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1、第一章第一章 绪论绪论第二章第二章 药效学药效学药理学（药理学（pharmacologypharmacology） ：研究药物与机体（含病原体）相互作用及作用规律。药效动力学药效动力学/ /药效学（药效学（pharmacodynamicspharmacodynamics）:研究药物对机体的作用及作用原理，不良反应的作用及机制。药代动力学药代动力学/ /药动学（药动学（pharmacokineticspharmacokinetics）:研究药物在体内的过程，即机体对药物处置的动态变化。包括药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的演变过程和血液浓度随时间的变化。药物（药物（drugdrug）:用于治疗、
2、预防和诊断疾病或计划生育，能影响机体（包括病原体）的生理机能和生化过程以及细胞生物学过程的化学物质。药物作用（药物作用（drug actiondrug action）:药物与机体细胞相互分子之间的初始作用。动因药理效应（药理效应（pharmacologic effectpharmacologic effect）:在药物作用下，引起机体原有生理生化功能或形态的变化。结果按基本类型分：兴奋：原有功能的增强；抑制：原有功能的减弱选择性选择性：药物在适当剂量时,只对少数组织器官发生比较明显的药理效应, 而对其它器官或组织的作用较小或不发生药理效应。选择性强范围窄,针对性强；选择性差范围广，针对性差，副
3、作用多。治疗作用治疗作用：药物产生的符合临床用药目的的作用。按效果分：对因治疗按效果分：对因治疗：治疗病因，治本；对症治疗：改善症状，治标。补充疗法补充疗法/ /替代疗法替代疗法: 补充体内营养或代谢物质不足。不良反应不良反应 （adverseadverse drugdrug reaction/ADRreaction/ADR） ： 药物引起的不符合药物治疗目的， 并给病人带来痛苦或危害的反应。引起的疾病称药源性疾病。副作用（副作用（side reactionside reaction）药物在治疗剂量引起的与治疗目的无关的作用。毒性反应毒性反应（toxictoxic reactionreacti
4、on）用量过大或用药时间过长，药物在体内积蓄过多引起的严重不良反应。 特殊毒性：致癌、致畸胎、致突变。后遗效应（后遗效应（after reactionafter reaction）停药后血浆药物浓度下降至阈浓度以下时残留的药理效应。变态反应（变态反应（allergic reactionallergic reaction）药物引起的免疫反应，反应性质与药物原有性质无关。停药反应（停药反应（withdrawal reactionwithdrawal reaction）长期用药后突然停药，原有疾病加剧（回跃反应） 。继发反应（继发反应（secondary reactionsecondary reac
5、tion） ：药物的治疗作用引起的不良后果。如长期应用广谱抗生素造成的二重感染。K KD D的概念的概念：表示 D 与 R 的亲和力，即引起最大效应一半时（50%受体被占领时）所需药物的剂量（浓度） 。KD与 D 和 R 的亲和力成反比； 若将KD取负对数（-logKD）= PD2，则：pD2与药物和受体的亲和力成正比pD2越大，亲和力越大。剂量效应关系剂量效应关系/ /量效关系量效关系（dose-effect relationship）药理效应的强弱与其剂量的大小在一定范围内呈一定关系。最小有效量最小有效量/ /最小有效浓度最小有效浓度(minimal effective dose/conc
6、entration) ：引起效应的最小药量或最小药物浓度,1 / 37即阈剂量或阈浓度。治疗量（常用量，治疗量（常用量，therapeutic dosetherapeutic dose）比最小有效量大比最小中毒量小得多的量；极量（最大治疗量极量（最大治疗量 maximal dose maximal dose）疗效最大的剂量；最小中毒量最小中毒量：出现中毒症状的最小剂量。量反应量反应：效应强弱随剂量增减呈连续性量的变化；形成足直型曲线。质反应质反应：效应强弱随剂量增减呈连续性质变。用阳性率或阴性率表示效应。形成S 型曲线。半数有效量（半数有效量（EDED5050） ：量反应中能引起 50%最大效
7、应强度的药量；质反应中引起 50%实验对象出现阳性反应的药量。 （尽可能小则好）半数致死量（半数致死量（LD50LD50） ：引起 50%实验对象死亡的药量。 （尽可能大则好）治疗指数（治疗指数（therapeutic index/TItherapeutic index/TI）:以药物 LD50与 ED50的比值来表示药物的安全性。一般TI 值大于 3 称药物安全。最大效应（最大效应（E Emaxmax）/ /效能（效能（efficacyefficacy）:药理效应达到的不再随剂量或浓度的增加而增强的极限效应。效价强度（效价强度（potencypotency） ：引起等效应的相对浓度或剂量。剂
8、量越小，效价强度越大。亲和力亲和力:药物与受体结合的能力。内在活性内在活性：药物与受体结合时发生效应的能力。激动药（激动药（agonistagonist）:既有亲和力又有内在活性的药物。与受体结合并激动受体产生效应。吗啡，Adr，ACh完全激动药：较强的亲和力和较强的内在活性；特点：结合的 Ra Ri，足量使完全转为 Ra ，产生 Emax；1；部分激动药：较强的亲和力但内在活性不强（ 吸入吸入 舌下舌下 直肠直肠 肌注肌注 皮下注射皮下注射 口服口服 皮肤、粘膜皮肤、粘膜首关效应首关效应/ /首关消除（首关消除（first-pass effect/eliminationfirst-pass
9、effect/elimination） ：某些药物首次通过肠壁或经肝门静脉进入肝脏时，被其中的酶所代谢，致使进入体循环的药量减少的一种现象。分布（分布（distributiondistribution） ：吸收入血的药物随血流转运到组织器官的过程。血液中：药物与血浆蛋白结合能限制药物经生物膜的转运，是药物体内的一种暂时贮存形式。在血浆蛋白结合部位上，药物间或药物与内源性物质间能相互竞争。组织中：肾毛细血管内皮膜孔大，肝静脉窦缺乏完整的内皮药物从肾、肝消除药物中毒时肝肾器官首先受累；是药物对某些细胞成分具有特殊亲和力的结果，例如脂肪；多是一种贮存现象。生物转化生物转化：代谢或药物转化。药物在体内
10、发生的化学结构的改变。最终目的是使药物排除体外。I 相反应（phase I reactions） ：氧化、还原、水解（多数丢失活性或产生活性、毒性）相反应（phasereactions） ：结合反应，与体内水溶性大的物质结合，利排泄。主要部位：肝脏。肝微粒体细胞色素 P450酶系（与一氧化碳结合后其吸收光谱主峰在 450nm 处）及非微粒体酶系（胆碱脂酶、单胺氧化酶）催化。酶诱导药：提高药酶的活性，增加自身或他药代谢速率。苯巴比妥、利福平酶抑制药：抑制药酶的活性，减慢他药的代谢速率。西米替丁、环丙沙星排泄排泄（excretion） ：体内药物或其他代谢物排出体外的过程。肾脏排泄：肾小管细胞的有
11、机酸转运载体和有机碱转运载体。分泌机制相同的两药合用，可发生竞争性抑制，使药效增强延长。肝肠循环（肝肠循环（hepatoenteralhepatoenteral circulationcirculation） ：随胆汁胆汁分泌的药物及其代谢产物经小肠小肠上皮吸收，再由肝肝门静脉重新进入全身循环。时量关系（时量关系（time-concentration relationshiptime-concentration relationship） ：血浆药物浓度随时间的改变而发生变化的规律。时量曲线下面积（时量曲线下面积（AUCAUC） ：反映进入体循环药物的相对量。峰浓度（峰浓度（CmaxCmax）
12、 一次给药后血浆的最高浓度。 吸收和消除达平衡生物利用度（生物利用度（bioavailability/Fbioavailability/F） ：给予一定剂量的药物后，能被吸收进入体循环的药物相对量及速度。 （反AF 100%应吸收速率和程度） D为用药剂量，A 为体循环中药物总量D绝对生物利用度（absolute bioavailability） ：静脉注射（iv）与血管外给药(ev)时 AUC 比值。用于评价同一3 / 37种药物的不同给药途径吸收情况。相对生物利用度（relative bioavailability） ：某药“标准制剂”与同种药物的不同或相同制剂，在相同给药途径下的 AUC
13、 相除，所得值；评价:同一厂家生产的同一品种的不同批号；同一品种的不同剂型不同药厂生产的相同剂型之间的吸收情况是否相近或等同；表观分布容积（表观分布容积（apparent volume of distributionapparent volume of distribution，V Vd d） ：体内药物总量达到平衡平衡后，按此时测得的血浆药物浓度计算该药应占有的体液总容积（体内药量药量与血药浓度血药浓度的比值） 。(单位为 L 或 L/kg） 。不是真正的容积空间，是假设药物在体内所有部位都是按血浆药物浓度均匀分布的一个理论容积。 意义：推算药物的分布范围；推算药物排泄速度；Vd越小， ，排
