿20mg20mg，tid tid ，已透析者加强超滤，已透析者加强超滤 每日水摄入量每日水摄入量 = = 前一日尿量前一日尿量 + + 水水500ml500ml。限制钠水摄入。限制钠水摄入。 肾衰时可缺水，脱水肾衰时可缺水，

10、脱水 ; ; 高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有不同程度的恢复。不同程度的恢复。治治 疗疗 2 2、高钾血症、高钾血症 高血钾原因：酸中毒、药物高血钾原因：酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、（螺内酯、含钾药物、ACEI ACEI 等）等）饮食摄入钾饮食摄入钾 高钾血症，出现心电图高钾高钾血症，出现心电图高钾表现，肌无力表现，肌无力. . 10%10%葡萄糖钙葡萄糖钙20ml20ml，稀释后，稀释后 iv iv 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml 100ml 静脉推注，静脉推注，5 5分钟注射完分钟注射完 50% GS 5050% GS 50100ml +

11、RI 6100ml + RI 612U 12U IVgttIVgtt 透析透析3 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 酸中毒不严重，碳酸氢钠酸中毒不严重，碳酸氢钠1 12g2g，po tidpo tid。 HCO3- HCO3-，昏迷或深大呼吸时，应，昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱静脉补碱，先将，先将 HCO3- HCO3-提高到。之前提高到。之前要要10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml稀释后缓稀释后缓iviv 以防手足搐搦，速度要慢。以防手足搐搦，速度要慢。治治 疗疗 4 4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 肾衰肾衰早期防治高磷血症早期防治高磷血症是最好

12、防治方法是最好防治方法 限磷饮食和使用肠道磷结合药限磷饮食和使用肠道磷结合药 治治 疗疗 u 碳酸钙碳酸钙 ： 降低血磷，供给钙，纠正酸中毒降低血磷，供给钙，纠正酸中毒. .（2g2g，tidtid popo）u 氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）, ,（15ml15ml，tidtid）u 骨化三醇：长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化骨化三醇：长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化 最初最初 : : ，popo 2 24 4周周 血钙不太低者血钙不太低者，0.25g 0.25g qodqod, , 如生化和症状无改善，每隔如生化和症状无改善

13、，每隔2 24 4周增加周增加，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。 在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高7070（mg/dlmg/dl），则可），则可发生异位钙化发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。 治治 疗疗 u 甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效u 长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTHPTH浓度不低浓度不低120pg/ml

14、120pg/ml 常可防止。常可防止。u 肾性骨病与铝中毒有关，防治办法是避免铝摄入，使用去铁胺联合高流肾性骨病与铝中毒有关，防治办法是避免铝摄入，使用去铁胺联合高流 率血液透析以降低血铝水平。率血液透析以降低血铝水平。 u 透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾 体抗炎药。体抗炎药。（二）心血管和肺并发症（二）心血管和肺并发症1 1、高血压、高血压 有效的降压效果有效的降压效果对肾脏具有保护作用对肾脏具有保护作用对脂质代谢及尿酸代谢无影响对脂质代谢及尿酸代谢无影响治治 疗疗 容量依赖性容量依赖性 ：限水盐，

15、限水盐， 透析超滤脱水透析超滤脱水 ，降血压药（假性抗药性），降血压药（假性抗药性）肾素依赖性肾素依赖性： l 纠正高肾素因素纠正高肾素因素l 首先首先ACEIACEI：蛋白尿：蛋白尿 1g/d1g/d， 1g/d1g/d， 125/75mmHg125/75mmHg 注意高钾血症，对肾功能影响注意高钾血症，对肾功能影响l ARB ARB 2 2、尿毒症性心包炎、尿毒症性心包炎 应积极透析应积极透析，每天，每天1 1次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应 急急心包穿刺或心包切开引流。心包穿刺或心包切开引流。 其他：钙通道阻滞剂，其他：钙通道阻滞剂，受

16、体阻滞剂，血管扩张剂受体阻滞剂，血管扩张剂治治 疗疗 3 3、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有特殊性特殊性l 强调清除钠、水潴留强调清除钠、水潴留 ，较少使用利尿剂及洋地黄类，较少使用利尿剂及洋地黄类l 血管扩张剂血管扩张剂l 透析超滤透析超滤 4 4、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效 治治 疗疗 1 1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱 2 2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡护理诊断3 3、有皮肤完整性受损的危

