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1、脑血管造影及分析首都医科大学附属北京天坛医院姜卫剑准 备 手 术穿 刺 步 骤常规脑血管造影的导管、导丝 正常脑血管造影的常规步骤 1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影一、正常主动脉弓造影主 动 脉 弓 上 血 管 变 异二、颈总动脉造影三、颅内前组动脉造影ICA分段：分段：*ACA分段：分段：*MCA分段：分段：大脑后动脉直接起自颈内动脉前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉四、椎动脉造影椎动脉分段：椎动脉分段：*椎基底动脉解剖：椎基底动脉解剖：*PCA分段：分段：五、颅内
2、后组循环造影左侧小脑后下动脉起自颅外六、多体位造影正位斜位正位斜位脑血管造影资料分析n n责任病变n n侧支血供n n形态学分型n n血管内治疗风险-效益评价症状性脑动脉狭窄的临床分型（试行）首都医科大学附属北京天坛医院姜卫剑背景1：n n缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因因n n针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果显效果n n脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素n n脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEACEA疗效已得到公认，疗效已
3、得到公认，CASCAS正在被严格的检验正在被严格的检验n n现代医学影像的迅速发展（现代医学影像的迅速发展（CTCT、MRMR、PETPET、TCDTCD、DSADSA），），使得脑动脉狭窄的检出和使得脑动脉狭窄的检出和CBFCBF定量、半定量分析成为可能定量、半定量分析成为可能乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide challenge testn n临床价值：临床价值： 评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。n n评价方法：评价方法： 先进行基础先进行基础C
4、BFCBF检查，然后静注乙酰唑胺检查，然后静注乙酰唑胺1.01.0gm,15-gm,15-20min20min后重复后重复CBFCBF检查检查, ,比较区域性的比较区域性的CBFCBF变化变化( (血流重血流重分配分配) )。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBFCBF时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的的侧支，区域性的CBFCBF无变化；若侧支不足，则有明无变化；若侧支不足，则有明显的区域性显的区域性CBFCBF减少，为激发试验异常。减少，为激发试验异常。n n 已经提出的脑动脉
5、狭窄分型均为形态学分型已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型背景2：1、 按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉） 轻度70%2、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉） A型病变 B型病变 C型病变 目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便 实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效脑动脉狭窄血流动力学相应区域CBF 区域缺血血管扩张CBF侧支血供狭窄区域CBF 当代偿性当代偿性当代偿性当代偿性CBF CBF CBF CBF 与狭窄所致的与狭窄所致的与狭窄所致的与狭窄所致的CBF CBF CBF CBF 相当时，相当时，相当时，相当时，病人无症状病人无症状病人无症状病人无症状- - -
6、 -脑供血不足脑供血不足脑供血不足脑供血不足级级级级当代偿性当代偿性当代偿性当代偿性CBF CBF CBF CBF 不能代偿狭窄所不能代偿狭窄所不能代偿狭窄所不能代偿狭窄所致的致的致的致的CBF CBF CBF CBF 时，时，时，时，病人表现为病人表现为病人表现为病人表现为TIAsTIAsTIAsTIAs，进行性、持续进行性、持续进行性、持续进行性、持续性神经缺损性神经缺损性神经缺损性神经缺损- - - -脑脑脑脑供血不足供血不足供血不足供血不足、级级级级当当当当侧支血供为狭窄相应区域提供了侧支血供为狭窄相应区域提供了侧支血供为狭窄相应区域提供了侧支血供为狭窄相应区域提供了足够的足够的足够的
7、足够的CBFCBF时，狭窄相应区域无缺时，狭窄相应区域无缺时，狭窄相应区域无缺时，狭窄相应区域无缺血表现血表现血表现血表现但提供侧支血供的相应区域可能发但提供侧支血供的相应区域可能发但提供侧支血供的相应区域可能发但提供侧支血供的相应区域可能发生了供血不足表现（盗血综合症）生了供血不足表现（盗血综合症）生了供血不足表现（盗血综合症）生了供血不足表现（盗血综合症）临床分型：n n非症状性狭窄非症状性狭窄非症状性狭窄非症状性狭窄n n症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄型：型：型：型：狭窄血管供血区域缺血性症状狭窄血管供血区域缺血性症状狭窄血管供血区域缺血性症状狭窄血管供血区域缺血性症状型：型：
8、型：型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状盗血）性症状盗血）性症状盗血）性症状型：型：型：型：混合型或复杂型混合型或复杂型混合型或复杂型混合型或复杂型 亚型亚型 A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益预计血管重建术后病人能获益 B型：相应区域小面积梗塞型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，小卒中，或合并远端血管串联性狭窄， 或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供或远
