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1、胶质瘤的影像诊断1总论l颅内肿瘤是中枢神经系统常见病，指包括所有来源于颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑实质和残留的胚胎组织的肿瘤，还包括转移性肿瘤和淋巴瘤。临床上要求能确定肿瘤的位置、大小、范围、数目和性质。颅骨平片诊断价值有限，少数能定位甚至定性。脑血管造影可作出定位诊断，有时可作出定性诊断。CT及MRI对肿瘤的诊断优于传统的X线检查。CT定位与定量诊断可达98%，CT特征结合临床资料，定性诊断正确率可达80%以上。MRI对肿瘤定位诊断更准确，但定性诊断有时也有困难。2总论l颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不同。婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见，其中髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中
2、约70%的颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不同而各不相同。常见的神经系统症状为癫痫、偏瘫、视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增高的体征。但这些症状常无特异性且晚期出现，因此，神经放射学检查是脑肿瘤诊断的重要工具。3总论l颅内肿瘤可引起以下症状：肿瘤压迫或破坏周围脑组织所引起的局部神经症状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等。颅内占位病变引起颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。4检查检查lX线平片；脑血管造影；脑室造影；气脑造影；CT；MRI。5扫描技术l扫描前准备：将发卡、耳环、假牙等异物取掉l扫描方式l1.
3、多为横断轴位扫描，扫描基线多为眶耳线(OM线)，如图1；有时加用冠壮扫描，病人为仰卧或俯卧位，如图2。l2.层厚多为8-10mm；层距为8-10mm，必要时细扫；窗技术：窗宽(W)100-200，窗中心(L)35左右。l3.颅脑CT检查常应用平扫和造影剂增强扫描两种结合平扫用于急性脑出血、先天性畸形、急性颅脑外伤、脑积水及多发脑梗塞；而对脑瘤、脑脓肿、脑血管畸形、癫痫原因和脑寄生虫病等应先平扫再做增强扫描，而对70岁以上老人和5岁以下儿童以及高血压，心脏病患者慎用增强扫描；对只用增强扫描才能显示病变的复查病例和肿瘤术后放疗后复查的病例，脑转移瘤可直接增强扫描，不需平扫。6图17图2A：仰卧位
4、B：俯卧位8颅脑疾患的CT征象l直接征象l1.密度：同病灶周围脑组织密度相比可分为高密度、等密度、低密度，病灶密度不均者为混合（杂）密度，密度的改变不仅能直接显示病灶，还有助于组织学诊断。l2.大小：即病灶的体积，病灶大小不仅对定性诊断有用，对治疗方案的选择起着很大作用。l3.边缘：病灶边缘清或不清，光滑锐利，不规则及有无分叶等有利于判断病灶的良恶性及脑内、外等。l4.形态：病灶的形态有利于病灶的定性，代表着一定的生长方式，例如，脑膜病及脑转移瘤常为球形，而胶质瘤多为不规则形。9颅脑疾患的CT征象l5.结构：指病灶的内部结构，多表现在密度的高低上，以CT值为表现。如囊肿、肿瘤内部的坏死液化则多
