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1、多发性骨髓瘤患者粒缺伴多发性骨髓瘤患者粒缺伴发热发热(f r)(f r)的治疗的治疗参赛参赛(cn si)单位：甘肃省肿瘤医院单位：甘肃省肿瘤医院第一页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点患者患者(hunzh)基本信息基本信息任某，男，58岁，身高：172cm，体重：59kg，体表面 积：1.7m2入院时间：2012-2-18主 诉：间断发热、咳嗽伴头晕、乏力1月余临床诊断：1.多发性骨髓瘤 B期； 2.肺部感染(gnrn)既 往 史：既往体健，否认药物过敏史血 压：140/80mmHg血 型：O型吸 烟 史：30余年，40支/日家 族 史：否认家
2、族遗传病史及肿瘤疾病史第二页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点入院治疗入院治疗(zhlio)(zhlio)概况概况第一阶段第一阶段 2012-2-19至2012-2-23 考虑肺部感染，行微生物检测，同时经验性给予抗感染治疗第二阶段第二阶段 2012-2-22至2012-2-25 临床诊断为多发性骨髓瘤，行VADT（VCR 0.5mg d1-4,THP 20mg d1-4, DXM 20mg bid d1-4,沙利度胺 50mg d6-21）方案进行抗肿瘤治疗第三阶段第三阶段 2012-2-26至2012-3-12 粒缺伴发热，进行微生物检测，抗
3、感染治疗第四阶段第四阶段 2012-3-13 患者教育(jioy)，出院第三页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点第一阶段抗感染及升白第一阶段抗感染及升白治疗治疗(zhlio)入院前1月 无明显诱因，出现发热，最高体温达 39.5， 伴有咳嗽，咳黄色粘痰，肺部可闻及湿啰音血常规示：WBC、ANC、RBC、HGB、PLT 均低于正常值2012-2-19 给予该患者经验性抗感染治疗：头孢他啶2.0g bid ivgtt ；同时积极给予重组人粒细胞集落刺激因子100g 皮下注射，联用2天2012-2-21 咽拭子检测示：查见多量G+链球菌，未见致病菌，培
4、养(piyng)48小时无真菌生长 第四页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点图图 1 2012-2-19至2012-2-23患者(hunzh)体温变化第五页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点第二阶段第二阶段抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗(zhlio)2012-2-22 患者抗感染及升白治疗后体温恢复正常，血象恢复正常 经评估无化疗禁忌症，给予全身抗肿瘤治疗 具体化疗方案(fng n)VADT（VCR 0.5mg d1-4，THP 20mg d1-4，DXM 20mg bid d1-4，沙利度胺 50mg d6
5、-21），化疗进行顺利 第六页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点化疗后主要辅助治疗化疗后主要辅助治疗(zhlio)(zhlio)药物药物药物名称物名称用法用量用法用量起始起始时间停止停止时间用用药目的目的重重组人白介素人白介素-111.5mg qd iv gtt2012-2-262012-3-1升血小板升血小板重重组人粒人粒细胞集落刺激胞集落刺激因子因子100mg qd ivgtt2012-2-292012-3-12升白升白细胞胞重重组人促人促红细胞生胞生长素素5000u qd ivgtt2012-2-272012-2-27纠正正贫血血奥美拉奥美
6、拉唑肠溶胶囊溶胶囊20mg qd po2012-2-272012-3-12保保护胃黏膜胃黏膜西咪替丁注射液西咪替丁注射液0.4g qd ivgtt2012-2-272012-3-12保保护胃黏膜胃黏膜盐酸氨溴索注射液酸氨溴索注射液30mg bid ivgtt2012-2-272012-3-12化化 痰痰还原型谷胱甘原型谷胱甘肽1.8g qd ivgtt2012-2-272012-3-12保保 肝肝第七页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点第三阶段粒缺伴发热第三阶段粒缺伴发热(f r)的治疗的治疗2012-2-29至2012-3-9 抗感染及升白治疗
7、2012-2-27 化疗结束后第2天，查血常规示：WBC、ANC 、RBC 、 HGB 、PLT 2012-2-29 化疗结束后第4天，出现发热，体温38.5，生命体征，BP140/79mmHg，P102次/分，R25次/分，查体口咽部、会阴和直肠部未见渗出，未触及肿块，心肺未见异常。PICC导管穿刺处局部清洁无压痛、无红斑和硬结。 查血常规示：WBC、ANC 、RBC 、 HGB 、PLT 进一步降低 同时给予痰培养(piyng)+药敏，血培养+药敏 ，体液培养 +药敏 第八页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治粒缺
8、伴发热肿瘤患者的抗感染诊治粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程流程流程初始初始(ch sh)经经验性抗细菌治验性抗细菌治疗疗治疗调整治疗调整治疗终点治疗终点 根据风险评根据风险评根据风险评根据风险评估，确定初估，确定初估，确定初估，确定初始抗细菌治始抗细菌治始抗细菌治始抗细菌治疗给药方案疗给药方案疗给药方案疗给药方案根据病情进展和根据病情进展和微生物学检查结微生物学检查结果调整初始给药果调整初始给药方案方案根据根据ANCANC值、值、病原体或感染病原体或感染部位确定治疗部位确定治疗终点终点Freifeld AG et al. Clin
9、ical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93MASCC:多国癌症支持治疗学会评分系统；多国癌症支持治疗学会评分系统；ANC：中性粒细胞绝对计数：中性粒细胞绝对计数风险评估风险评估风险评估风险评估临床评估临床评估MASCC评估评估第九页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点粒缺患者粒缺患者(hunzh)感染常见致病菌感染常见致病菌G+致病菌致病菌G致病菌致病菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌，包括MRSAMRSA肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌草绿色链