9、端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益预计血管重建术后病人能部分获益 C型：相应区域大面积梗塞型：相应区域大面积梗塞/严重残疾严重残疾 或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人不能获益预计血管重建术后病人不能获益栓塞性TIAs栓塞性脑梗塞低血流量性低血流量性TIAs合并Willis环代偿不足一过性黑朦一过性黑朦、MCA区神经缺损型狭窄：颈动脉颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，60%-70%型狭窄：大脑中动脉MCA狭窄合并ACA和/或PCA软脑膜侧支代偿不足低
10、血流量性TIAs复发性、刻板性、短暂性复发性、刻板性、短暂性MCA区神经缺损MCA狭窄，纤维帽破裂，血栓形成血栓性脑梗塞型狭窄：大脑前动脉 ACA狭窄合并对侧A1发育不良或缺如低血流量性ACA区域TIAsPCA和/或MCA代偿不足型狭窄：椎动脉VA狭窄狭窄BA尖端或尖端或PCA栓塞，栓塞，脑干、小脑多发栓塞脑干、小脑多发栓塞1、VA狭窄合并狭窄合并对侧狭窄、闭塞或发育不良对侧狭窄、闭塞或发育不良或对侧或对侧VA直接与直接与PICA延续延续2、PICA仅接受狭窄仅接受狭窄VA血供血供发作性中枢性眩晕、发作性中枢性眩晕、一侧身体或面部麻木、一侧身体或面部麻木、构语障碍或复视构语障碍或复视低血流量性
11、TIAs型狭窄：基底动脉BA中部狭窄中部狭窄双侧肢体无力或麻木，双侧肢体无力或麻木，复视复视，头晕，头部沉重感，头晕，头部沉重感BA尖端或尖端或PCA狭窄狭窄表现同前，和不可抵御的睡意，表现同前，和不可抵御的睡意，垂直性复视、眼睑下垂、不能垂直性复视、眼睑下垂、不能仰视仰视通常该部位的通常该部位的TIA系栓塞所致系栓塞所致锁骨下动脉型狭窄：型狭窄：锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血颈内动脉经PcoA代偿不足椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足型狭窄：ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血CA或或ICA-C 1-6闭塞或狭窄闭塞或狭窄同侧颈外动脉代偿不足、同侧颈外动脉代偿不足、Willis环
12、前部缺如或代偿差环前部缺如或代偿差“吸入吸入”椎基底动脉血供椎基底动脉血供（经同侧（经同侧PcoA）ICA系统缺血获得代偿MCA主干闭塞主干闭塞或严重狭窄或严重狭窄“吸入吸入”椎基底动脉血供椎基底动脉血供（经同侧（经同侧PCA）MCA系统缺血获得代偿椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足 双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况型狭窄：VBA-ICA盗血VBA严重狭窄严重狭窄或闭塞或闭塞ICA或或MCA脑供血不足脑供血不足经PcoA获得ICA血供无VBA供血不足表现型狭窄：ICA-ICA盗血Willis环环颈动脉闭塞颈动脉闭塞或严重狭窄或严重狭窄病侧获得病侧获得代偿血供代偿血供对侧发生对侧发生供血不足供
13、血不足脑血管造影资料分析n n责任病变n n侧支血供n n形态学分型n n血管内治疗风险-效益评价侧支循环评价n nWillis 环n n颅内外侧支n n软脑膜侧支WILLIS环:颅内外交通：颅内外交通：软脑膜侧支：软脑膜侧支：脑血管造影资料分析n n责任病变n n侧支血供n n形态学分型n n血管内治疗风险-效益评价常用的ICA狭窄率测量方法：ICA狭窄血管内治疗的高危形态学-狭窄段内有血栓-闭塞-线样征狭窄-严重环状管壁钙化-狭窄段扭曲/严重成角-合并ICA分叉处闭塞和 出现烟雾血管LMA ClassificationsLocationMorphologyAccess Bifurcatio
14、n Lesions:Type A: pre-Type B: post-Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branchType D: lesion across the stenotic ostium of its branch Type E: stenosis of brachType F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non- Bifurcation Lesions:Type NPre-trifurcation lesion of L-M1-BTyp
15、e A locationPost-bifurcation lesion of L-M1-BType B locationLesion of V4 at the origin of PICAType C locationLesion of L-M1-BType D locationPre-bifurcation & smaller branch lesions at L-M1-B Type F location LMA ClassificationsLocationMorphologyAccessType AType BType C 45), irregular stenosis; or tot
16、al occlusion (10mm, angulated (90); or total occlusion (3 months old ); or lesion with a number of neovascultures all around Type A lesionType B lesion of RV4Angulated lesionType B lesionType C lesionof L-M1-T LMA ClassificationsLocationMorphologyAccessType Type Type excessively severe tortuosity se