5、为低密度，钙化则多为高密度。l6.多少：即病灶的个数，反应不同病变的特性，如转移瘤以多发为主，胶质瘤则以单发为主，病灶的多少有利于定性诊断。l7.部位：即肿瘤位于颅内的位置，准确的肿瘤起源部位，对定性诊断十分有益，对手术方案的设计，部位诊断也是必不可少的。幕上幕下，鞍区，松果体区，桥小脑角l区等均能判断出肿瘤的大体类型。l8.种植：即通过脑脊液的肿瘤播散，一般多见于室管膜或蛛网膜下腔的种植，对定性诊断和治疗也相当重要。10颅脑疾患的CT征象9.骨增生和破坏：是肿瘤侵犯骨的直接征象。10.增强：病灶增强CT检查最重要的征象之一。病灶增强是指血管内增强，如正常血管显影，A瘤显影，AVM显影等，更主
6、要的是造影剂在血管外的渗出，多见于有血脑屏障破坏的肿瘤，如胶质瘤的显影，及没有血脑屏障的肿瘤显影，如脑膜瘤，转移瘤，听N瘤，垂体瘤等。有助于定性诊断，还有助于显示等密度病灶。病灶的增强分增强与不增强两种，如星形细胞瘤一级一般不增强，脑膜瘤常有明显增强。而增强又分为均匀一致性增强及非均匀一致性增强，后者肿瘤内成分不一。非均一增强分为中心增强、周边增强、环形增强等，其中环形增强较为常见。11颅脑疾患的CT征象l间接征象l1.正常结构的移位l常见的是中线结构的移位（如血管，透明隔，三四脑室等），也包括其他结构的移位（如侧脑室，基底节，脑干，脑裂，脑池等），肿瘤导致的移位多于血管病变。l2.变形l主要
7、指脑室脑池的变形。靠近脑室的病灶变形多于移位，远离脑室的病灶移位多于变形。l3.充盈缺损或填充指脑室不完全显影或脑池部分显影。一般而言，这一征象表明病灶已居于脑室或脑池内。12颅脑疾患的CT征象l4.脑积水l指脑室扩大，分为梗塞性和交通性两种。梗阻性脑积水多为占为引起，交通性脑积水多为外伤或术后所致。l5.脑水肿l水肿一般系渗出性，由于渗透压改变所致，脑转移瘤常见多为大面积指状水肿。l6.骨改变l指骨板受压变薄或增厚，变薄多见于肿瘤压迫，变厚多由于对局部病变的反应。如脑膜瘤常引起局部骨板反应性增厚。骨破坏是恶性肿瘤的征象。13颅脑疾患的CT征象l7.蝶鞍的改变l蝶鞍的扩大也属于骨改变，其扩大、
8、鞍底骨质变薄及破坏多见于垂体瘤。l8.脑池的扩大l多见于脑外肿瘤。14颅脑疾患的CT征象l定位征象l在横断轴位CT片上定位主要依据病灶同一层面所显示的骨、脑室、脑裂和脑白质来区别病变在大脑半球的额、颞顶或枕叶及小脑。有时区别脑内、外，幕上、下，还有一定的困难。l1.脑外征象：“D”字征l主要表现脑池扩大，脑表面和脑白质向内移位、颅骨受侵及病灶常基底于骨结构上而称为“D”字征。15颅脑疾患的CT征象l2.脑内征象：“O”字征l脑池变窄、脑皮质紧贴于骨板、颅骨常无改变而病灶常以锐角与骨结构相切而称为“O”字征。l3.鉴别幕上下病灶时多用冠扫16颅脑疾患的CT征象l定性征象l1.CT值l无特异性，只
9、对脂肪组织相当可靠。l2.钙化lCT对钙化的检出率多于X线和MRI。钙化多见于额叶的少枝胶质瘤，鞍区的颅咽管瘤，脊索瘤等。l3.强化前后病灶密度l不同肿瘤各自存其特点，如桥小脑角区脑膜瘤平扫常为高密度；而听神经瘤则为等密度和低密度，但注药后均可增强，结合平扫和强化可以鉴别。17颅脑疾患的CT征象l4.病灶部位l多指肿瘤起源部位，不同肿瘤的起源各有特点，如鞍区肿瘤，鞍内常为垂体瘤，而鞍上常为颅咽管瘤。l5.病灶的形态和分布l病灶的良恶性不同，境界不一。形态也不同。如胶质瘤多为不规则形。l6.坏死腔指注药后的不均匀增强，常表现一种特殊的环形增强，如薄壁环形增强的病理基础常为周围脑组织的反应性血管增
