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1、加强围手术期制度学习加强围手术期制度学习 进一步进一步 规范医疗行为规范医疗行为威海市立医院2v 目目前前，我我院院每每个个月月的的手手术术量量是是900900多多台台，在在这这种种手手术术多多，工工作作量量大大，同同时时又又是是迎迎接接等等级级评评审审的的情情况况下下，我我们们更更加加需需要要加加强强学学习习围围手手术术期期相相关关制制度度，进进一一步步规规范范自自己己的的医医疗疗行行为为，提提高高自自身身综综合合素素质质，避避免免医医疗疗纠纷的发生。纠纷的发生。威海市立医院3围手术期相关制度围手术期相关制度1.1.威海市立医院围手术期管理制度威海市立医院围手术期管理制度2.2.威海市立医院
2、术前讨论制度威海市立医院术前讨论制度3.3.威海市立医院手术部位识别标示制度威海市立医院手术部位识别标示制度4.4.威海市立医院手术风险评估制度威海市立医院手术风险评估制度5.5.威海市立医院手术安全核查制度威海市立医院手术安全核查制度6.6.威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度7.7.威海市立医院非计划再次手术管理制度威海市立医院非计划再次手术管理制度 8.8.威海市立医院急诊手术管理制度威海市立医院急诊手术管理制度9.9.威海市立医院急诊绿色通道管理规程威海市立医院急诊绿色通道管理规程威海市立医院4一、威海市立医院围手术期管理制度一、威海市立医院
3、围手术期管理制度v1.1.完成术前相关检查完成术前相关检查 所有手术患者应将所有手术患者应将ABOABO血型鉴定、血型鉴定、RHDRHD血型鉴定、血型鉴定、不规则抗体筛查作为入院常规检查项目，确保临不规则抗体筛查作为入院常规检查项目，确保临床输血治疗的及时和安全。同时进行感染筛查床输血治疗的及时和安全。同时进行感染筛查（肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、（肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体）梅毒抗体）； 急诊手术前除上述血型及感染筛查项目外，还须急诊手术前除上述血型及感染筛查项目外，还须常规查血常规、凝血系列、肾功能；常规查血常规、凝血系列、肾功能；v 2.2.手术者具
4、备相应的资质手术者具备相应的资质 v3.3.与患者及其家属的沟通与患者及其家属的沟通 , ,各种知情同意各种知情同意书的签写。书的签写。以上三点主要体现在术前病历的完善情况以上三点主要体现在术前病历的完善情况v4.4.手术时间的安排手术时间的安排 ，电子手术通知单于手，电子手术通知单于手术前一个工作日上午术前一个工作日上午1010点前必须提交点前必须提交 ；已；已提交手术通知单但因特殊原因不做手术者提交手术通知单但因特殊原因不做手术者应提前（手术当日应提前（手术当日8 8点以前）通知手术室点以前）通知手术室。v5.5.麻醉医师术前和术后的访视麻醉医师术前和术后的访视 威海市立医院6一、威海市立
5、医院围手术期管理制度一、威海市立医院围手术期管理制度v6.6.手术当日管理手术当日管理 ：科室手术交班：科室手术交班 ，首台，首台手术开台时间，排在当日第一台手术的科手术开台时间，排在当日第一台手术的科室必须在室必须在9 9点以前开始手术，违反规定者麻点以前开始手术，违反规定者麻醉科有权调整手术次序醉科有权调整手术次序 。v手术中发现与术前诊断不符，或有术中并手术中发现与术前诊断不符，或有术中并发症、手术误伤、操作困难或合并他科情发症、手术误伤、操作困难或合并他科情况，手术难以完成者，及时请示上级医师，况，手术难以完成者，及时请示上级医师，必要时申请术中会诊，并上报医务科。必要时申请术中会诊，
6、并上报医务科。威海市立医院7v手术中若需变更原手术方案或临时决定使手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。家属同意并签字后实施。v手术开始后，手术医师除非身体状况异常手术开始后，手术医师除非身体状况异常或有其他术中急会诊，不得以其它任何理或有其他术中急会诊，不得以其它任何理由随意下台休息，更不能离开手术室术中由随意下台休息，更不能离开手术室术中不谈论与手术无关的事情。不谈论与手术无关的事情。v7.7.病理检查要求病理检查要求 ：所有手术切除的组织脏：所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查器标本均须