14、泄越快，体内存留时间短。计算体内药物总量或欲到达某一有效血浆药物浓度时应该用的剂量。一级消除动力学特点一级消除动力学特点： （1）单位时间内消除的药量与血药浓度正相关（恒比消除单位时间内消除的药量与血药浓度有关。 （2）半衰期恒定（t=0.693/Ke 是恒定值，不随药物浓度高低改变，与血药浓度无关） 。零级动力学特点：零级动力学特点： （1）单位时间内消除药量不变（单位时间内消除的药量与血药浓度无关）恒量消除。（2）半衰期不恒定（ t1/2=0.5C0/k0） 。随药物浓度的变化而改变，剂量大半衰期长；反应机体消除药物的能力已饱和乙醇、苯妥英钠、阿司匹林等；半衰期半衰期（half-life,
15、t1/2） ：药物在体内分布达平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间。半衰期的意义：半衰期的意义： 反应药物消除快慢的程度，以及机体消除药物的能力。 了解 t1/2 有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间。 按每隔 1 个半衰期用药一次，则经过 4-5 个半衰期后体内药量可达稳态水平。 1 次用药后经过 4-5 个半衰期，药物可从体内基本消除。房室模型房室模型：分析药物在体内的动力学过程，系统内部按动力学特点分为若干房室，划分主要取决于药物体内转运速率。血药浓度衰减速率与时间的关系（C-t 曲线）始终成一直线的为一室模型；曲线由几个不同
16、斜率的线段组成则为二室或多室模型。二室模型：由两房室（中央室、周边室）组成，时量曲线初段血药浓度迅速下降为 相（分布相） ，分布平衡后较慢衰落进入 相（消除相） 。稳态浓度稳态浓度 （CssCss，坪浓度），坪浓度） ：按一级动力学规律消除的药物，其体内药物总量随着不断给药而逐步增多，直至从体内消除的药物量和进入体内的药物量相等时，体内药物总量不再增加而达到稳定状态。负荷剂量与维持量方案：负荷剂量与维持量方案： 如每隔一个 t1/2给药一次时， 采用首剂加倍剂量的负荷量可使血药浓度迅速达到Css，然后再按 t1/2改用维持量。第五章第五章 传出神经系统药物概论传出神经系统药物概论4 / 37自
17、主神经自主神经（autonomic nervous system）包括：交感神经、副交感神经及（内脏传入感觉神经） ，以传出神经系统药物可概括运动神经和自主神经两类。交感神经（sympathetic nerve） ：促进机体适应环境的急骤变化，心率加快、皮肤与内脏血管收缩、支气管扩张、肝糖元分解加速、扩瞳。副交感神经(parasympathetic nerve)：保护机体、修复休整、促进消化、加速排泄、心脏活动抑制、消化道功能增强、缩瞳。肾上腺素受体：受体受体1 12 2分分布布皮肤、粘膜、内脏血管、虹膜辐射肌皮肤、粘膜、内脏血管、虹膜辐射肌突触前膜突触前膜功功能能皮肤、粘膜及内脏血管收缩，扩
18、瞳皮肤、粘膜及内脏血管收缩，扩瞳负反馈抑制负反馈抑制 NANA 的释放的释放正性心力作用：兴奋性、收缩力、传导、正性心力作用：兴奋性、收缩力、传导、1 1心脏心脏心率、心输出量心率、心输出量2 23 3支气管、冠状血管、骨骼肌血管平滑肌支气管、冠状血管、骨骼肌血管平滑肌舒张平滑肌舒张平滑肌脂肪组织脂肪组织M M 受体效应受体效应: :器官器官循环器官循环器官激激动动心跳减慢，收缩减弱心跳减慢，收缩减弱支气管平滑肌收缩，支气管平滑肌收缩， 促进粘膜腺分泌促进粘膜腺分泌 （窒（窒呼吸器官呼吸器官息）息）5 / 37支气管平滑肌舒张支气管平滑肌舒张拮拮抗抗心跳加快加强心跳加快加强脂肪分解脂肪分解促进
19、胃肠运动，消化液分泌（呕吐、大促进胃肠运动，消化液分泌（呕吐、大消化器官消化器官便失禁）便失禁）促进排尿：促进排尿：逼尿肌收缩、逼尿肌收缩、括约肌舒张括约肌舒张（小（小泌尿器官泌尿器官便失禁）便失禁）眼眼皮肤皮肤瞳孔收缩，睫状肌收缩瞳孔收缩，睫状肌收缩促进汗腺分泌促进汗腺分泌抑制胃肠运动，消化液分泌减少，促进括抑制胃肠运动，消化液分泌减少，促进括约肌收缩（腹气胀）约肌收缩（腹气胀）抑制排尿：逼尿肌舒张、括约肌收缩（尿抑制排尿：逼尿肌舒张、括约肌收缩（尿潴留）潴留）瞳孔扩张，睫状肌松弛瞳孔扩张，睫状肌松弛汗腺分泌减少汗腺分泌减少植物神经的主要功能植物神经的主要功能：器官器官循环器官循环器官呼吸器
20、官呼吸器官消化器官消化器官泌尿器官泌尿器官眼眼皮肤皮肤代谢代谢自主神经受体：乙酰胆碱受体： M 胆碱受体（G 蛋白耦联） ：副副交感神经节后节后纤维支配的效应器、支配汗腺的交交感神经节后纤维。 N 胆碱受体（离子通道） ： NN受体：神经节 N 受体（N1受体）以及支配肾上腺的交交感神经节后纤维。NM受体：神经肌接头 N 受体（N2受体） 。第六章第六章胆碱受体激动药胆碱受体激动药M 受受 体体 激激 动动 药药 ： 毛毛 果果 芸芸 香香 碱碱 （ 匹 鲁 卡 品 ，pilocarpine）抗抗 胆胆 碱碱 脂脂 酶酶 药药 （ 可可 逆逆 性性 ） ： 新新 斯斯 的的 明明（neosti
21、gmine,prostigmine） 毒扁豆碱6 / 37交感神经交感神经心跳加快加强，皮肤及内脏血管收缩心跳加快加强，皮肤及内脏血管收缩支气管平滑肌舒张支气管平滑肌舒张抑制胃肠运动，促进括约肌收缩抑制胃肠运动，促进括约肌收缩抑制排尿：逼尿肌舒张、括约肌收缩抑制排尿：逼尿肌舒张、括约肌收缩瞳孔扩张，睫状肌松弛瞳孔扩张，睫状肌松弛竖毛肌收缩、汗腺分泌竖毛肌收缩、汗腺分泌促进糖原分解，促进肾上腺髓质分泌促进糖原分解，促进肾上腺髓质分泌副交感神经副交感神经心跳减慢，收缩减弱心跳减慢，收缩减弱支气管平滑肌收缩，促进粘膜腺分泌支气管平滑肌收缩，促进粘膜腺分泌促进胃肠运动，促进括约肌舒张促进胃肠运动，促进
22、括约肌舒张促进排尿：逼尿肌收缩、括约肌舒张促进排尿：逼尿肌收缩、括约肌舒张瞳孔收缩，睫状肌收缩瞳孔收缩，睫状肌收缩促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌药理作对眼：1 缩瞳缩瞳：兴奋瞳孔括约肌。1 兴奋骨骼肌兴奋骨骼肌：抑制 AchE，使乙酰胆碱增多，2 降低眼内压降低眼内压：虹膜拉向中心，根部变薄，兴奋 N-R；直接激动骨骼肌运动终板上 N2R；前房角前房角间隙变大，易于房水进入巩膜静脉窦循环。促进运动神经末梢释放乙酰胆碱；2 兴奋胃肠道及膀胱平滑肌；兴奋胃肠道及膀胱平滑肌；3 减慢心率；减慢心率；4 对心血管、腺体、眼、支气管平滑肌作用弱重症肌无力重症肌无力；术后腹胀气、尿潴留；阵发性室上性心动过速
23、；肌松药的解毒（筒箭毒碱） ；青光眼和青少年假性近视用3调节痉挛调节痉挛：睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体增厚，屈光度增加，视近物视近物清楚，远物模糊对腺体：汗腺、唾液腺分泌增加。临床应用不良反应消化道反应：恶心、呕吐、腹泻；汗腺分泌、流涎、哮喘；视力模糊、眼痛、头痛。青光眼（降眼内压） ；虹膜炎（与扩瞳药合用，防止虹膜与晶状体粘连）1 腹痛、多汗、唾液增多、肌肉颤动、肌无力加重；2 胆碱能危象胆碱能危象：剂量过大，神经-肌肉接头持久去极化而阻断受体作用；禁用于：肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘禁用于：肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘难逆性：有机磷农药中毒治疗原则：1 迅速消除毒物避免继续吸收 2 对症
24、治疗减轻中毒症状：吸氧、补液、补电解质3 使用解毒药：阿托品；AchE 复活药：碘解离定、氯解离定。第七章第七章 胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药药理作用M 胆碱受体阻断药阿托品胆碱受体阻断药阿托品（atropine）来自颠茄、曼陀罗、莨菪颠茄、曼陀罗、莨菪对眼：1 扩瞳：松弛瞳孔括约肌2 眼内压升高：虹膜括约肌松弛，中心向外周拉动，根部变厚，不易房水循环。3 调节麻痹：睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变薄，屈光度减小，视远物清晰。腺体：随剂量增加依次抑制唾液腺、汗腺、支气管腺体、胃腺的分泌。对平滑肌：松弛 胃肠道、膀胱胆道、支气管子宫颈对心血管系统：1 心率加快，抑制迷走神经功能（小剂量引起心脏搏
25、动徐缓：阻断M1受体，减弱突触中 Ach 对递质释放的负反馈作用） ；2 促进房室传导促进房室传导；扩张小血管，改善微循环。对中枢神经系统：1-2mg 兴奋延脑、大脑；2-5mg 烦躁不安，多语，谵妄；10mg 幻觉，定向障碍，共济失调，惊厥，呼吸麻痹。临制腺体分泌：麻醉前用药；内镜检查前用药；严重盗汗、流涎。严重盗汗、流涎。7 / 37床应用眼科应用：虹膜睫状体炎：松弛虹膜扩约肌及睫状肌；眼底检查。维持1-2 周,少用；儿童验光配镜除平滑肌痉挛除平滑肌痉挛：与度冷丁度冷丁合用治疗胆绞痛、肾绞痛；缓慢型心律失常；感染性休克感染性休克。解救有机磷中毒不良反应青光眼患者、前列腺肥大患者禁忌山莨菪碱
26、山莨菪碱（anisodamine） 654-2解痉作用选择性高，改善微循环作用强，副作用少解痉作用选择性高，改善微循环作用强，副作用少。用于：内脏绞痛，感染性感染性休克东莨菪碱东莨菪碱（scopolamine）中枢抑制作用强，抑制腺体分泌。 用于麻醉前给药麻醉前给药；抑制大脑皮层和前庭神经内耳功能，抑制胃肠蠕动。 用于防治晕动症防治晕动症。N 胆碱受体阻断药：神经节阻断药；骨骼肌松驰药除极化型肌松药：抗 AChE 药不仅不能拮抗这类药的肌松作用肌松作用，相反能加强非除极化型肌松药：抗 AChE 药有拮抗作用，过量可用新斯的明解救过量可用新斯的明解救第八章第八章 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激