10、生；花边样厚壁增强多见于恶性肿瘤坏死后残留的肿瘤等。18胶质瘤（glioma）具有特异的不同于其它部位肿瘤的生物学特性：（1）良恶性的相对性：无论高度分化或低度分化的胶质瘤均呈浸润性生长，更无包膜形成。生长迅速、间变程度高的肿瘤，与周围组织截然不同，故边界往往较清楚。l第三脑室分化良好的幼年型星形胶质细胞瘤，由于位于手术禁区，无法进行切除。因此预后不佳。l（2）局部浸润：胶质瘤的浸润性生长主要累及血管周围间隙、软脑膜、室管膜、神经纤维束间。l（3）转移：脑脊液转移是颅内肿瘤常见的转移方式，相当于颅外恶性肿瘤细胞的淋巴道浸润和转移，特别是位于脑室旁、脑池旁的肿瘤发生这种转移的机会更多。颅外转移极
11、少见，其中80以上均有颅脑外科手术史。19星形细胞瘤l星形胶质细胞瘤（astrocytoma）本瘤约占颅内肿瘤的30，占神经胶质瘤的70以上。男性较多见。成人多见于大脑半球，小儿多见于小脑。最近研究表明该肿瘤中原癌基因sis有过度表达，erb-B1则有放大。根据Kernohan氏分类，一级相当于星形细胞瘤，二级相当于成星形细胞瘤;三四级则相当于多形性成胶质细胞瘤.肿瘤血管近于成熟,毛细血管内皮细胞结合较为紧密.肿瘤细胞分化程度不同,血管形成不良,毛细血管内皮细胞结合稀松.一级星形细胞瘤表现为脑内低密度病灶,与脑质分界较清,占位表现不明显,仅有邻近脑室局部轻微受压和/或中线结构轻度向对侧移位,占
12、位表现及周围脑水肿均较显著,在环壁上有时出现一强化的肿瘤结节,是星形细胞瘤的特征.20星形细胞瘤l肉眼观，肿瘤为数厘米的结节至巨大块状。分化较好的肿瘤，境界不清；而分化程度较低的肿瘤则境界分明。瘤体灰白色。质地视肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形成大小不等的囊腔。由于肿瘤的生长、占位和邻近脑细胞的肿胀，脑的原有结构因受挤压而扭曲变形（下图）。21星形细胞瘤l右大脑半球肿胀，肿瘤边界不清，部份呈胶冻状22星形细胞瘤l镜下，肿瘤细胞形态多样，可相似于纤维型星形胶质细胞、原浆型星形胶质细胞和肥胖星形胶质细胞，故分别称为纤维型、原浆型和肥胖型星形胶质细胞瘤。前二者为良性肿瘤，后
13、者性质介于良恶性之间。如肿瘤细胞出现间变，细胞密度增大，异型性明显，核深染，出现核分裂像，毛细血管内皮细胞增生，则为间变性星形胶质细胞瘤，为恶性肿瘤。23星形细胞瘤l高度恶性的星形胶质细胞瘤称为多形性胶质母细胞瘤（glioblastomamultiforme），多见于成人。肿瘤好发于额叶、颞叶白质，浸润范围广，常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长（图16-24）。瘤体因常有出血坏死而呈红褐色。镜下，细胞密集，异型性明显，可见怪异的单核或多核瘤巨细胞。出血坏死明显，是其区别于间变性星形胶质细胞瘤的特征。毛细血管明显增生，内皮细胞增生、肿大，可导致管腔闭塞和血栓形成。肿瘤发展迅速，预后极差，患者多在