7、适时进行病理检查 ，手术切除，手术切除标本原则上由手术者或第一助手向患者授标本原则上由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，并在病历中记录，同时权人展示、讲解，并在病历中记录，同时应有根据病理结果决定术式的记录。应有根据病理结果决定术式的记录。威海市立医院8v8.8.术后医嘱术后医嘱 ：术后医嘱：术后医嘱 必须有手术医师必须有手术医师或由手术者授权委托的医师开具，术后生或由手术者授权委托的医师开具，术后生命指标监测结果记录于病历中。命指标监测结果记录于病历中。v9.9.手术记录由手术者手术记录由手术者2424小时内完成手术记小时内完成手术记录录 ，术后三天连续病程记录，生命指标监，术后三天连
8、续病程记录，生命指标监测结果均应记录在病历中。此测结果均应记录在病历中。此3 3天内至少应天内至少应有一次手术者或上级医师的查房记录。有一次手术者或上级医师的查房记录。v10.10.术后并发症，各科室建立自己的术后并术后并发症，各科室建立自己的术后并发症目录，骨关节与脊柱等大型、高危手发症目录，骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防梗塞事件的措术患者有风险评估、有预防梗塞事件的措施施 威海市立医院9二、威海市立医院术前讨论制度二、威海市立医院术前讨论制度v需要术前讨论的手术包括：需要术前讨论的手术包括：v四级、疑难、病情较重、手术难度较大及四级、疑难、病情较重、手术难度较大及新开展
9、的手术必须进行术前讨论新开展的手术必须进行术前讨论v需术前讨论的三级及其他手术由科室视患需术前讨论的三级及其他手术由科室视患者病情而定。者病情而定。威海市立医院10三、三、威海市立医院重大（越级）手术报威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度告审批制度需要申报的重大（越级）手术范围：需要申报的重大（越级）手术范围：1.1.四级手术四级手术2.2.越级手术越级手术3.3.新技术、新项目及科研手术新技术、新项目及科研手术4.4.已开展过但成功例数不超过已开展过但成功例数不超过1010例的手术例的手术5.5.需多学科配合的手术需多学科配合的手术6.6.科主任认定的存在高度风险的任何级别的手科主任认定
10、的存在高度风险的任何级别的手术；术；威海市立医院11三、三、威海市立医院重大（越级）手威海市立医院重大（越级）手术报告审批制度术报告审批制度7. 7. 其它特殊手术：其它特殊手术：(1) (1) 手术可能导致毁容或致残的；手术可能导致毁容或致残的；(2) (2) 术后非预期再次手术；术后非预期再次手术；(3) (3) 预知预后不良或危险性很大的手术；预知预后不良或危险性很大的手术；(4) (4) 已经或预期可能引致医疗纠纷的手术；已经或预期可能引致医疗纠纷的手术；(5) (5) 被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞，特被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞，特殊人士（中央、省保健对象或威海市保健对殊人士
11、（中央、省保健对象或威海市保健对象）等。象）等。（6 6）器官切除及器官移植手术。）器官切除及器官移植手术。科科室室进进行行术术前前讨讨论论，必必要要时时组组织织全院会诊全院会诊院院内内网网下下载载并并填填写写重重大大（越越级级）手术审批表手术审批表临临床床医医师师携携带带病病历历及及重重大大（越越级级）手手术术审审批批表表科科主主任任签签字字后报医务科科长审批后报医务科科长审批审审批批通通过过，一一份份审审批批表表归归档档于于病病历历中中，另另一一份份审审批表医务科存档批表医务科存档审审批批不不通通过过科科室室整整改改再再次次审批审批停停止止手手术术通通知知手手术术科室确定重大手科室确定重大
12、手术术威海市立医院13四、威海市立医院急诊手术管理制度四、威海市立医院急诊手术管理制度v急诊手术包括：急诊手术包括：v1.1.急诊手术：是指病情紧迫，经医师评估急诊手术：是指病情紧迫，经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则可后认为需要在最短的时间内手术，否则可能产生严重后果甚至危及生命的手术。能产生严重后果甚至危及生命的手术。v2 2 特急手术：由于病情危重累及生命而特急手术：由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、重的颅脑损伤