27、动药药理作去甲肾上腺素（noradrenaline、NA） 激动药收缩血管：激动收缩血管：激动 1 1受体，收缩小动脉、小静脉。受体，收缩小动脉、小静脉。皮肤黏膜皮肤黏膜 肾血管肾血管 脑、肝、肠系膜血管脑、肝、肠系膜血管 骨骼肌血骨骼肌血管；管；肾上腺素(adrenaline,epinephrine) 、激动药心脏:以 1受体为主，与 2受体和 受体共存。正性心力作用。血管： 受体:小动脉、毛细血管前扩约肌皮肤、粘膜、胃肠、肾血管-收缩；2受体:骨骼肌和肝脏血管-扩张； 冠脉扩张:冠状动脉 2激活+心脏兴奋， 腺苷增加。血压：双重作用双重作用（小剂量时，收缩压上升，骨骼肌血管舒张皮肤粘膜血管
28、收缩而舒张压下降，脉压增加；高剂量时，收缩压上升，皮肤粘膜血管收缩 骨骼肌血管舒张使舒张压也上升，脉压降低） 。平滑肌：激动 2受体，解痉解痉；收缩血管，减轻浮肿。8 / 37用冠状动脉舒张冠状动脉舒张：1 直接作用：心脏兴奋腺苷增多冠脉扩张冠脉流量增加2 间接作用：血压上升灌注压升高冠脉流量增加；血压增加： （外周阻力增加） 。兴奋心脏：微弱的激动 1 1受体受体，正性心力作用，整体情况下，心率心率由于血压升高而反射性降低降低。代谢：提高机体代谢提高机体代谢，血糖升高血糖升高。临床应用不良反急性肾衰：血管收缩，少尿、无尿、肾实质损害；部分组织缺血坏死：普鲁卡因+酚妥拉明热敷。一般表现：烦燥、
29、焦虑、恐惧感、震颤、心悸、出汗和皮肤苍白，停药后可自行消失。剂量过大：剧烈头痛，血压剧升，诱发脑溢血，亦能引起心律失常，甚至心室纤颤。禁忌证：禁忌证：高血压、动脉硬化、器质性心脏病；少尿、无尿、微循环障碍。只能静脉滴注只能静脉滴注禁忌证：高血压、动脉硬化、缺血性心脏病、心力衰竭、禁忌证：高血压、动脉硬化、缺血性心脏病、心力衰竭、甲亢和糖尿病。可皮下、静脉注射甲亢和糖尿病。可皮下、静脉注射多巴胺多巴胺（dopamine）激动 、 受体及外周多巴胺受体，小剂量激动血管床的 D1受体，引起血管扩张。与利尿利尿药药合用治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。用于各种休克用于各种休克麻黄碱麻黄碱（ephedr
30、ine）口服有效口服有效。鼻黏膜充血引起鼻塞，用 0.5-1%溶液滴鼻，消除黏膜充血肿胀。防治支气管哮喘；防治麻醉引起的低血压；荨麻疹及血管神经性水肿药理作异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline,isoproterenol) 激动药兴奋心脏: 1受体强大的激动作用,兴奋窦房结可致心率失常。扩张血管：激动骨骼肌血管2受体，血管舒张。血压：收缩压升高，舒张压下降，脉压增大。神经神经性休克早期；急性低血压症状；上消化道出血上消化道出血（局部缩血管 1-3mg 稀释后口服）心脏骤停心脏骤停；过敏性过敏性休克；支气管哮喘支气管哮喘（禁用于心源性心源性哮喘，对阿司匹林哮喘无效） ；与局部麻醉药
31、合用，延长延长麻醉时间；鼻黏膜与齿龈出血。应药期间保持尿量25ml/h。用平滑肌：对支气管平滑肌的舒张作用显著，对黏膜血管无收缩作用黏膜血管无收缩作用。促进代谢临床应房室传导阻滞：房室传导阻滞：、度房室传导阻滞。支气管哮喘：支气管哮喘：控制支气管哮喘急性发作。用心脏骤停：心脏骤停：室性心动过缓、严重房室传导阻滞房室传导阻滞、窦房结功能低下。感染性感染性休克:心排除量低,中心静脉压高的感染性休克不良反应9 / 37常见有心悸、头晕、皮肤潮红，禁忌症：常见有心悸、头晕、皮肤潮红，禁忌症：冠心病、心肌炎、甲状腺功能亢进。总结，治疗重症肌无力用新斯的明，肌松用琥珀胆碱和筒箭毒碱、苯二氮卓类，硫酸镁总结
32、，治疗重症肌无力用新斯的明，肌松用琥珀胆碱和筒箭毒碱、苯二氮卓类，硫酸镁有反跳现象的药物：普萘洛尔、苯妥英钠、钙拮抗药有反跳现象的药物：普萘洛尔、苯妥英钠、钙拮抗药降低房室传导阻滞：阿托品、降低房室传导阻滞：阿托品、；加重的是普萘洛尔、；加重的是普萘洛尔、感染性休克：阿托品、异丙肾上腺素、山莨菪碱、感染性休克：阿托品、异丙肾上腺素、山莨菪碱、神经性休克：去甲肾上腺素神经性休克：去甲肾上腺素过敏性休克：肾上腺素过敏性休克：肾上腺素首过效应：卡托普利；哌唑嗪；利多卡因；硝酸甘油、吗啡首过效应：卡托普利；哌唑嗪；利多卡因；硝酸甘油、吗啡第九章第九章 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药酚妥拉明酚妥拉
33、明（phentolamine）短效短效竞争性 受体阻受体阻断药断药药理作舒张血管：静脉动脉（引起直立性直立性低血压） ，阻断血管平滑肌 1 受体，直接直接舒张血管。肾上腺素作用的翻转翻转： 受体阻断药将肾上腺素的普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol） 受体阻断药受体阻断药 受体阻断作用：心脏功能抑制：心肌收缩、心率、输出量（三负） ；器官血流量减少：肝、肾、骨骼肌、心脏；用升压作用翻转为降压作用。选择性阻断了 受体， 收缩支气管，增加气道阻力；血管收缩作用被取消，而与血管舒张有关的 受体未受影响，舒血管作用被充分表现。兴奋心脏：舒张血管将反射性反射性兴奋交感神经，加
34、快心率；阻断 2受体，促 NA 释放，激动心脏 1受体；阻断 K 通道，Ca 内流增加。其他： 拟胆碱作用，拟胆碱作用， 兴奋胃肠平滑肌； 组胺样作用，促进胃酸分泌；唾液腺、汗腺分泌增加。临床应外周血管痉挛性疾病；去甲肾上腺素外漏（普鲁卡因+酚妥拉明） ；嗜铬细胞瘤诊断、高血压危象、术前准备；休克（给药前须补足血容量；合用去甲肾治疗室上性心动过速、房颤、房扑房颤、房扑、窦性心动过速；治疗高血压心绞痛心绞痛，心衰早期；治疗甲状腺机能亢进、控制心悸、心律失常、激动不安等；治疗偏头痛、肌震颤、青光眼青光眼（噻吗洛尔噻吗洛尔） 、肝硬化引起的上消化道出血。+2+影响代谢。内在拟交感活性（ISA） ：有
35、些 受体阻断剂与 受体结合后，除能阻断受体外，还具有部分激动部分激动作用。抑制肾素的分泌。抑制肾素的分泌。细胞膜稳定作用细胞膜稳定作用用上腺素 ） ；心肌梗塞和充血性心衰。不良反拟胆碱作用：拟胆碱作用：腹痛，腹泻，呕吐，诱发溃疡。胃炎、 心血管反应（加重房室传导阻滞房室传导阻滞、 ）雷诺氏现象胃、十二指肠溃疡患者慎用。扩血管作用扩血管作用：低血压；并可反射性兴奋心脏，心率、诱发加剧支气管哮喘、反跳现象反跳现象、低血糖低血糖反应。应加快加快，诱发心律失常或心绞痛。冠心病患者慎用。酚苄明酚苄明（phenoxybenzamine）:长效类非竞争性；与 受体形成牢固的共价键，非竞争性阻断。药理作用：作
36、用强大缓慢持久，扩张血管，降低外周阻力，血压下降，心率增加。10 / 37临床应用：外周血管痉挛性疾病；休克；嗜铬细胞瘤（分泌肾素分泌肾素） 。第十二章第十二章 镇静催眠药镇静催眠药镇痛药和催眠药间无明显质的区别，小剂量起催眠作用，大剂量起镇静作用。镇痛药和催眠药间无明显质的区别，小剂量起催眠作用，大剂量起镇静作用。苯二氮卓类苯二氮卓类（Benzodiazepines,BZ or BDZ）地西巴比妥类（巴比妥类（BarbiruratesBarbirurates）苯巴比妥（长）苯巴比妥（长） 、异戊巴比、异戊巴比泮（长效） ；氯氮卓、劳拉西泮（中）三唑仑（短） 妥（中）妥（中） 、硫喷妥钠（超短
37、）、硫喷妥钠（超短）药一、抗焦虑小于镇静剂量即呈良好的 抗焦虑抗焦虑作镇静催眠：苯巴比妥，镇静催眠：苯巴比妥， REMSREMS 反跳性延长，噩梦多，成瘾反跳性延长，噩梦多，成瘾理用，首选药首选药；选择性高，安全范围大，作用持久， 抗惊厥：苯巴比妥，异戊巴比妥抗惊厥：苯巴比妥，异戊巴比妥作依赖性小。用二、镇静催眠明显缩短 NREMS（非快动眼睡眠）癫痫：异戊巴比妥，大发作和持续状态好，小发作和婴癫痫：异戊巴比妥，大发作和持续状态好，小发作和婴儿肌阵挛性发作差儿肌阵挛性发作差的 SWS 四期， 延长 NREMS 二期， 明显缩短入睡时间， 麻醉前用药：硫喷妥钠麻醉前用药：硫喷妥钠显著延长睡眠持续
38、时间，减少觉醒次数。1，治疗指数高，对呼吸影响 2，对 REMS 影响小，停药引停药引起起 REMSREMS 延长较轻延长较轻 3，对肝药酶无诱导作用肝药酶无诱导作用，不影响其它药物代谢 4， 依赖性依赖性， 戒断综合征较轻轻 5，思睡，运动失调等副作用较轻三、抗惊厥，抗癫痫抗惊厥，抗癫痫，地西泮首选地西泮首选四、中枢性肌肉松弛肌肉松弛（抑制脑干网状结构下行系统对 r 神经元的易化作用； 增强脊髓神经元突触前抑制，抑制多突触反射）五、短暂性记忆缺失（麻醉前给药麻醉前给药）较大剂量致血压降低心率减慢临失眠失眠：暂时性失眠、间断性失眠、焦虑性失眠床惊厥：地西泮首选，破伤风、小儿高热性惊厥、药应物中
