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1、难免性压疮的防控难免性压疮的防控 1 1难免性压疮的危险因素难免性压疮的危险因素 外源外源因素因素老年N脊髓受损低体重ALB35g/l肢体瘫痪、水肿药物的影响多脏器衰竭自身自身因素因素压力剪切力摩擦力潮湿 医源性因素医源性因素医源性限制各种无创、有创操作刺激护理用品使用过程中2 2目前护士在压疮预防中所能采取的措施只是针对局部组织目前护士在压疮预防中所能采取的措施只是针对局部组织减压而进行的减压而进行的, , 应学会使用辩证思维方法应学会使用辩证思维方法, , 在处理压疮高危在处理压疮高危患者时患者时, , 首先要意识到内在因素首先要意识到内在因素 建立预警机制建立预警机制提高护理人员对难免压
2、疮的重视和预防意识，提高护理人员对难免压疮的重视和预防意识，增强护理人员的责任心，切实落实护理措施，有效控制难增强护理人员的责任心，切实落实护理措施，有效控制难免压疮的发生免压疮的发生3 3保护与干预保护与干预 有效沟通有效沟通动态评估动态评估动态评估动态评估准确判断准确判断4 4压疮危险度评分表压疮危险度评分表应用压疮危险因素评估量表应用压疮危险因素评估量表( r isk ( r isk assessm ent sca le, RAS)assessm ent sca le, RAS)是预防是预防压疮关键性的一步压疮关键性的一步, , 是有效护理干是有效护理干预的一部分预的一部分1414分，则
3、为高危。护士应根据患分，则为高危。护士应根据患者的具体情况制定预防压疮的护理者的具体情况制定预防压疮的护理计划计划评估项目4分3分2分1分营养状况良好一般差非常差神志清醒嗜睡模糊浅昏迷活动自如协助行走卧床可活动卧床不可活动行走完全少许限制非常限制不能行走大小便失禁无有时失禁经常失禁失禁5 5层层把关：责任护士班班查护士长每日查换药护士3日查减轻受压，1期时加强预防，护理防控策略，不良事件报告 针对有难免性压疮的患者要增加督察频次，起到预警作用。6 6 入院时评估入院时评估全身皮肤、意识状态、生命体征、缺氧状态、诊断、用药影响 家属签字皮肤的评分、发生压疮的可能以及会造成压疮的危险的因素严密交接
4、保持皮肤的动态观察，以便正确判断动态观察7 7准确判断难免性压疮有时判断起来比较困难难免性压疮有时判断起来比较困难具有法律法规的意识具有法律法规的意识：按照规范来执行护理的工作按照规范来执行护理的工作依据患者整体病情依据患者整体病情：诊断、意识、四肢运动、并发症等等：诊断、意识、四肢运动、并发症等等熟悉病人的特殊性熟悉病人的特殊性：过敏（尿垫、药物）、制动、消瘦等：过敏（尿垫、药物）、制动、消瘦等寻找是否有护理隐患。寻找是否有护理隐患。及早确定、正确判断、及时改进自愿报告-全体护士分析、借鉴、共享8 8如何申报难免压疮预警病例基本条件包括基本条件包括：中枢神经系统损伤的病人（如脑卒中、脑部外伤
5、、中枢神经系统损伤的病人（如脑卒中、脑部外伤、脊髓损伤）、骨盆骨折、生命体征不稳定、心力衰竭等需要严格限制脊髓损伤）、骨盆骨折、生命体征不稳定、心力衰竭等需要严格限制翻身，有其中一项即可。在具备基本条件基础上，必备条件（精神状翻身，有其中一项即可。在具备基本条件基础上，必备条件（精神状态、大便情况、小便情况、皮肤感觉、皮肤状况、营养状况）评分小态、大便情况、小便情况、皮肤感觉、皮肤状况、营养状况）评分小于分，可申报难免压疮预警病例。于分，可申报难免压疮预警病例。申报程序申报程序：由病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免性压：由病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免性压疮病例疮病例, ,
6、 由护理部和对压疮护理有经验的护士长组成的会诊小组到病由护理部和对压疮护理有经验的护士长组成的会诊小组到病区核实后区核实后, , 批准为难免性压疮并登记在册。对批准的病例请会诊小组批准为难免性压疮并登记在册。对批准的病例请会诊小组开展院内护理会诊开展院内护理会诊, , 制定预防措施制定预防措施, , 病区护士长根据患者具体情况组织病区护士长根据患者具体情况组织实施。会诊小组每周实施。会诊小组每周1 21 2次查房听取病区护士长汇报次查房听取病区护士长汇报, ,对护理措施及对护理措施及其效果进行评价其效果进行评价, , 及时纠正、调整预防措施及时纠正、调整预防措施9 9有效沟通有效沟通 沟通目的
7、要明确沟通目的要明确首先自己：评估的准确，一有潜在的危险就要及时沟通首先自己：评估的准确，一有潜在的危险就要及时沟通其次医生：其次医生：说服医生，共同面对家属，规避难免性风险，最好有说服医生，共同面对家属，规避难免性风险，最好有 医生文字记录。医生文字记录。最后家属：最后家属：告知家属难免性压疮发生的可能性，让家属有心理上告知家属难免性压疮发生的可能性，让家属有心理上 的准备。一旦出现，要每日进行评估，必要时与家属的准备。一旦出现，要每日进行评估，必要时与家属 沟通，让双方共同承担难免性风险。沟通，让双方共同承担难免性风险。 注意沟通的有效性，但沟通后细心的护理更重要！注意沟通的有效性，但沟通
8、后细心的护理更重要！1010保护与干预告知患者或家属存在的压疮风险和防范措施告知患者或家属存在的压疮风险和防范措施保持床单位清洁、干燥、平整无渣屑保持床单位清洁、干燥、平整无渣屑给予铺气垫床受压部位垫海棉垫或体位垫易受压部位予以贴预防褥疮给予铺气垫床受压部位垫海棉垫或体位垫易受压部位予以贴预防褥疮膜保护膜保护定时协助翻身，每定时协助翻身，每1-21-2小时一次翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮小时一次翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮肤擦伤肤擦伤保持肛周及全身皮肤清洁干燥翻身时注意观察受压部位，如有异常应保持肛周及全身皮肤清洁干燥翻身时注意观察受压部位，如有异常应及时处理加强床旁交接班，对皮肤情况进行认真交接及时处理加强床旁交接班，对皮肤情况进行认真交接病情不允许翻身或制动不能翻身，每隔一小时协助患者减轻受压部位病情不允许翻身或制动不能翻身，每隔一小时协助患者减轻受压部位压力，避免持续受压教会术后病人如何移动身体，压力，避免持续受压教会术后病人如何移动身体，防止皮肤损伤给予饮食指导，增强营养防止皮肤损伤给予饮食指导，增强营养11111212