13、、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。气管异物、大血管破裂等。 威海市立医院14v病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊科患者由当天值班医师决定。决定，急诊科患者由当天值班医师决定。v急诊手术流程：急诊手术流程：1 1 治疗医师发现患者需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班治疗医师发现患者需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医师，必要时应请示科主任。级别最高医师，必要时应请示科主任。2 2 决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。3 3 由所在科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。由所
14、在科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。4 4 术前告知：术前告知： 4.1 4.1 决定急诊手术后，术者或第一助手应详细向患者及家属告知以下决定急诊手术后，术者或第一助手应详细向患者及家属告知以下内容：内容： a a 病情病情 b b 手术必要性手术必要性 c c 手术风险手术风险 d d 替代治疗等情况替代治疗等情况 e e 征得患者或家属签字同意。征得患者或家属签字同意。 4.2 4.2 如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。总值班审批。威海市立医院155.1 5.1 急诊科手术患者由手术医师或急诊科
15、护急诊科手术患者由手术医师或急诊科护士护送患者进手术室。士护送患者进手术室。5.2 5.2 病房急症患者由手术室护士接到手术室病房急症患者由手术室护士接到手术室6 6 对于危及生命的急诊手术，手术室应立即对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台以最短的时间安排接台 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，患者等待手术时间不得超过安排接台，患者等待手术时间不得超过2 2小时。小时。7 7 特殊情况下（如需立即手术），手术室可特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命
16、。患者生命。 威海市立医院16五、威海市立医院非计划再次手术五、威海市立医院非计划再次手术管理制度管理制度v非计划再次手术是指在同一次住院期间，非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。手术。 v包括急症再次手术和择期再次手术。包括急症再次手术和择期再次手术。流程：流程：1.1.填写填写非计划再次手术申报表非计划再次手术申报表一式两份，一式两份，科主任签字确认后，在再次手术之前一份科主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。上报医务科，一份科室存档。 2.2.对急症再次手术可先电话上报，术后再填对急症再次
17、手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后写申报表，并在术后2424小时内上报医务科小时内上报医务科3.3.再次手术前，手术方案必须由科室讨论通再次手术前，手术方案必须由科室讨论通过，科主任在术前讨论记录或术前小结处过，科主任在术前讨论记录或术前小结处签字。签字。 4.4.无论急症再手术还是择期再手术，都要求无论急症再手术还是择期再手术，都要求在术后再次进行讨论在术后再次进行讨论, ,并在病历中详细记载并在病历中详细记载5.5.非计划再次手术作为手术科室质量评价和非计划再次手术作为手术科室质量评价和手术医师资格能力评价的重要依据。手术医师资格能力评价的重要依据。一一份份上上报报医医务务科科，
18、一一份份科科室室存档存档医医务务园园地地下下载载非非计计划划再再次次手手术术申申报报表表正正确确填填写写，科科主主任任签签字字急急症症非非计计划划再再次次手手术术可可电电话话通通知知医医务务科科，术术后后2424小小时时内内上上报报申申请表请表必必要要时时医医务务科科组织全院会诊组织全院会诊术术后后主主管管医医师师填填写写科科室室非非计计划划再再次次手手术记录术记录科科室室发发现现非非计计划划再再次手术次手术非非计计划划再再次次手手术术作作为为手手术术科科室室质质量量评评价价和和手手术术医医师师资资格格能能力力评评价的重要依据价的重要依据威海市立医院19六、六、威海市立医院手术部位识别标示制威