39、毒性惊厥，子痫（妊娠高血压综合征子痫（妊娠高血压综合征）用癫痫：小发作（硝西泮、氯硝西泮）小发作（硝西泮、氯硝西泮） ，若是持续状，若是持续状态（地西泮首选）态（地西泮首选） ，肌阵挛性发作及婴儿痉挛（氯，肌阵挛性发作及婴儿痉挛（氯硝西泮）硝西泮）中枢性肌肉松弛：去大脑后强直短暂性记忆缺失不CNS 反应：嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降、共济良失调，语言不清，视力模糊后遗反应：宿醉思睡，精细动作不协调，高空、机器作后遗反应：宿醉思睡，精细动作不协调，高空、机器作业者禁用。业者禁用。11 / 37反呼吸和循环抑制：抑制肺泡换气功能（静脉注射过应快过量时易发生）急性中毒。耐受性，依赖性，成瘾耐受性，依
40、赖性，成瘾戒断症状较重戒断症状较重呼吸抑制（呼吸抑制（静脉注射过快过量时易发生）禁忌症：禁忌症：老年，老年，是肝、是肝、肾、肾、呼吸障碍、呼吸障碍、重症肌无力。重症肌无力。 急性中毒。司机，高空作业，孕妇及婴儿司机，高空作业，孕妇及婴儿 作用机制作用机制 ：BDZ 类与位于 GABAA受体 a 亚单位上 BDZ 受体结合，诱导，诱导GABAGABAA A受体构象发生改变，受体构象发生改变，促进促进 GABAGABA 与与 GABAGABAA A受体结合，增加氯离子通道开放频率受体结合，增加氯离子通道开放频率（巴比妥延长开放时间） ；促进更多氯离子内流，而产生中枢抑制作用特效拮抗药：氟马西尼氟马
41、西尼，解救过量中毒水合氯醛：不缩短 REMS，停药后无代偿性 REMS 时间延长，醒后无后遗作用，消化道溃疡者禁用。第十三章第十三章 抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药药理作苯妥英钠苯妥英钠（sodium phenytoin）非镇静催眠性非镇静催眠性抗癫痫，抑制突触传递的强直后增强抗癫痫，抑制突触传递的强直后增强(PTP)(PTP)不能抑制癫痫病灶异常放电，可阻止异常放电向正常脑组织扩散不能抑制癫痫病灶异常放电，可阻止异常放电向正常脑组织扩散苯巴比妥两者都可以。苯巴比妥两者都可以。细胞膜稳定作用；细胞膜稳定作用；+ +2+2+2+2+诱导肝药酶诱导肝药酶用阻滞电压信赖性阻滞电压信赖性 NaN
42、a 通道；阻滞电压信赖性通道；阻滞电压信赖性 CaCa 通道（通道（L L、N N 型）型） （对（对 T-CaT-Ca 通道无阻断作用，可能与其对小发通道无阻断作用，可能与其对小发作无效有关）作无效有关） ；抑制钙调素激酶活性，影响突触传递功能。抑制钙调素激酶活性，影响突触传递功能。临床应用不良反应乙琥胺乙琥胺：防治小发作的首选药小发作的首选药（抑制 T-Ca 通道有关）卡马西平卡马西平：很有效的广谱抗癫痫药，局限性发作首选药之一，对精神运动性发作疗效好。丙戊酸钠丙戊酸钠：广谱抗癫痫药，小发作优于乙琥胺，但肝毒性大，不首选硫酸镁硫酸镁：口服，泻下，利胆；注射，中枢抑制骨骼肌松弛。阻滞神经肌肉
43、接头的传递，与神经末梢Ach 释放需要的Ca 竞争使其释放减少。抗惊厥抗惊厥12 / 372+2+1、抗癫痫，治疗强直治疗强直- -阵挛性发作（大发作）首选药；阵挛性发作（大发作）首选药；对小发作无效2、治疗外周神经痛，三叉神经、舌咽神经、坐骨神经痛3、抗心律失常牙龈增生。用维生素牙龈增生。用维生素 D D 预防。应定期检查血常规。致畸反应预防。应定期检查血常规。致畸反应。过敏反应皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏等久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态总结：总结：大发作大发作苯妥英钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等小发作小发作乙琥胺（首选）乙琥胺
44、（首选） 、丙戊酸钠、硝西泮等。精神运动性发作精神运动性发作卡马西平、卡马西平、苯妥英钠等癫痫持续状态癫痫持续状态地西泮首选（地西泮首选（iviv）第十四章第十四章 抗精神失常药抗精神失常药药理作氯丙嗪氯丙嗪（chlopromazine 冬眠灵）低温麻醉和人工冬眠低温麻醉和人工冬眠一、中枢系统作用关 1、神经安定作用 2、抗精神病作用，迅速控制兴奋躁动症状，对阴性症状（对阴性症状（IIII 型）型）疗效较差疗效较差，无根治作用 3、 镇吐作用镇吐作用， 不对抗前庭刺激引起的呕吐， 小剂量阻断延髓催吐化学感受区 （CTZ）D2 受体、大剂量抑制呕吐中枢 4、对体温调节的影响，抑制下丘脑体温调节中
45、枢，不但降低发热者体温，不但降低发热者体温，用还能降低正常人体温还能降低正常人体温 。5、增强中枢抑制药物的作用，氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量。，后者应适当减量。二、对心血管系统影响：阻断 受体（可翻转肾上腺素升压效应） ，降压药（易耐受） ，阻断 M 受体，阿托品样作用三、对内分泌系统影响：阻断结节漏斗系统通路D2受体，下丘脑分泌抑制临床应用不良反一、神经系统：1、锥体外系症状：帕金森综合征、急性肌张力障碍帕金森综合征、急性肌张力障碍 、静坐不能（苯海索治疗）、静坐不能（苯海索治疗） ；迟发性运；迟发性运动障碍（动障碍（TDTD） （换用氯氮平治疗（换用氯氮平治疗 ） 2、药源性
46、精神失常，3、惊厥与癫痫 4、神经阻滞药恶性综合征二、心血管系统：直立性低血压直立性低血压心电异常等三、内分泌系统：乳腺增大、泌乳、月经紊乱 四、过敏反应：肝治疗精神病 ；治疗神经官能症 ；呕吐和顽固性呃逆 ；人工冬眠应损伤急性中毒救治：洗胃，对症治疗（氯酯醒、血透杆）作用机制：阻断中脑边缘系统（调控情绪反应）和中脑皮质系统（参与认知、思维、感觉、理解和推断能力阻断中脑边缘系统（调控情绪反应）和中脑皮质系统（参与认知、思维、感觉、理解和推断能力的调控）通路的的调控）通路的 D D2 2受体，降低过高的受体，降低过高的 DADA 功能活动而产生抗精神病作用；下丘脑漏斗柄垂体功能活动而产生抗精神病
47、作用；下丘脑漏斗柄垂体: : （结节漏斗）（结节漏斗）调控垂体激素分泌调控垂体激素分泌 、体温调节；黑质纹状体：调控锥体外系运动功能、体温调节；黑质纹状体：调控锥体外系运动功能舒必利舒必利：奏效快，有药物电休克之称，对纹状体部位D2受体亲和力低，锥体外系的不良反应较少少氯氮平氯氮平：阻断 5HT2A受体而对 DA 其它受体几无作用，5HTDA 受体阻断药（SDA） ，无无锥体外系反应，对内分泌无影响，引起粒细胞减少，待其它药物无效时使用，治疗狂躁病人和迟发性运动障碍丙米嗪丙米嗪（米帕明） ：阻断NA，5HT 在末梢的再摄取，使突触间隙递质浓度增高，效果明显，显效慢，用于内源性、更年期抑郁症反应
48、性精神分裂症的抑郁状态；遗尿症，焦虑和恐怖症碳酸锂（碳酸锂（lithium carbonatelithium carbonate）治疗躁狂症）治疗躁狂症 精神分裂症的躁狂兴奋精神分裂症的躁狂兴奋13 / 37第十七章第十七章 镇痛药镇痛药吗啡镇痛的作用部位第三脑室周围灰质。内源性阿片样受体可被纳洛酮拮抗。药理作吗啡：首过效应，代谢产物吗啡6-葡萄糖醛酸，具强活性。可以透过胎盘。记忆口诀 3、4、5。a、对平滑肌的影响：（1） 胃肠平滑肌： 兴奋胃肠道平滑肌(不想吃)； 抑制消化液 （胃、 胰液） 分泌(不消化)； 中枢抑制(不想拉)。用（2）胆道平滑肌：胆道平滑肌和括约肌收缩，胆道和胆囊内压增
49、高，可引起上腹不适甚至胆绞痛。（3）其他平滑肌：提高输尿管、膀胱括约肌张力,引起尿潴留及排尿困难。对抗催产素兴奋子宫,降低张力而延长产程。大剂量时促组胺释放，收缩支气管，诱发哮喘。b、中枢神经系统：（1）镇痛（强、久）和镇静：各种疼痛，尤对持续性、慢性钝痛优于急性间断性锐痛，且不影响意识及其它感觉；作用持久。有镇静和欣快感。（2 2）抑制呼吸：降低延髓呼吸中枢对血液 CO2张力的敏感性和抑制桥脑呼吸调整中枢。（3）镇咳：抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。因为易成瘾，用可待因代替。（4）催吐：兴奋延髓催吐化学感受区（CTZ） ，引起恶心和呕吐。（5）缩瞳：兴奋动眼神经缩瞳核，引起缩瞳。针尖样瞳孔
50、可作为吗啡中都的依据。c、心血管系统：扩张阻力血管和容量血管，引起直立性低血压；由于抑制呼吸，导致CO2 增多，继发性的脑血管扩张和脑血流量增加，导致颅内压升高。d、免疫系统:作用于 u 受体，抑制巨噬细胞的吞噬功能和释放 NO，并抑制 T 细胞的增殖，使人的免疫功能降低。临床应用a、 镇痛：适用于各种疼痛。长期用于癌症晚期疼痛。短期用于其他镇痛药无效时的各种急性锐痛；内脏绞痛（与解痉药阿托品合用） ；急性心肌梗死患者，不仅止痛，还减轻病人焦虑情绪和缓解心脏负担。b、 心源性哮喘：左心衰竭突发急性肺水肿导致肺泡换气功能障碍，CO2潴留刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。强心苷、氨茶碱及吸氧。配以吗啡辅
51、助治疗可获良效。作用机制：降低呼吸中枢对 CO2敏感性，使呼吸变慢；扩血管，降低前后负荷和心脏负荷；镇静可消除患者的焦虑和紧张情绪。禁支气管哮喘。c、止泻和止咳（无痰性干咳） ：急慢性消耗性腹泻（单纯性） ；若伴细菌性感染，应加用抗菌药。阿片酊和复方樟脑酊。机脑啡肽神经元释放的脑啡肽，与感觉神经突触前、后膜上的阿片受体结合，通过 G 蛋白耦联机制，促进 K2+-+制外流，减少 Ca 内流，使突触前膜递质（SP，Glu）释放减少，突触后膜超极化，从而抑制痛觉传入中枢，产生镇痛作用。不恶心、呕吐、眩晕、排尿困难、便秘、胆绞痛、呼吸抑制、直立性低血压。耐受性及依赖性。急性中毒：昏14 / 37良反应