14、2年内死亡。24星形细胞瘤l发生于儿童、青少年的毛细胞型星形胶质细胞瘤，生长极为缓慢。有报道称患者在不完全切除肿瘤后有带瘤存活达40年者。该瘤常位于小脑、第四脑室底部、第三脑室、丘脑和视神经。其形态特点是由双极性的肿瘤细胞两端发出纤细的毛发状突起。即使有毛细血管增生，本瘤的预后仍相对较好。l应该指出，同一肿瘤的不同区域，瘤细胞可有不同的形态特征，且分化程度也不尽相同，因此肿瘤的分型仅具有相对的意义。l星形胶质细胞瘤的细胞骨架含有胶质纤维酸性蛋白（GFAP），免疫组织化学染色呈阳性反应，是该肿瘤的特异标志。25星形细胞瘤lCT表现级：脑内圆形低密度，边清壁薄，轻度脑水肿，增强后壁有强化，内容不强
15、化。级：表现为略高密度、低密度囊性肿块。可有点状钙化，壁厚薄不均，形状不规则，内有壁结节，水肿移位明显。增强后不规则环形强化，壁结节强化。级：高密度肿块，实性，水肿更明显，移位更明显。增强后明显强化。26星形细胞瘤27星形细胞瘤级l级星形细胞瘤。CT平扫（左图）示右侧额颞部低密度病灶，密度均匀，边界清楚。增强（右图）后病灶无强化，中线结构轻微左移。28右颞叶胶质瘤级ll29星形细胞瘤级l级星形细胞瘤。CT平扫（左图）示左额颞部低密度灶，其外后方可见一略高密度结节，。左侧脑室体受压，中线结构右移。增强（右图）示结节均匀强化，整个病灶呈类圆形，边界清晰，周围无甚水肿。30左额顶叶星形细胞瘤级ll3
16、1左颞叶星形细胞瘤级ll32左枕叶星形细胞瘤级ll33右额叶星形细胞瘤级ll34左顶叶星形细胞瘤级ll35星形细胞瘤级l级 星 形 细 胞 瘤 。CT平扫（左图）示右颞顶部低、等混合密度灶，边界欠清。增强（右图）示病灶呈花边状增强，周围伴中度水肿。36左颞叶星形细胞瘤级37星形细胞瘤级l级星形细胞瘤。CT平扫（左图）示右侧额颞部以低密度为主的低、等混合密度病灶。两侧脑室受压闭塞，中线结构左移。增强（右图）示病灶部分呈不均匀增强，部分呈多环状增强，形态不规则，边界欠清，周围伴中度水肿。38脑星形细胞瘤ll39脑胶质瘤ll40间变性星形细胞瘤lCT表现：平扫见肿瘤多表现为不规则形低密度区，密度尚均
17、匀，邻近的脑室、脑池或脑沟可见受压变形，病变的边缘多欠清晰。增强扫描可见环形或不完整的环形强化影，环壁厚度均匀。偶见高密度钙化影。41左额颞叶间变型星形细胞瘤ll42间变性星形细胞瘤3级ll4344少突胶质细胞瘤l少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）约占颅内胶质瘤的5，主要见于3040岁的成人，男女发病的机会相等。本瘤绝大部分位于大脑半球皮质的浅层，尤以左额叶为多见。生长缓慢，呈浸润生长，无包膜。肿瘤易钙化。45少突胶质细胞瘤l肉眼观，肿瘤呈灰红色边界清楚的球形肿块，位于白质和邻近的皮质，并可累及软脑膜。囊性变、出血和钙化颇为常见，其中钙化灶对X线诊断有一定帮助。l镜下，瘤细胞
18、大小均匀，形态单一，弥漫排列，胞核居中着色深，胞浆空，环绕胞核形成空晕。间质富有血管，有不同程度的内皮细胞增生。约有20病例可出现瘤细胞钙化，其范围大小不一，其中7为镜下钙化，有时钙化灶较大，可在X线片上显示出来。如肿瘤组织中混有星形胶质细胞瘤成分达到50，则称混合性少突星形胶质细胞瘤。l本瘤生长缓慢，病程可长达1030年，临床表现多为癫痫和局部性瘫痪。少数生长迅速，酷似多形性胶质母细胞瘤，预后不佳。46少突胶质细胞瘤lCT表现：平扫：幕上略高密度肿块，其内可见长条形钙化，水肿较轻。弯曲条带状钙化，具特征性。增强：轻度强化，边缘更清。47左颞枕叶少突胶质细胞瘤级l48右额叶间变性少突胶质细胞瘤