10、球菌草绿色链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93第十页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点G-杆菌是我国血液科患者杆菌是我国血液科患者(hunzh)感染主要致病感染主要致病菌菌05-08年年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌
11、为主，其中血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，其中(qzhng)大肠埃希菌为第一位致病菌大肠埃希菌为第一位致病菌一项自一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株株王秀丽等王秀丽等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591大肠埃希菌大肠埃希菌 22.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 13.0%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 9.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 8.5%其他克雷伯菌其他克雷伯菌 8.0%表
12、皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16.2%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 5.5%化脓性链球菌化脓性链球菌 3.0%溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 1.8%N=562株株图图 2 我国血液科患者感染主要致病我国血液科患者感染主要致病菌菌菌菌第十一页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点我院血液科患者我院血液科患者(hunzh)感染主要致病菌感染主要致病菌2011年年10-12月我院血液科感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性月我院血液科感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性(ynxng)杆菌杆菌为主，为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌其中大肠
13、埃希菌为第一位致病菌王秀丽等王秀丽等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591N=562株株大肠埃希菌大肠埃希菌 25%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 10.44%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 11.34%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 8.20%嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 7.02%图图 3 我院血液科患者感染主要致病我院血液科患者感染主要致病菌菌菌菌化脓性链球菌化脓性链球菌 15.83%粪肠球粪肠球菌菌 9.67%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 8.33%.第十二页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点粒缺伴发热患者重度感
14、染粒缺伴发热患者重度感染(gnrn)(gnrn)风险评估风险评估Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93临床临床(ln chun)评估评估MASCC评估评估风险评估结果风险评估结果高危患者高危患者第十三页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点抗菌药物抗菌药物(yow)选择选择依据该患者危险性评分结果和我院常见(chn jin)致病菌；参照药物对肝脏、肾脏、骨髓的不良反应及药物潜在的相互作用风险，药师建议经验性给予抗菌药物治疗。药品名称G+G-厌氧菌肾损害肝损害骨
15、髓抑制其他万古霉素+不宜与有肾损害的药物合用亚胺培南/西司他丁钠+美罗培南+头孢他啶+头孢吡肟+庆大霉素+哌拉西林他唑巴坦+ 药师建议：亚胺培南药师建议：亚胺培南西司他丁钠西司他丁钠第十四页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-2-29至2012-3-9粒缺伴发热治疗(zhlio)阶段3月5日 患者体温38.8， WBC 0.36109/L，ANC0.07109/L血培养（-）PICC及锁骨下尖端细菌(xjn)培养（-）痰培养：大肠埃希菌（ESBL+），未见真菌药 敏：对氨曲南、头孢克肟、头孢他啶耐药，对头孢吡肟、 亚胺培南、美罗培南等敏感
16、药师建议：调整为亚胺培南/西司他丁钠 0.5 Q6h iv gtt ； 0.5 g滴注时间不少于60分钟第十五页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点图图 4 2012-2-29至2012-3-9患者(hunzh)WBC及ANC变化第十六页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点图图 5 2012-2-29至2012-3-9患者体温(twn)变化第十七页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-3-12 患者经过亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗10天后，患者体温
