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1、ICU中的液体管理 复旦大学附属中山医院麻醉科&SICU容量治疗的目的组织氧供、需平衡休克：液体分布性障碍容量状态：绝对不足？ 相对不足？ 如何评价？ 氧 供 氧 耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机应激、高热、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响Bellamy M. BJA 2006;97:755-7组织水肿组织低灌注最佳！（如何确定？）血压？血压改变不能对液体复苏提供指导血压改变不能对液体复苏提供指导CVP？93进行液体补充治疗的指征是什么进行液体补充治疗的指征是什么?Boldt
2、et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151 ICU的的液体补充策略：通过信件调查的结果液体补充策略：通过信件调查的结果在反应者与无反应者间更多的重叠在反应者与无反应者间更多的重叠反应者反应者无反应者无反应者6949Bafaqeeh & Magder ATS 2004一些患者一些患者CVP无论多少对液体治疗无论多少对液体治疗均无反应均无反应Number of PtmmHg25%45%82%100%Bafaqeeh & Magder ATS 2004如何看待CVP？测量？数值波形下腔静脉直径机械通气吸气相SVV肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立
3、刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔内压100mlSVV左心前负荷每搏量SVSVPP 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV13SVV13 SVV13% 扩容治疗有效 特异度96 敏感度94Michard F,etc.Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid re
4、sponsiveness in septic patients with acute circulatory failure.Am J Respir Crit Care Med.病例出血性休克病人HR：140bpm，ABP：80/50mmHg左右CVP：16cmH2O，尿量：20ml/hr大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做？临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%输液
5、(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005思考SVV13%时，扩容一定改善CO吗?中心静脉血氧饱和度ScvO2心输出量（Fick）SvO2ScvO2Q:心输出量；VO2：每分钟氧耗量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2心输出量公示（Fick）ScvO2SvO2VO2：每分钟氧耗量；Q：心输出量；SaO2：动脉血氧饱和度；SvO2：静脉血氧饱和度vv ScvOScvO2 2是上腔静脉血氧饱和度是上腔静脉血氧饱和度vv ScvOScvO2 2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; ;vv Scv
6、O ScvO2 2氧供氧耗氧供氧耗vv ScvO ScvO2 2正常值：正常值： 60-80% 60-80%vv 与与SvOSvO2 2有很好的相关性有很好的相关性ScvO2SIRS全身炎症反应综合征（SIRS） 2个表现 + 全身组织缺氧表现 体温90次/分 或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究 。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。高危外科病人 Pearse分析了118例患者的
7、数据,发现术后ScvO2在 64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75% Pupert Pearse et la,Critical Care 2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。其他类型急性充血性心力衰竭失代偿 连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。心脏停搏 所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后 复苏后ScvO2值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险 Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992ScvO2SVV 12% 12%index13%13%氧疗，提高PEEP输 血多巴酚丁胺 输 液镇痛镇静 MAP复苏至65mmHg以上低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO是否合适 ?SVV ?CO对PLR 或RFL有响应 ? 低血压、少尿、 ALI/ARDS、容量过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管强心利尿肺水肿？