52、迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低、 缺氧、尿潴留；呼吸麻痹是主要致死原因；抢救措施：吸氧、人工呼吸、纳洛酮对抗。禁忌症：分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤所致颅内压增高患者、肝功能减退患者和婴幼儿。可待因：前药。体位性低血压不明显；欣快、成瘾性发生率低、轻。无痰性剧烈干咳。中等轻度疼痛（合用解热镇痛药起协同） 。哌替啶与吗啡比较的特点：持续时间短，镇痛效力弱。无止泻作用，对产程无影响，几无镇咳作用。麻醉前给药及人工冬眠；与氯丙嗪，异丙嗪组成冬眠合剂。芬太尼：起效快，持续时间短。成瘾性小，硬膜外一般采用 ：布比卡因+舒芬太尼。与氟哌利多合用产生神经松弛镇痛效果。美沙酮：
53、常用其消旋体。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻 。适应证：用于严重疼痛的治疗以及海洛因的脱毒治疗(替代递减 )。阿片受体部分激动药喷他佐辛。第十八章第十八章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药共同的作用机制：抑制前列腺素合成酶（环氧酶,COX） ，干扰前列腺素生物合成。前列腺素的作用: 1.合成和释放的增多，导致体温调定点的提高，体温升高。 2.PG 具有一定的致痛作用，同时还具有显著地提高痛觉神经末梢对其它致痛物质的敏感性。 3.PG 参与炎症反应，使血管扩张，通透性增加，引起局部充血、水肿和疼痛。4.还具有保护胃粘膜的作用（记住174 图）非甾体类抗炎药解热作用特点：1.仅使高
54、热体温降至正常，对正常体温无影响（与氯丙嗪比较） ；2.不能对抗PG 直接引起的发热， 仅能对抗内热原引起的发热； 3.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶(前列腺素合成酶)活性，从而抑制前列腺素(PG)的合成。代表药镇痛抑制 COX，从而抑制 PG 的合成，慢性与阿片受体结合，通过 G 蛋白耦联机制抑制痛觉传入中枢。慢性钝痛镇痛、镇静、镇咳、催吐、缩瞳、直立性低血压、免疫力降低、对平滑肌的影响欣快感，呼吸抑制，成瘾性，耐受性-NSAIDs：阿司匹林镇痛药：吗啡甾体类：氢化可的松抑制比 COX 高一级的磷脂酶 A2 而抗炎。机制钝痛药理作用其他无解热镇痛，抗炎，抗血栓NSAIDs 适用于中等
55、程度的慢性钝痛鹿：头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛、月经痛、产后疼痛及癌症骨转移痛等 ； 而对创伤引起的剧痛、内脏平滑肌绞痛及尖锐的一过性刺痛无效。因为慢性钝痛是由于致痛物质 PG 增敏感觉器产生的，NSAIDs 可以抑制其合成，故可镇痛；但是锐性疼痛是直接刺激痛觉末梢产生的，不产生 PG，故15 / 37NSAIDs 不能镇痛。NSAID 抗炎和抗风湿作用： （苯胺类几无此作用）有效减轻炎症的红、肿、热、痛等反应，故能明显的缓解风湿和类风湿性关节炎的症状。 不能根除病因。不阻止病情进展或合并症发生。药理作用及临床应阿司匹林（ aspirin，乙酰水杨酸）过量用碳酸氢钠解救a、解热镇痛：较强
56、，降低发热体温，对正常体温无影响，对中、轻度体表疼痛尤其是炎性疼痛有明显镇痛效果。b、抗炎、抗风湿作用：较强，对急性风湿热病疗效迅速、确切，可用于该病的诊断鉴别，但药量接近中毒剂量，应随时检测血药浓度，调整剂量。c、影响血小板的功能：小剂量（75-150mg/d） ：对血小板中的 COX-1 特别敏感，抑制 TXA2的生成抑制血小板聚集，抗血栓形成。高剂量（ 0.6-0.6g 以上/d） ：抑制血管壁中的 COX-1，减少前列环素（ PGI2）的生成促进血小板聚集，促进血栓形成。故临床常采用小剂量阿司匹林防止血栓形成、缺血性心脏病、心肌梗塞、一过性脑缺血发作、手术后有静脉血栓形成倾向者。用d、
57、其他：皮肤粘膜淋巴结综合症(川崎病)、治疗胆道蛔虫 。不良反a、胃肠反应：最常见，上腹部不适，恶心、呕吐；胃溃疡及无痛性胃出血。原因：直接刺激胃粘膜；抑制胃粘膜合成 PGS； 预防：餐后服用，同服抗酸药；同服PGE1/2衍生物米索前列醇、恩前列腺素；b、凝血障碍：一般剂量时，抑制血小板凝聚，长期使用还可以抑制凝血酶原的生成，从而导致出血时间和应凝血时间延长。预防：维生素Kc、水杨酸反应：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视听力减退等，严重时出现酸碱平衡失调，精神失常，总称为水杨酸反应； 处理：停药，静滴碳酸氢钠注射液，加速从尿中排泄。d、阿司匹林哮喘：哮喘患者服用阿司匹林或其他NSAIDs 后引发
58、的哮喘。机制：抑制了COX 使 PG 合成受阻，导致脂氧酶途径生成的白三烯增多，引起支气管痉挛，诱发哮喘。e、瑞夷综合征偶见于儿童、青年，病毒感染伴发热，应用阿司匹林时：严重肝衰竭合并脑病。f、过敏反应：荨麻疹，血管神经性水肿，过敏性休克。禁忌症：胃溃疡、严重肝损伤、低凝血酶原血症、维生素 K 缺乏者、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹。阿司匹林精氨酸、赖氨酸盐水溶性大，可制注射剂，起效快，作用强，而且避免了口服给药对胃肠道的直接刺阿司匹林精氨酸、赖氨酸盐水溶性大，可制注射剂，起效快，作用强，而且避免了口服给药对胃肠道的直接刺激。激。第十九章第十九章 抗心率失常药抗心率失常药心肌的生理特性：心肌
59、的生理特性：1.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4 4 相相自动除极速度有关；2.传导性：与膜反应性膜反应性有关，即与 0 0 相相除极速度和幅度有关，速度快,幅度大传导快；3.兴奋性：与 ERPERP 长短有关；16 / 374.收缩性：与普通心肌内钙含量钙含量有关。分类分类：类药钠通道阻滞药类药钠通道阻滞药类类适度阻钠适度阻钠奎尼丁、普鲁卡因胺等奎尼丁、普鲁卡因胺等类类轻度阻钠轻度阻钠利多卡因、苯妥英钠等利多卡因、苯妥英钠等类类重度阻钠重度阻钠氟卡尼、普罗帕酮等氟卡尼、普罗帕酮等类药肾上腺素受体阻断类药肾上腺素受体阻断普萘洛尔普萘洛尔类药选择性延长动作电位时程药类药选择性延长动作电位时程药
60、胺碘酮胺碘酮类药钙拮抗药类药钙拮抗药维拉帕米维拉帕米其他类药：腺苷其他类药：腺苷基本作用基本作用：1.降低自律性减慢 4 相自动除极速度上移阈电位增大最大舒张电延长动作电位时程2.减少后除极和自发活动减少早后除极，Ca 内流所致钙拮抗药减少迟后除极，细胞内Ca过多和短暂 Na 内流-钙拮抗药+Na 通道阻滞药3 改变膜反应性性，终止或取消折返激动4 改变不应期，终止或防止折返的发生，可通过：延长动作电位时程（ APD）和有效不应期（ERP）而延长 ERP 更为明显，绝对延长绝对延长 ERPERP缩短，而以缩短更为显著，相对延长相对延长 ERPERP；使相邻细胞不均一的趋向均一化趋向均一化。奎尼
61、丁奎尼丁（quinidine）广谱抗心律失常药，治疗各种心律失常，只能口服只能口服。药理作. .降低自律性：降低自律性：抑制a 内流相除极速率自律性抑制异位起搏点+2+2+利多卡因利多卡因 Lidocaine( Lidocaine(治疗室性心律失常首选药治疗室性心律失常首选药 ) )部位部位心室肌、蒲氏纤维心室肌、蒲氏纤维1、降低自律性：降低自律性：抑制 4 相 Na 内流降低 4 相去极斜率-自律性； 促进 K 外流使最大舒张电位远离阈+. .减慢传导：减慢传导：抑制相a 内流传导单向变电位自律性2、相对延长不应期：相对延长不应期：促进 K 外流复极过程加快APD+用双向传导阻滞消除折返激动
62、.绝对延长有效不应期绝对延长有效不应期： 抑制相 外流ERP 和ADP 均延长（ERP 更明显）中断预防折返.抑制心肌收缩力（弱）.其他：抗 M 胆碱；受体阻断作用；抑制 2 相少量 Na 内流2 相平台期缩短 ERP；促进 K 外流轻度抑制2 相 Na 内流APDERP;ERP/APDERP/APD 比值比值（折返）对传导影响：治疗量无影响，高浓度抑制 对心肌缺血或室内传导有阻滞， 减慢传导对血钾降低或部分牵张除极者，加快传导。+临床广谱、作用迅速、疗效显著，可治疗各种快速型心律窄谱抗心律失常药窄谱抗心律失常药失常;但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。.只用于各种原因引起的室性心律失常室
63、性心律失常。17 / 37应. .辅助房颤、房扑的电复律治疗；辅助房颤、房扑的电复律治疗；（特别适用于危重病例，对房性心律失常无效。对室性早搏效最好，对心肌梗阻、心脏手术或药物中毒（ 强心强心苷中毒苷中毒）所致的都可用）.预防室性颤动 （心梗后立即使用可预防室颤的发生）用.转复和预防室上性和室性心动过速；.频发性室上性和室性早搏。不良反1 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等2 心血管反应 1）低血压：阻断阻断 - -受体受体并抑制心肌收缩力所致；嗜睡，眩晕，头痛，运动失调，肌震颤，惊厥，心功能不全者或肝功能障碍减少剂量和减慢滴注速度应 2）各种心律失常：减慢心室内传导，引起心动过缓； “奎尼丁晕厥