17、险：、有皮肤完整性受损的危险： 与体液过多、瘙痒、凝血机制异与体液过多、瘙痒、凝血机制异 常机体抵抗力下降常机体抵抗力下降护理诊断4 4、活动无耐力：心血管并发症、贫血、活动无耐力：心血管并发症、贫血 水、电解质和酸碱失衡水、电解质和酸碱失衡5 5、有感染的危险：免疫力低下、透析、有感染的危险：免疫力低下、透析 白细胞功能低下白细胞功能低下护理诊断1 1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量（1 1）饮食护理）饮食护理 - - 维持氮平衡维持氮平衡 蛋白质：根据蛋白质：根据GFRGFR来调整蛋白质的摄入来调整蛋白质的摄入 GFRGFR50ml/min50ml/min限制蛋白质，限

18、制蛋白质， 50%50%含氨基酸含氨基酸 护理措施 蛋白质每天摄入标准：蛋白质每天摄入标准： CcrCcr5ml/min5ml/min，20g20g或或（） CcrCcr 5 510ml/min10ml/min，25g25g或或（） CcrCcr 10 1020ml/min20ml/min，35g35g或或（） CcrCcr 20ml/min20ml/min，40g40g或或（） 少食植物蛋白，如：花生、豆类少食植物蛋白，如：花生、豆类护理措施（1 1）饮食护理）饮食护理 热量：足够热量，碳水化合物、脂肪热量：足够热量，碳水化合物、脂肪 126kJ/kg 126kJ/kg（30kcal/kg3

19、0kcal/kg） 维生素维生素C C、B B 改善食欲：适量活动、口腔清洁改善食欲：适量活动、口腔清洁 色、香、味色、香、味 护理措施（1 1）饮食护理）饮食护理 必须氨基酸必须氨基酸EAAEAA： 监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况护理措施2 2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡3 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险（1 1）评估皮肤情况）评估皮肤情况颜色、弹性、水肿颜色、弹性、水肿 瘙痒脱屑、感染等瘙痒脱屑、感染等（2 2）皮肤一般护理：避免干躁、温和清洗、）皮肤一般护理：避免干躁、温和清洗、 润肤霜、避免搔抓、润肤霜、避免搔抓、

20、抗组胺抗组胺护理措施3 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险（3 3）水肿护理：）水肿护理： 卧床休息、抬高水肿肢体卧床休息、抬高水肿肢体 水肿观察水肿观察 记录记录24h24h出入量，称体重出入量，称体重 有腹水者，测腹围有腹水者，测腹围 低盐饮食低盐饮食 3g/d3g/d，禁用腌制食品，禁用腌制食品， 禁味精禁味精 护理措施4 4、活动无耐力、活动无耐力（1 1）评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛）评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛（2 2）休息与活动）休息与活动 病重病重绝对卧床绝对卧床 能起床能起床适当活动适当活动 严重贫血严重贫血卧床卧床 长期卧床长期卧床床上活动床上活动护理措

21、施4 4、活动无耐力、活动无耐力（3 3）用药护理纠正贫血、观察不良反应）用药护理纠正贫血、观察不良反应护理措施5 5、有感染的危险、有感染的危险（1 1）监测感染征象：体温、呼吸道症状）监测感染征象：体温、呼吸道症状 白细胞、尿路刺激症白细胞、尿路刺激症 送检痰、尿液、血液送检痰、尿液、血液护理措施5 5、有感染的危险、有感染的危险（2 2）预防感染：）预防感染： 单间单间 严格无菌操作严格无菌操作 加强生活护理加强生活护理 避免公共场所避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗血透病人，注射乙肝疫苗护理措施1 1、疾病知识指导、疾病知识指导: :讲解疾病基本知识讲解疾病基本知识 指导家属参与护理

22、指导家属参与护理 加强劳动防护加强劳动防护2 2、合理饮食：维持营养、遵从饮食原则、合理饮食：维持营养、遵从饮食原则 限制蛋白质、水、含钾高食物限制蛋白质、水、含钾高食物 保证热量保证热量健康指导3 3、维持出入液量平衡、维持出入液量平衡: :准确记录尿量、体重准确记录尿量、体重 监测血压监测血压150/90mmHg150/90mmHg4 4、预防感染：适当活动、个人清洁卫生、预防感染：适当活动、个人清洁卫生、 保持空气流通，少去公共场所保持空气流通，少去公共场所健康指导5 5、治疗指导与定期随访：、治疗指导与定期随访： 避免肾毒性药物避免肾毒性药物 保护血管以备透析保护血管以备透析 透析或肾移植延长寿命提高生活质量透析或肾移植延长寿命提高生活质量 定期随访定期随访健康指导概念：CRF、 ESRD、 Uremia机制：健存肾单位学说、肾小球三高学说、肾小管高代谢学说 尿毒症毒素学说临床表现：诊断：病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检治疗：基础疾病和加重肾衰竭的因素、延缓肾衰竭的进展、并 发症的治疗、药物的使用、肾替代治疗。护理：饮食护理、并发症护理、健康教育小 结