17、vere tortuositymild-to-moderate tortuosity Between guidecatheter and lesionType A lesionType accessType A locationType A lesion Type access 脑血管造影资料分析n n责任病变n n侧支血供n n形态学分型n n血管内治疗风险-效益评价血管内治疗的风险-效益评价n n各部位狭窄的自然病程n n综合评价内科与外科治疗n n综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料n nTIAs病理生理分型经典治疗经典治疗抗血小板抗血小板、抗凝、抗凝年卒中
18、率：年卒中率：BA 10.7%VA 7.8%PICA&PCA 6.0%MCA 8.0%ICA-intracranial 10%颅内动脉狭窄的自然病程无症状性颈内动脉狭窄无症状性颈内动脉狭窄:VACSG:1993年, 444 men, 50%, 4年1组药物治疗, 另1组外科治疗药物治疗组: 同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同侧神经事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年)ICA-OICA-O动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄:ECST:狭窄70
19、%-99%,药物治疗,3年同侧卒中: 16.8%(5.6%/年)Denis .et al:重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年ICA-OICA-O动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程NASCET:狭窄70%-99%, 2年 药物治疗 外科治疗卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年NASCET亚组分析亚组分析(659例例)经典经典TIAFisher CM（Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）血供的短暂减少与血供的适时恢复血供的短暂减少与血供的适时恢复使得缺血呈短暂性，避免了梗塞使得缺血呈短暂性，避免了
20、梗塞忽略了发生缺血的病理过程忽略了发生缺血的病理过程当缺血性神经事件时间当缺血性神经事件时间1h， 缺血区内梗塞成分已经形成缺血区内梗塞成分已经形成对对TIA病人进行卒中预防治疗病人进行卒中预防治疗 时，需要精确的病理生理定义时，需要精确的病理生理定义症状性颈动脉狭窄的内膜剥症状性颈动脉狭窄的内膜剥脱术（脱术（CEA）症状性脑动脉狭窄的血管内治疗症状性脑动脉狭窄的血管内治疗房颤的华法令治疗房颤的华法令治疗 缺陷缺陷？TIA病理生理分型n nLarge artery low flow TIA（true TIA）n nEmbolic TIAn nLacunar or small penetrati
21、ng vessel TIA栓塞性栓塞性TIA栓子源：动脉-动脉心源性起源不明性栓子自溶或移位可遗留寂静性梗塞灶临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位发作特征： 稀疏性（ 通常为单次） 持续时间较长（数小时）前组后组Kimura等（Neurology 1999；52：976）将TIA病人分成两组（60min和20mmHg？锁骨下动脉狭窄可能性大Y双超声检查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狭窄佐证：双超声显示锁骨下动脉狭窄多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流锁骨下动脉窃血综合症-型狭窄？双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低锁骨下动脉型狭窄？主主动动脉脉弓弓双双斜
22、斜位位造造影影+全脑血管造影全脑血管造影在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后血血管管重重建术建术主动脉弓主动脉弓+全脑血管造影全脑血管造影重点关注VA开口部、V4段 、 VBA-J、 BA，多体位投照，注意willis环、双侧VA情况VA/BA狭窄50%，A、B型病变制定诊疗方案制定诊疗方案激发试验狭窄1h特征：刻板性反复性局限性短暂性强烈提示颈内动脉系统严重狭窄强烈提示颈段颈动脉狭窄无创性检查无创性检查：颈、椎动脉双超声检查、TCD无创性检查无创性检查：CT、MRI（T1、T2、FLARE）MRA除外心源性栓塞、高凝状态等非动脉-动脉栓塞原因有有一一过过性性黑黑矇矇、颈颈动动脉听诊区杂音
23、吗？脉听诊区杂音吗？ICA-MCA狭窄均有可能NY需除外大动脉低血流量 性TIA大动脉低血流量性 ？栓塞性 ？腔 隙性 ？不明起源？其它动脉源？N超声和/或MRA提示脑动脉狭窄或闭塞主动脉弓主动脉弓 +全脑血管造影全脑血管造影（多体位投照）小卒中后遗症急性卒中栓塞性？血栓形成？动力性？检出脑动脉狭窄/闭塞病变制定诊治方案制定诊治方案狭窄狭窄30%30%内科诊治狭窄狭窄30-60%内科诊治为主狭窄狭窄60%进一步评定症状性狭窄：症状性狭窄：临床分型中的A、B亚型形态学分型中的A、B型症状性狭窄：症状性狭窄：临床分型C亚型形态学型内科诊治为主血管重建术血管重建术无创性检查无创性检查：CT灌注MR灌注/弥散SPECTDiamox激发试验无症状性狭窄：无症状性狭窄：ICA狭窄、溃疡性斑块、血管重建有助于提高其它区域的血供前组前组症状性症状性脑动脉脑动脉狭窄狭窄诊治诊治流程图流程图溶溶栓栓治治疗疗或或血管内治疗血管内治疗时 间窗内
