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1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)内容概要内容概要概念病原学危险要素发病机制诊断治疗预防概念概念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气48小时后小时后u撤机拔管撤机拔管48小时内小时内u新的肺本质感染新的肺本质感染uu医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一中华外科杂志中华外科杂志,2004,42:1519-1521Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的
2、影响对预后的影响VAP病死率：病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903病原学病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很能够是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416危险要素危险
3、要素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903引起感染的病原菌能否为引起感染的病原菌能否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险要素：5. 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩展护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进展过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌6.5. 存在免疫抑制性疾病和(或)运用免疫抑制剂治疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416发病机制
4、发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的构成诊诊断断n判别能否存在肺炎n 根据病史(机械通气48小时以上，有危险要素)、体格检查和X线胸片等n明确感染的病原微生物诊断方法诊断方法金规范：金规范：组织病理学有炎症反响组织病理学有炎症反响肺活组织培育微生物阳性肺活组织培育微生物阳性临床诊断规范临床诊断规范(常用常用临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断规范临床诊断规范必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足以下两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 临床肺部感染评分临床肺部感染评分
5、(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)目的：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培育总分12分，普通以CPIS大于6分作为诊断规范与金规范相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数数数值0121体温，体温，36.5且且38.438.5且且38.939.0或或36.0血白血白细胞，胞，mm-34000且且1100011000气道分泌物气道分泌物少量少量中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2
6、，mmHg 240或存在或存在ARDS240且且无无ARDS胸片胸片无浸无浸润影影弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润局灶性浸局灶性浸润注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82微生物学诊断微生物学诊断u细菌浓度u PSB： 103 CFU/mlu BAL： 104 CFU/mlu ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培育和药敏DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659Sel
7、ectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlyempirical新的诊断技术新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反响蛋白(CRP)治治疗疗加强者工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h注注:绝对湿度绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度相对湿度-在特定温度下
8、在特定温度下,空气所携带的潮湿气体空气所携带的潮湿气体与到达饱和时与到达饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例应携带的潮湿气体相比的相对比例(%)人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气道梗阻道梗阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改动与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改动与坏死p 肺部感染肺部感染适宜的温度和湿度非常重要！适宜的温度和湿度非常重要！痰液的引流痰液的引流吸痰体位引流治治疗疗加强者工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药降降阶梯治梯治疗初始阅历性抗菌
9、药物的选择初始阅历性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、能够病原菌种类结合感染部位、疾病严重程度、能够病原菌种类及既往抗菌药物运用情况及既往抗菌药物运用情况u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u本科室、地域病原菌及耐药情况本科室、地域病原菌及耐药情况u药代和药效学药代和药效学u自创自创2005年年ATS/IDSA关于关于HAP/VAP指南指南初始抗菌药物阅历性治疗：不伴有初始抗菌药物阅历性治疗：不伴有MDR病原体感染病原体感染高危要素的高危要素的HAP和和VAP患者患者能够存在的病原体：能够存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球甲氧西
10、林敏感的金黄色葡萄球菌菌抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆菌变形杆菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌引荐抗生素引荐抗生素头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或环丙沙星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416初始抗菌药物阅历性治疗：伴有初始抗菌药物阅历性治疗：伴有MDR病原体感染高病原体感染高危要素的迟发性危要素的迟发性HAP、VAP和和HCAP患者患者能够存在的病原体：能够存在的病原体：MDR病原体病原体铜绿假