19、，部分恶变ll49左颞叶少突胶质细胞50少突胶质细胞瘤l少突胶质细胞瘤。CT平扫示右侧额顶叶交界处类圆形低密度灶，其内有不规则形钙化。51左颞叶间变性少枝星形细胞瘤ll5253胶质母细胞瘤l胶质母细胞瘤又称多形胶质母细胞瘤，多发生于幕上，在颅内肿瘤中占10%15%。以中、老年人多见，男性明显多于女性，男、女之比为23：1.胶质母细胞瘤多位于皮质下，小脑胶质母细胞瘤罕见。肿瘤常有广泛的退变和出血、坏死。胶质母细胞瘤常呈浸润性生长，侵犯几个脑叶，或侵犯深部结构，可沿胼胝体向对侧额叶侵犯。54胶质母细胞瘤lCT表现平扫多表现为混杂密度影，肿瘤内部常见囊变、坏死的低密度区，亦可见斑块状高密度出血灶。肿
20、瘤边缘模糊不清，瘤旁水肿明显，占位征象多比较严重。增强扫描一般呈不规则花环样强化，环壁厚薄不均。55多形性胶质母细胞瘤l在两半球内肿瘤呈蝴蝶状，边界不清，切面见有出血、坏死及液化。56胶质母细胞瘤男52ll57双额叶多形性胶质母细胞瘤ll58右额叶胶质母细胞瘤ll59右枕顶叶胶质母细胞瘤ll60右顶叶胶质母细胞瘤ll61室管膜瘤l室管膜（细胞）瘤（ependymoma）起源于室管膜细胞，患者多为儿童和青少年。本瘤占颅内胶质瘤的56，多见于第四脑室，其次为侧脑室、第三脑室和导水管。脊髓病变多发生于腰胝及马尾部。62室管膜瘤l发病率：国内统计占颅内肿瘤的5.19%，占神经上皮源性肿瘤12.2%。发
21、病高峰年龄为15岁，但也可见于成人。可发生于脑室系统的任何部位，以第四脑室为最多见。幕上室管膜瘤位于脑室实质内占31.3%。是一种生长缓慢的胶质瘤，分化程度不一。大体形态可呈结节状或分叶状。膨胀性生长，界限较清楚；亦有浸润生长，界限不清楚。可有玻璃样变、出血、坏死和囊变，偶可形成大囊。可由肿瘤细胞脱落或手术种植而转移。临床表现常有头痛、恶心、呕吐、共济失调和眼球震颤等。癫痫和颅高压征象常出现。63室管膜瘤l肉眼观，颅内室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清楚，呈球形、分叶状或乳头状，肿瘤多在脑室内生长。切面灰白色，呈均匀或颗粒状，可发生灶性出血甚至坏死或囊性变，有时也可发现点状钙化。l镜下，瘤细胞大小形
22、态一致，呈梭形或胡萝卜形，胞核圆或椭圆，染色质呈细颗粒状，核膜清楚，有核仁。瘤细胞胞浆丰富，突起明显。瘤细胞的排列有二种特征，一是环绕空腔排列成腺管状，形态上与室管膜腔相似，称为菊形团形成，另一是环绕血管形成假菊形团结构，瘤细胞有细长的胞浆突起与血管壁相连（下图）。细胞中有神经胶质纤维，以PTAH染色在个别细胞的腔面或胞核旁可见纤毛体，后者与纤毛运动有关，是室管膜细胞的特征性结构。此外，有时还可形成乳头状结构。发生在脊髓圆锥和终丝的肿瘤，乳头状结构轴心中的结缔组织往往富含粘液。64室管膜瘤l瘤细胞为圆形或卵圆形，核染色质丰富，胞浆少，可见有细长的胞浆突起与血管相连，呈放射关，形成假菊形团65室管膜瘤lCT表现平扫肿瘤呈菜花状的等密度或混杂密度肿块。肿瘤位于四脑室时，一般在瘤周可见残存的脑室；呈带状或新月形局限性脑脊液密度区，幕上肿瘤常发生在脑室周围，多位顶、枕叶。20%有钙化，呈单发或多发点状，幕下者多见，幕上少见。肿瘤常有囊性变；增强扫描肿瘤呈中等强化。可发生阻塞性脑积水。发生室管膜下转移时，侧脑室周边可见局灶性密度增高块影或条状密度增高影。66四脑室室管膜瘤级男5岁ll67三脑室内室管膜瘤68室管膜瘤69室管膜瘤l室管膜瘤。CT平扫（左图）示第四脑室内等、低混合密度病灶，边界欠清。第四脑室受压，向左前方移位。增强（右图）示病灶不均匀增强，低密度区不增强。7071