64、”“奎尼丁晕厥”3. 栓塞：心房附壁栓子脱落4. 金鸡纳反应金鸡纳反应：耳鸣,听力减退,复视,神志不清,谵妄等。5. 其它：长期可致血小板减少血小板减少、出血症状。【禁忌症】1. 重度(三度)房室传导阻滞; 2.充血性心力衰竭3. 强心苷中毒强心苷中毒(地高辛); 4. 严重低血压。苯妥英钠苯妥英钠治疗洋地黄中毒洋地黄中毒所致快速室性心律失常的首选药首选药。相对延长有效不应期相对延长有效不应期普茶洛尔普茶洛尔治疗窦性心动过速窦性心动过速的首选药。延长房室结的延长房室结的 ERPERP；高脂血症、糖尿病患者慎用；反跳现象；高脂血症、糖尿病患者慎用；反跳现象维拉帕米维拉帕米治疗阵发性室上性心动过速
65、阵发性室上性心动过速的首选药。腺苷腺苷主要治疗折返性室上性心动过速折返性室上性心动过速。延长房室结不应期延长房室结不应期负性频率、负性传导、负性肌力：三负负性频率、负性传导、负性肌力：三负窦性心动过速：、窦性心动过速：、房扑、房颤：转律用房扑、房颤：转律用A A、；、； 减慢心率用、减慢心率用、 ；防止复发用奎尼丁；防止复发用奎尼丁阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米；慢性或预防用强心苷、阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米；慢性或预防用强心苷、 室性早搏：首选室性早搏：首选A A、心肌梗死急性期：利多卡因心肌梗死急性期：利多卡因强心苷中毒：苯妥英钠，利多卡因强心苷中毒：苯妥英钠，
66、利多卡因心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮第二十章第二十章 抗慢性心力衰竭药抗慢性心力衰竭药治疗治疗 CHFCHF 药物的分类药物的分类1.1.强心苷类药强心苷类药地高辛、地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 等。18 / 372 2、非苷类正性肌力药米力农维司力农等3.3.作用受体药 受体激动药多巴酚丁胺、扎莫特罗 受体阻断药受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔等；4 4、减负荷药、减负荷药(1) RAAS(1) RAAS 抑制药抑制药 ACEI ACEI卡托普利等卡托普利等 AT AT1 1受体拮抗药受体拮抗药氯沙坦等氯沙坦等醛固酮拮抗药螺内酯(2)
67、利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等；(3)扩血管药硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪药理作强心苷类强心苷类（地高辛地高辛 digoxin）1、正性肌力作用，提高心肌收缩时最高张力张力和最大缩短速率缩短速率（剂量依赖） ，增加心输出量，不增加心肌耗氧量。机制：适度抑制机制：适度抑制 NaNa K K ATPATP 酶，增加心肌兴奋时细胞内的酶，增加心肌兴奋时细胞内的 CaCa 量，加强心肌收缩性量，加强心肌收缩性2、对神经内分泌系统的作用：直接抑制交感神经活性，增强迷走神经活性，减慢心率减慢心率+ + +2+2+用3、对传导组织和心肌电生理特性的影响：自律性：窦房结降低，浦氏纤维升高；传导性：心房升高，
68、房室结降低，浦氏纤维降低；有效不应期：心房降低，浦氏纤维降低。4、对肾脏作用：利尿（增加肾血流量，减少钠离子再吸收）5、对神经的影响：直接、间接兴奋脑干副交感神经中枢；抑制交感神经，NA6、对激素的影响: 抑制 RAAS, 促进心房利钠肽（NAP）分泌，恢复 NAP 受体敏感性拮抗 RAAS 作用7、对血管的作用 ：外周阻力降低临床应用不良反应ACEACE 抑制药抑制药/ /血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药（卡托普利 captopril）作用机制作用机制 ：抑制：抑制ACEACE 活性从而抑制循环或局部组织中活性从而抑制循环或局部组织中 AngIAngI（血管紧张素（血管紧张素 I
69、 I）向）向AngIIAngII 转化，降低转化，降低AngIIAngII 的量。同的量。同时，减少缓激肽降解。后者通过其受体产生时，减少缓激肽降解。后者通过其受体产生 NONO 拮抗拮抗 AngIIAngII。降低全身血管阻力，左室充盈压，室壁肌张力，久用。降低全身血管阻力，左室充盈压，室壁肌张力，久用仍有效，抑制心肌肥厚及血管重构。仍有效，抑制心肌肥厚及血管重构。19 / 37胃肠反应（厌食恶心呕吐腹泻厌食恶心呕吐腹泻） ；神经系统反应（ 中毒信号中毒信号） ；视觉障碍（ 黄视症、绿视症黄视症、绿视症） ；心脏毒性反应 中中毒救治毒救治：停药，静注（口服）钾盐，苯妥英钠可竞争 Na -K
70、ATP 酶，严重者用地高辛抗体 Fab 片段作静脉注射，80mg 拮抗 1mg。+CHF 伴心房纤颤或心室率快者1、心房纤颤首选药心房纤颤首选药：目的不在于停止房颤，通过抑制房室结传导使较多冲动不能穿透房室结下达心室，而隐匿在房室结中，减少心室频率2、心房扑动常用药， 缩短心房的有效不应期缩短心房的有效不应期，使房扑转变为房颤房扑转变为房颤 3、阵发性室上性心动过速临床应用：作为基础药广泛用于 CHF 治疗，常与利尿药地高高辛合用；高血压治疗。AngIIAngII 受体（受体（ AT AT1 1）拮抗药）拮抗药: :直接阻断 AngII 与 AT1的结合而发挥拮抗作用，不仅对 ACE 途径产生
71、的，而且对非 ACE途径（食糜酶）产生的 AngII 也有拮抗作用，能预防及逆转心血管的重构；重度重度 CHFCHF 伴高醛固酮血症宜合用螺内酯等（保钾排钠，预防强心苷类中毒致心律失常有一定意义）伴高醛固酮血症宜合用螺内酯等（保钾排钠，预防强心苷类中毒致心律失常有一定意义） 。第二十一章第二十一章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药分类：抗心绞痛药分类：硝酸酯类（硝酸酯类（Nitrate estersNitrate esters）硝酸甘油；硝酸甘油； 硝酸异山梨酯；硝酸异山梨酯； 硝酸戊四醇酯；单硝酸异戊酯硝酸戊四醇酯；单硝酸异戊酯 受体阻断药（受体阻断药（ -ad
72、renergic blockers-adrenergic blockers）普萘洛尔普萘洛尔钙拮抗药（钙拮抗药（Calcium channel blockersCalcium channel blockers，CCBCCB）硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等）硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等( (用于变异型心绞痛用于变异型心绞痛) )药理作用扩张冠状动脉：扩张冠状动脉：增加心内膜下供血；选择性扩张心外膜较大输送血管；和侧支循环；增加缺血区供血降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性性保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。
73、释放 NO，促进内源性 PGI2、CGRP 等物质生成和释放，直接保护心肌细胞。临床应用急性心肌梗塞：早期应用减少耗氧量、缩小梗塞面积;CHF：降低心脏前、后负荷。各型心绞痛：舌下含服迅速起效；稳定型（ 首选）首选）; ;发作频繁，静滴；主要用于稳定性心绞痛的治疗，但禁用于变异性心绞痛。 （ 受体阻断后，受体阻断后， 受体相对占优势，易致冠状受体相对占优势，易致冠状动脉收缩动脉收缩）硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。不良反应耐受性：可能SH 衰竭有关。可采用间歇给药法；减小剂量；补充含巯基的药物，血管扩张所引起一系列不良反应；硝酸甘油（硝酸甘油（nitro
74、glycerinnitroglycerin）舌下含服，经皮肤给药）舌下含服，经皮肤给药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张 V回心血量前负荷室壁张力室壁张力耗氧量；舒张大 A 左室后负荷和作功耗氧量降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 阻断-R心率、收缩力耗氧；收缩力射血时间相对心室容积耗氧（总耗氧总耗氧）改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 : :非缺血区血管阻力血流流向缺血区；舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。改善心肌代谢：改善心肌代谢：改善缺血区对糖的摄取， 改善糖代谢，减少耗氧；促进氧和血红蛋白的解离增加组织供氧
75、。心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。变异型心绞痛不宜应变异型心绞痛不宜应用用；宜从小剂量开始：个体差异大；停药有反跳；久用可致血脂升高。20 / 37松弛血管机制：松弛血管机制：NONO 激活鸟苷酸环化酶（激活鸟苷酸环化酶（GCGC） cGMP cGMP 增加，增加，cGMPcGMP 依赖的蛋白激酶依赖的蛋白激酶 使细胞内使细胞内 Ca2+Ca2+减少减少 ，血管平，血管平滑肌舒张滑肌舒张联合用药：联合用药：1 1 硝酸酯类和受体阻断药合用：硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室