11、单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗生素抗生素结合治合治疗抗假抗假单胞菌胞菌头孢菌素菌素或或抗假抗假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类或或-内内酰胺胺/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂抗假抗假单胞菌氟胞菌氟喹诺酮类或或氨基糖氨基糖甙类利奈利奈唑胺胺或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁晚发或晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初阅历性最初阅历性抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kgd头孢他啶头孢他啶2.0q8hT
12、BM7mg/kgd碳青霉烯碳青霉烯AMK20mg/kgdIMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h -L/ -LAI万古霉素万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388416治疗治疗 加强者工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药防止抗菌药物过量防止抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：致病菌明
13、确，感染控制： 广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物结合抗菌药物结合 单用单用疗程疗程CPIS在在VAP诊治中的运用诊治中的运用p肺部浸润采取不适宜的抗菌肺部浸润采取不适宜的抗菌药物治疗非经常见药物治疗非经常见p限制抗菌药物的过度运用限制抗菌药物的过度运用p排除规范排除规范:p艾滋病、化疗诱导的中性艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、粒细胞减少、小于小于18岁的患岁的患者者、外科预防性抗菌药物运、外科预防性抗菌药物运用、喹诺酮过敏用、喹诺酮过敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511CPIS在在VAP诊治中的运用诊治中的运用结果结果CP
14、IS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14380.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511BALF培育阴性能否停用抗生素培育阴性能否停用抗生素n101例临床诊断VAP，BALF培育阴性n APACHE II 23.28.7n CPIS 6.3 0.7(4-9)n 77.2
15、%双肺浸润影n 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天n停用抗生素规范：n确定为非感染要素：肺水肿、肺不张、肺栓塞n临床病症改善，提示感染控制(低CPIS)n体温38.3nWBC250 mmHgKollefetal.Chest2005,128:2706BALF培育阴性能否停用抗生素培育阴性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培育阴性培育阴性,停用抗生素停用抗生素,l病死率无明显差别病死率无明显差别l可在可在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！Kollefetal.Chest2005,128:2706VAP：8天疗程能否可行？天疗程能否可行？p目的：目的：p明确明确
16、对于微生人于微生人证明的明的VAP患者患者8天抗菌天抗菌药物物疗程相程相对于于15天而言能否同天而言能否同样有效？有效？p设计：p前瞻性随机多中心双盲前瞻性随机多中心双盲临床研床研讨p分分组：p51法国法国ICU，401VAP患者患者(定量培育定量培育p197患者患者-8天天疗程程p204患者患者-15天天疗程程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98VAP：8天疗程能否可行？天疗程能否可行？8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70
17、.001多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98哪些哪些VAP患者不适宜患者不适宜8天疗程？天疗程？免疫缺陷患者免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者多药耐药菌感染者复发风险高患者复发风险高患者Day1留取微生物标本留取微生物标本开场阅历性运用抗菌药物开场阅历性运用抗菌药物(覆盖一切能够的病原体覆盖一切能够的病原体)Day13临床评价临床评价(简化简化CPIS)临床病症改善临床病症改善Day3微生物检查结果微生物检
18、查结果微生物培育阴性微生物培育阴性简化简化CPIS5停用抗生素停用抗生素微生物培育阳性非微生物培育阳性非MDR)降阶梯治疗降阶梯治疗广谱窄谱广谱窄谱结合单用结合单用疗程疗程78天天微生物培育阳性微生物培育阳性MDR)必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物尽能够降阶梯治疗尽能够降阶梯治疗疗程疗程1015天天留意单位隔离留意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:2706内容概要内容概要u概念u病原学u危险要素u发病机制u诊断u治疗u预防VAP的非抗生素防治战略的非抗生素防治战
19、略p普通性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理p与消化道相关控制战略：包括应激性溃疡的预防，防止长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和运用空肠营养p与患者体位相关战略：坚持半卧位( 3045)，运用动力翻身床邱海波邱海波中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志2004VAP的非抗生素防治战略的非抗生素防治战略p与人工气道相关战略：防止经鼻插管，维持适宜的气囊压力(2530cmH2O) 和继续声门下吸引；p机械通气相关战略：防止频繁改换呼吸机管路，防止过度镇静，每日延续唤醒和评价拔管能够；p其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，运用免疫加强剂
20、等。邱海波邱海波中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志2004VAP的预防的预防头部抬高部抬高3045口腔口腔护理理q6h每日延每日延续唤醒醒预防防应激性激性溃疡预防深静脉血栓防深静脉血栓CriticalCare2007小小结结VAP诊断多采用临床诊断规范，简化诊断多采用临床诊断规范，简化CPIS评分可用于协助诊断和指点抗菌药物疗程评分可用于协助诊断和指点抗菌药物疗程VAP初始阅历性抗菌药物治疗非常重要，初始阅历性抗菌药物治疗非常重要，病程中需亲密监测微生物学变化，以指点病程中需亲密监测微生物学变化，以指点抗菌药物的调整，减少细菌耐药抗菌药物的调整，减少细菌耐药应采取集束化的非抗生素战略防治应采取集束化的非抗生素战略防治VAP