17、37.0，咳嗽及咳痰症状(zhngzhung)消失，听诊肺部湿啰音消失 经重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗13天，血象正常，生命体征平稳第十八页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点患者依从性日常生活日常(rchng)饮食复诊注意事项出院出院(ch yun)教育教育 留下临床药师联系方式，告知患者出现特殊不适或有任何药物治留下临床药师联系方式，告知患者出现特殊不适或有任何药物治疗方面的疑问都可以电话咨询。疗方面的疑问都可以电话咨询。临床药师向您提示：临床药师向您提示：1.化疗后患者体力较差，平注意御寒保暖，避免去人多拥挤的地方，居住环境应该保持干净，
18、注意通风；2.在患者体力允许情况下，适当下床活动，有利于身体恢复；3.患者出院初期应该避免食用生冷食物，以免引起腹泻；4.定期复查血常规。若有问题，请及时联系我们：2614521 医师签名：雷旭东第十九页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点1. 第一阶段：针对患者咳嗽(k su)、咳痰及血象指标，给予经验性抗感染及升白细胞治疗，选用药物及剂量合理；2. 第二阶段：基于第一阶段经验性治疗有效的情况下，针对患者的基础疾病行VADT方案化疗；3. 第三阶段：化疗结束后第4天出现度骨髓抑制，粒缺伴发热，经亚胺培南抗感染治疗6天，患者发热症状无明显改善，临床
19、药师全面评估后建议调整亚胺培南用药剂量由q8h改为q6h 治治疗(zhlio)小小结第二十页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点4. 疗效评估：亚胺培南调整剂量抗感染治疗3天后，患者体温恢复正常，血象逐步(zhb)恢复，各项生命体征平稳，复查微生物检查结果阴性，患者出院；5. 肿瘤患者化疗后，不良反应较多，与患者建立联系，长期随访。治治疗(zhlio)小小结第二十一页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例谢谢谢谢( (x xi i x xi ie e) )各各位位专专家家第二十二页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一
20、例Q&A第二十三页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-2-16 血常规报告单血常规报告单第二十四页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-2-27血常规报告单血常规报告单第二十五页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-2-29血常规报告单第二十六页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-3-5血常规报告单第二十七页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bng
21、l)特点特点2012-3-3血常规报告单第二十八页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-3-3至2012-3-9体温(twn)第二十九页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点临床重度感染(gnrn)(gnrn)风险评估高风险患者高风险患者低风险患者低风险患者粒减持续时间粒减持续时间7天且天且ANC0.1x109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间粒减持续时间7天天或或无并发症或并发症不明显
22、无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药推荐治疗方式：经验性口服给药Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93第三十页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点MASCC风险指数评分风险指数评分特特 征征分分 值值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压无低血压(收缩压收缩压90mm Hg)5 无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌
23、感染史实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4 不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3 粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3 无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2 第三十一页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-3-12血常规报告单第三十二页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例病例病例(bngl)特点特点2012-3-10至2012-3-12体温(twn)第三十三页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例粒缺伴发热抗感染一例内容(nirng)总结多发性骨髓瘤患者粒缺伴发热的治疗。病例特点。血常规示：WBC、ANC、RBC、HGB、PLT 均低于正常值。PICC导管穿刺处局部清洁无压痛(ytng)、无红斑和硬结。肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌。一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株。参照药物对肝脏、肾脏、骨髓。2. 第二阶段：基于第一阶段经验性治疗有效的情况下，针对患者的基础疾病行VADT方案化疗第三十四页，共三十四页。粒缺伴发热抗感染一例