76、容积扩大和外周阻力。2 2 硝酸酯类和硝酸酯类和 CCBCCB 合用：合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB 主要扩张小 A，且又有较强的扩张冠脉作用。3受体阻断药和受体阻断药和 CCBCCB 合用：硝苯地平合用：硝苯地平+ +普萘洛尔普萘洛尔药理作用临床应预防心脑血管急性事件：用于冠心病一级和二级预防，明显降低发病率和死亡率。高脂蛋白血症： a 型、b 和型；型糖尿病和肾病综合征致高Ch 血症。他汀类：主要降低他汀类：主要降低 TCTC 和和 LDLLDL1 调节血脂：降低 LDL-CTCTG, 略升高 HDL-C。2 非调脂作用改善血管内皮功能：抑制VSMCs 的增殖和迁移；减
77、轻炎性反应；抑制血小板聚集，抗血栓形成；稳定斑块用肾病综合征：调血脂及抑制肾小球膜细胞增殖，延缓肾动脉硬化。抑制血管成形术后再狭窄。不良反应调节血脂的机制：调节血脂的机制：1HMG-CoA1HMG-CoA 还原酶是合成还原酶是合成 ChCh 的限速酶。他汀类药抑制其活性，胆固醇合成减少；的限速酶。他汀类药抑制其活性，胆固醇合成减少；2 Ch2 Ch 减少阻碍减少阻碍 VLDLVLDL 的合成和释放，通过负反馈调节代偿性升高的合成和释放，通过负反馈调节代偿性升高 LDL-RLDL-R 数目和活性，使得数目和活性，使得 LDLLDL 降低。降低。第二十二章第二十二章 抗高血压药抗高血压药合理应用高
78、血压药的意义合理应用高血压药的意义：将血压控制在正常或接近正常水平，防止或减少心，脑，肾等并发症的发病率及死亡率。达到延长患者寿命，提高生活质量的目的。收缩压140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg90 mmHg分类分类：1.利尿药 2.交感神经抑制药 3.肾素血管紧张素系统抑制药 4.钙拮抗药 5.血管扩张药利尿药利尿药药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide特点：特点：降压作用温和、持久；对立位和卧位均有降压作用；降压效应与饮食中摄入钠量有关。21 / 37少而轻：少数病人出现胃肠道不适、皮疹及头痛；偶尔有横纹肌溶
79、解症理作机制：早期 ：通过排钠利尿，使得血容量减少、心输出量减少而减压；后期：1 排钠是血管平滑肌细胞内钠减少，Na -Ca 交换使钙减少，血管平滑肌舒张，血管壁对缩血+2+用管物质的反应性降低，血管张力降低而降压，2 利尿剂诱导扩血管物质激肽，前列腺素，使血管扩张。临床应用不良反电解质紊乱低血低血 K K 、低血 Na 、 低血 Mg 等。代谢紊乱高血脂、高血糖、高尿酸、高血浆肾素活性高血浆肾素活性；+ +2+基础降压药基础降压药，临床一线药临床一线药，各型高血压。 单用-轻度高血压； 剂量应尽量小, 否则增加不良反应；合用-治疗中、重度高血压。(克服其他药引起的水钠潴留）应肾素肾素- -血
80、管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药药理作卡托普利卡托普利(captopril)(captopril)第一个口服有效的第一个口服有效的 ACEIACEI氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）抑制血管紧张素抑制血管紧张素 I I 转化酶（转化酶（ACEACE） ：1 1 血管紧张素血管紧张素IIII（ATIIATII，AngIIAngII）的生成减少；）的生成减少；2 2 缓激肽的降解缓激肽的降解减少减少特点：选择性的竞争性 AT1受体阻断药，其降压效能与 ACEI 药依那普利相似。促进尿酸排泄， 降低血尿酸水平 （纠正氢氯噻嗪高尿酸） ；不引起咳嗽、血管神经性水肿不引起咳嗽、血管
81、神经性水肿（因不引起缓激肽、PG 等物质的积聚） ，而其它不良反应相似于ACEI；轻、中度高血压；轻、中度高血压；妊娠妇女和肾动脉狭窄者禁用。妊娠妇女和肾动脉狭窄者禁用。用调整调整 RASRAS 的失衡，扩张血管，降低血压。的失衡，扩张血管，降低血压。临床应各型高血压，目前抗高血压治疗的一线药物一线药物；尤对伴有糖尿病、左心室肥厚，左心功能障碍及急伴有糖尿病、左心室肥厚，左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物性心肌梗死的高血压患者的首选药物.中、 重度高用血压合用利尿药，可加强效果，降低不良反应。不良反应低血压，首剂现象。咳嗽（刺激性干咳）低血压，首剂现象。咳嗽（刺激性干咳） ；肾动
82、脉；肾动脉狭窄者禁用；妊娠妇女禁用狭窄者禁用；妊娠妇女禁用钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平：抑制 Ca 膜转运，减少细胞内 Ca 而松弛血管平滑肌，小动脉扩张，伴反射性心率加快，伴反射性心率加快，搏出量增加搏出量增加，血浆肾素活性增高；血浆肾素活性增高；适合于合并心绞痛或肾脏疾病，糖尿病，哮喘，高血脂及恶性高血压患者，不宜用于心机梗死患者，一线药一线药。 受体阻断剂 普茶洛尔普茶洛尔：阻断心 1 受体，中枢 受体，肾小球旁器 1 受体及外周 NE 能神经末梢突触前膜 2 受体。一线药物一线药物，有反跳现象有反跳现象，诱发哮喘哮喘，代谢紊乱。对伴有阻塞性肺部疾患患者相对安全；对伴有阻塞性肺部疾患患者相
83、对安全；22 / 372+2+哌唑嗪哌唑嗪： 1受体阻断剂，阻断儿茶酚胺对血管的收缩作用而扩张血管；阻断儿茶酚胺对血管的收缩作用而扩张血管；对血糖血脂代谢有利，首剂现象首剂现象。反反射性激活交感神经和射性激活交感神经和 RASRAS可乐定可乐定：中枢降压药，兴奋延髓背侧孤束核孤束核突触后膜 2 2受体受体，延髓嘴端腹外侧区，延脑侧网状核侧网状核的咪唑啉咪唑啉受体。预防偏头风，吗啡类镇痛药的戒毒性，减少胃酸分泌，运用于肾性高血压，溃疡型高血压肾性高血压，溃疡型高血压患者硝普钠硝普钠： 血管平滑肌舒张药，特强特强：可降致任意水平；特快特快：静脉滴注 30 秒起效；特短特短：停药 3 分钟回升。用于
84、高血压危象，心衰抢救。联合用药：联合用药：1 1）利尿药）利尿药+ +受体阻断药受体阻断药 2 2）利尿药）利尿药+ACEI+ACEI 或或 AT1AT1 阻断药阻断药 3 3）硝苯地平）硝苯地平+ +受体阻断药受体阻断药 4 4）钙通道阻）钙通道阻滞药滞药+ACEI 5+ACEI 5）1 1 受体阻断药受体阻断药+ +受体阻断药。但同类药物，一般不宜联合应用受体阻断药。但同类药物，一般不宜联合应用根据病情特点选用药物根据病情特点选用药物 :高血压合并心功能不全或支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患者高血压合并心功能不全或支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患者宜用利尿药、宜用利尿药、ACEIACEI、哌唑嗪等
85、，不宜用、哌唑嗪等，不宜用- -受体阻断药；受体阻断药；高血压合并肾功不良宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、可乐定、呋塞米，不宜用噻嗪类和胍乙啶；高血压合并肾功不良宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、可乐定、呋塞米，不宜用噻嗪类和胍乙啶；高血压合并窦性心动过速，年龄在高血压合并窦性心动过速，年龄在 5050 岁以下者岁以下者 宜用宜用- -受体阻断药；受体阻断药；高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平；高血压伴潜在性糖尿病或痛风不宜用噻嗪类利尿药；高血压伴潜在性糖尿病或痛风不宜用噻嗪类利尿药；高血压伴精神抑郁高血压伴精神抑郁不宜用利血平和甲
86、基多巴；不宜用利血平和甲基多巴；高血压危象和高血压脑病高血压危象和高血压脑病宜用硝普钠宜用硝普钠第二十三章第二十三章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药高效利尿药高效利尿药：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部（呋噻米）中效利尿药中效利尿药：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管（噻嗪类）低效利尿药低效利尿药：抑制远曲小管和集合管（螺内脂）呋呋 噻噻 米米 （ 呋 喃 苯 胺 酸 ， 速 尿 ） 氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：作用温和持久，毒性（furosemidefurosemide）药理作螺内脂螺内脂 （安体舒通） ： 作用慢， 弱，较低（hydrochloro thiazidehydrochloro thiazid