19、海市立医院手术部位识别标示制度度v对于涉及体表皮肤切口的手术时，医师对对于涉及体表皮肤切口的手术时，医师对手术切口大小及部位均应做标示，以保证手术切口大小及部位均应做标示，以保证正确的手术部位和正确的手术患者。正确的手术部位和正确的手术患者。 v手术者术前应与患者或其授权委托人进行手术者术前应与患者或其授权委托人进行术前谈话术前谈话 ，邀请患者或其委托人参与确认，邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中详细记录并在术前查房记录中详细记录 ，部分开放，部分开放性损伤需紧急手术者可于手术室标示性损伤需紧急手术者可于手术室标示 。v婴幼儿患者或皮肤破损、过敏等特殊患者婴幼儿患者或皮肤破损、过敏
20、等特殊患者可采取其他标示方法，应上报医务科备案可采取其他标示方法，应上报医务科备案 威海市立医院20v统一用黑颜色记号笔进行标记统一用黑颜色记号笔进行标记 。v手术室和麻醉科发现患者无标示，禁止将手术室和麻醉科发现患者无标示，禁止将患者接到手术室和拒绝进行麻醉。患者接到手术室和拒绝进行麻醉。 威海市立医院21七、七、威海市立医院手术风险评估制威海市立医院手术风险评估制度和手术安全核查制度度和手术安全核查制度v手术安全核查流程：手术安全核查流程：v1.麻醉实施前麻醉实施前2.手术开始前手术开始前3.患者离开手患者离开手术室前。术室前。v三方确认后分别在三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表
21、上上签名。签名。v 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。不得提前填写表格。v手术风险评估：手术风险评估：v术前术前24小时手术医师、麻醉医师、巡回护小时手术医师、麻醉医师、巡回护士应对患者按照手术风险评估表内容逐项士应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估评估 ，分别签字。，分别签字。v根据临床诊断、评估结果制订出合理、有根据临床诊断、评估结果制订出合理、有效的治疗方案，并做好术前知情同意工作。效的治疗方案，并做好术前知情同意工作。v门诊手术也需要填写手术安全核查表和
22、手门诊手术也需要填写手术安全核查表和手术风险评估表。术风险评估表。威海市立医院23八、八、威海市立医院急诊手术绿色通威海市立医院急诊手术绿色通道管理规程道管理规程 v定义：定义：需要进入急救绿色通道的患者是指在短需要进入急救绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小小时）危及患者生命。时）危及患者生命。 v内容：院外急救和院内急救。内容：院外急救和院内急救。v要求：要求：1.会诊医师会诊医师10分钟内到达现场分钟内到达现场 ，在院外的二线医师，在院外的二线医师30分钟内要到达现场分钟内要到达现场 。2.平片、平片、CT、超声、超声、血液血
23、液检查30分钟内出具检查结分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告），果报告（可以是口头报告）， 60分分钟内出具生内出具生化、凝血化、凝血结果果报告，配血申告，配血申请30分分钟内完成内完成（如无（如无库存血，存血，则60分钟内完成）。分钟内完成）。 v所有处方、检查申请单、治疗单、手术通所有处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件在右上角标知单、入院通知单等医学文件在右上角标记记“急急”字样，先进行医学处理再进行财字样，先进行医学处理再进行财务收费。务收费。v知情同意书由患者家属或委托人签署；知情同意书由患者家属或委托人签署；如如患者没有家属和委托人，可由两名主治医患者没有家属和委托人，可由两名主治医师以上职称的医师签署知情同意书，并报师以上职称的医师签署知情同意书，并报医务科长或总值班批准、签名。医务科长或总值班批准、签名。v确定患者进入绿色通道后，接诊医师及时确定患者进入绿色通道后，接诊医师及时报告专业负责人，如遇困难时报告医务科报告专业负责人，如遇困难时报告医务科或总值班，组织和协调抢救工作或总值班，组织和协调抢救工作 。祝大家健康地生活，快乐地工作！祝大家健康地生活，快乐地工作！