87、e） 久1 结构与醛固酮相似， 可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，对抗醛固酮保钠排钾作用，呈现排钠留钾排钠留钾作用，产生利尿 2只对醛固酮增多有用只对醛固酮增多有用 3 抑制 Na+Na+K+K+交换，减少 Na+的再吸收和K+的分泌，排钠留钾作用1 利尿作用机制 （迅速， 强大，短暂） ： 1 利尿作用机制：作用于远曲作用于髓袢升支粗段； 特异性的竞争Na+Na+K+K+2Cl-2Cl-同向转运系统同向转运系统的 Cl-结合部小管近端； 抑制 Na+Na+Cl-Cl-同向转运系统，减少 NaCl 再吸收，降低尿的稀释； 轻度轻度抑制碳酸酐用位，抑制 NaCl 再吸收；降低肾的稀释和
88、稀释和+ +浓缩浓缩功能，增加NaNa -K-K 交换 2 扩张血管， 酶，抑制 H+H+NaNa+交换 2 抗利尿增加肾血流量：增加髓质的血流量，对急性肾衰有利；扩张小静脉，减轻心脏后负荷，减轻肺水肿23 / 37作用（抗尿崩症抗尿崩症作用）3 降压作降压作用用临床应1 严重水肿：心、肝、肾 2 急性肺水肿和脑水肿（首选药首选药）3 防治急性甚功能衰竭：禁用于无尿肾衰禁用于无尿肾衰 4 高钙血症：抑1 水肿 2 高血压 3 尿崩症 （轻度） 主要用于治疗与醛固酮增多有关醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心衰，肾病综合症，肝硬化引起的水肿或腹水1 长期单独应用高血钾症高血钾症， 肾
89、功能不全时尤慎用 2 性激素样副作用，停药后可恢复用制钙再吸收 5 加速毒物排泄不良反1 水和电解质紊乱：低血容量，低血钾低血钾， 1 电解质紊乱： 低血钾 2 高糖血低血钠，低氯性碱血症 2 耳毒性耳毒性：听力减退，暂时耳聋（避免于氨基苷类氨基苷类合症 3 高尿酸血症 4 过敏应用）3 高尿酸血症高尿酸血症和高氮质血症（痛风痛风）4 胃肠道反应 5 过敏反应药物的相互作用：药物的相互作用：耳毒性增强：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用。耳毒性增强：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用。作用增强：丙磺舒可抑制其排泄，华法林、氯贝特等可与
90、它们竞争血浆蛋白的结合部位，浓度。作用增强：丙磺舒可抑制其排泄，华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，浓度。作用减弱：非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制其排作用减弱：非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制其排 NaNa 利尿作用；利尿作用；肾上腺皮质激素：可增加肾小管分泌肾上腺皮质激素：可增加肾小管分泌 K K , ,与呋塞米合用，更易引发低血钾。与呋塞米合用，更易引发低血钾。第二十四章第二十四章 血液及造血系统药理血液及造血系统药理抗凝药:作肝素（heparin）粘多糖硫酸酯、高度带负电荷、静脉注射。a、肝素与 AT Lys 结合，使 AT Arg 反应中心发生构象改变， 大大增加 与
91、a、 a 、a、a 中+ + +用Ser 结合能力；机制b、高浓度肝素与 HC 结合,明显增强 HC 与a 结合能力，增加 HC 的抗凝作用；c、促进纤溶系统激活： 促进组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源性组织因子通路抑制物（TFPI，抑制a/TF ）释放； d、抗血小板聚集。临血栓栓塞性疾病(急性,体内);床防治弥漫性血管内凝血(早期,体内);应体外抗凝.用不过量出血时,硫酸鱼精蛋白对抗;良血小板减少;反妊娠妇女禁用.应低分子量肝素优于肝素的特性:a、选择性抑制a 的活性,而对a 及其他凝血因子的抑制作用弱,抗血栓作用24 / 37强于肝素,且降低了出血的危险;b、生物利用度高，且量效关
92、系更好；c、不易引起血小板减少，出血性不良反应较少。水蛭素:最强凝血酶直接、特异性抑制剂；对激活凝血酶的因子、，以及凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用,对已经形成的血栓也有溶栓作用.用于术后出血,防治冠状动脉形成术后再狭窄,优于肝素,但是可产生水蛭素抗体.华法林:抑制肝脏维生素 K 环氧化还原酶，阻碍维生素K 的再利用，影响凝血因子的活化，产生凝血作用。可口服,起效慢,主要用于防治血栓性疾病,需要长期服用.可至出血,孕妇禁用.链激酶:结合纤溶酶原,激活纤溶酶,溶解形成的血栓.天然第一代溶栓药，需在血栓形成不超过 6h 内用药疗效最佳。过量出血可用羧基苄胺对抗.有抗原性.对血小板功能有抑制作用的
93、药物： 阿司匹林 噻氯匹啶 双嘧达莫 （潘生丁） 前列环素;预防作用,辅助抗栓治疗.止血药:维生素 K: K2 K1来自天然,吸收需胆汁; K4 K3人工合成,需胆汁作作为 谷氨酰羧化酶的辅酶，参与肝合成有活性的凝血因子、。用机制药用于维生素 K 缺乏引起的出血理治疗双香豆素类或水杨酸过量的出血作内脏绞痛的辅助治疗用不新生儿早产儿宜用 K1而不宜用 K3、K4，且剂量不宜过大。良K3、K4常引起恶心、呕吐等胃肠反应反K1静注过快可引起面部潮红、出汗、呼吸困难、血压下降甚至虚脱(肌注)应抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸抗贫血药:缺铁性贫血-铁剂巨幼红细胞性贫血-叶酸再生障碍性贫血-维生素 B12血容扩充
94、药: 右旋糖酐,提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，维持血压；低/小分子 dextran 抑制 PL 和 RBC 聚集，blood 粘滞性，对凝血因子有抑制作用，能防止血栓形成和改善微循环；还有渗透性利尿作用.25 / 37第二十五章第二十五章 消化系统药理消化系统药理抗酸药常用复方制剂，理想的药物作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。胃酸分泌抑制药的分类：a、H2受体阻断药 ：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；b、M1受体阻断药 ：哌仑西平；c、胃泌素受体阻断药 ：丙谷胺；d、胃壁细胞 H 泵抑制剂（H -K -ATP 酶） ：奥美拉唑（目前最强） 。胃粘膜保
95、护药：米索前列醇硫糖铝枸橼酸铋钾+作a、抑制胃酸、胃蛋白酶分泌；用b、可增加粘液和 HCO 分泌；机c、改善局部血液循环增强细胞屏制障。3a、在酸性条件（ pH阳。抗菌谱二菌四体一虫灵；基本无效伤绿结。 （虫：阿米巴病）a、G 菌：链球菌、肺炎球菌、部分葡萄球菌、炭疽、破伤风、产气杆菌；B、 G 菌：脑膜炎球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、布氏杆菌；C、四 体：支、衣、立克次体、螺旋体；D、 某些原虫：阿米巴；E、无效：铜绿假单孢菌、伤寒、结核、真菌、病毒；抗菌活性：米诺 多西环素 美他环素 四 土。抑菌机制a、抑制蛋白质合成：与核糖体30S 亚基结合，抑制始动复合物形成，阻止氨基
96、酰-tRNA 进入 A 位。b、细胞膜通透性增加：低浓度抑菌，高浓度杀菌。耐药机制1.与抑制因子结合抑制因子失活由质粒或转座子编码的排出因子在细菌细胞膜表达增加促进药物排出细胞外；2. 核糖体保护因子与四环素类结合，阻碍tetracyclines 与核糖体结合 ；3.细菌产生灭活酶。临床应用a、四体感染（首选-多西）b、细菌性感染，次选c、阿米巴痢疾，土霉素疗效最好，但对肠外阿米巴病无效（抑共生菌） 。不良反应a、胃肠道反应36 / 37-+-b、二重感染：真菌病：念珠菌所致鹅口疮、呼吸道炎、肠炎、阴道炎、尿路感染等，防治停药，制霉菌素、二性霉素；假膜性肠炎（难辨梭菌） ：脱水、肠壁坏死、休克
97、、可致死，防治停药万古、替考拉宁、甲硝唑。c、四环素能与新形成的骨牙中的钙结合，致牙釉质发育不全，棕色色素永久性沉着，禁用：妊娠月以上的妇女和 8 岁以内的儿童。d、肝、肾毒性、过敏反应、维生素缺乏。半合成四环素包括多西环素-首选、米诺环素、美他环素。特点：1. 抗菌作用强 ，且对天然类耐药者仍敏感2. 应用：敏感菌及四体所致尿路、胃肠道、胆道、呼吸道感染，五官科感染。米诺穿透性好，特别适于痤疮、酒渣鼻。3. 口服基本不受食物及金属离子影响4. t长，多西、米诺 16-18 h5. 不良反应基本同四环素，但米诺环素可引起可逆性前庭反应（恶心、头晕、平衡失调），与剂量大小有关（300400mg
98、/d 时易发生）概述抗菌谱氯霉素易通过血脑屏障，脑脊液浓度高，口服完全，广谱，易通过血脑屏障，脑脊液浓度高，口服完全，广谱，阴阳。a a、G G 菌：不及青霉素、头孢菌素；菌：不及青霉素、头孢菌素；b b、G G 菌：大多肠杆菌科高度敏感，伤寒、副伤寒菌：大多肠杆菌科高度敏感，伤寒、副伤寒 首选；其他首选；其他G G 菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、菌：百日咳、肺炎、变形、布氏、c c、痢疾杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌均敏感、痢疾杆菌等，脑膜炎球菌，淋球菌均敏感 不首选不首选 ；d d、四、四 体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效。体：立克次体、衣原体作用强；支原体、螺旋体有效。抗菌机制同临床应用- - -+ +37 / 37
