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1、胃食管返流NEC的识别及处理早产儿肠道营养管理学习内容学习内容胃食管反流胃食管反流四川大学华西第二医院新生儿科 万兴丽WhatWhy How Gastroesophageal refluxGastroesophageal reflux，简称GER，是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管的一种常见临床症状，分为生理性和病理性两种。 易发生于新生儿期，尤以早产儿早产儿为多见，轻度反流发病率可高达80%-85%。WhatWhat定义定义1.LES抗反流屏障功能低下2.食管廓清能力降低3.食管粘膜的屏障功能破坏4.胃、十二指肠功能失常What-What-发病机制发病机制WhatWh
2、at临床表现临床表现反复呕吐生后第一周/伴体重不增食管炎/溃疡肺部合并症先天性食管闭锁/气管食管瘘/食管裂孔疝呕吐并发症合并症鉴别点：鉴别点：u 呕吐类型呕吐类型 溢乳、一般呕吐、反复呕吐（GER）、喷射性呕吐u 呕吐发生时间呕吐发生时间 生后7天内：食管闭锁；咽下；GER；胃扭转 生后7天：肥厚性幽门狭窄；肠梗阻；NEC u 呕吐伴随症状呕吐伴随症状呕吐物颜色：呕吐物颜色：清淡/半透明色粘液 食管内容物酸味，有奶汁或凝块 胃内乳凝块多，伴酸腐味，有持续规律性 幽门及十二指肠壶腹部梗阻 u呕吐伴随症状呕吐伴随症状呕吐物颜色（续）：呕吐物颜色（续）：绿色高位肠梗阻：肠旋转不良/败血症粪臭味 低位
3、肠梗阻血性活动性/陈旧性呕吐与腹型：呕吐与腹型： 上腹部膨隆幽门性梗阻（胃蠕动波） 异常膨隆呈球形，皮肤紧张发亮低位梗阻 肠鸣音消失麻痹性肠梗阻 WhyWhy为什么要关注？为什么要关注？分为生理性和病理性在早产儿中多见临床危害反流LES反射性松弛LES 压力低下哭闹、咽下、吸吮、胃胀气LES功能障碍或结构组织异常生理性和病理性WhyWhy为什么要关注？为什么要关注？食管肺窒息猝死胃液反流食管炎溃疡狭窄支气管炎肺炎肺不张 WhyWhy为什么要关注？为什么要关注？成人3-4cm5.6mmHg新生儿0.81cm2.5mmHg成人与新生儿的LES压力与高压区长度比较早产儿的生理特点： 胃食管功能在23
4、个月才能发育成熟诸多诱因： LES到咽部的距离短 卧位时间长 哭闹时腹压易升高 WhyWhy为什么要关注？为什么要关注？HowHow怎么处理？怎么处理？体位治疗：直立位/半坐卧位饮食疗法：少量多次/粘稠乳汁药物治疗：吗丁啉/西咪替丁/思密达外科治疗：发生严重并发症保守治疗6周无效NECNEC的识别与处理的识别与处理 NEC的概述如何鉴别NECNEC的处理学习内容学习内容 新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病 NICU最常见的胃肠道急症 临床表现以腹胀呕吐、腹泻、便血，严重 者发生休克及多系统器官功能衰竭 腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征 WhatWhat概述概述据美国统计：活产儿NEC发病率为
5、1 3，占NICU患儿的2%5%90% 以上是早产儿，病死率为13.1/10万，占发病人数的20%40%WhatWhat概述概述国内本病的病死率为10%50%据流行病学资料显示： 早产儿出生率低的国家，NEC发病率低 日本：0.27%WhatWhat概述概述病因及发病机制未完全明了 多种因素导致，“多个I”通过影响肠道粘膜血液供应，粘膜局部缺血，致使肠道蠕动减慢食物在肠腔聚集，影响肠道功能，导致细菌繁殖, 产生大量炎性介质，最终引起肠壁损伤甚至坏死、穿孔、全身炎性反应甚至休克。WhatWhat病因及病理生理病因及病理生理早产喂养不当其他缺血缺氧感染immaturityinfectioninge
6、stionIschemia/Insufficient OxygenationIntravascular catheter/Immunological factorHow to recognizeHow to recognize？临床表现轻重差异大全身非特异性败血症症状典型胃肠道症状Tip 1：发病时间 胎龄越不成熟，起病越晚 足月儿：生后3 4天 早产儿：胎龄 28周， 生后34 周发病Tip 2：腹胀：最早出现，持续存在胃潴留 全腹腹胀，肠鸣音减弱How to recognizeHow to recognize？Tip 3：呕吐：先为奶汁 胆汁样，咖啡样Tip 4：腹泻或血便：出现较晚,大便
7、为果酱样或黑便TIP 5：伴随症状：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、 休克等How to recognizeHow to recognize？分期分期胃肠道症状胃肠道症状全身症状全身症状影像学检查影像学检查A 疑似NEC胃潴留，轻度腹胀，大便潜血阳性体温不稳定，呼吸暂停，心动过缓，嗜睡正常或肠管扩张B 疑似NEC直肠内鲜血同A 期同A 期A 确诊 NEC （轻度）同A 和B ，肠鸣音消失，和（或）腹部触痛同A 期肠管扩张、梗阻、肠壁积气征B 确诊NEC （中度）同A ，肠鸣音消失，腹部触痛明显，和（或）腹壁蜂窝组织炎或右下腹包块同A ，轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少同A ，门静脉积气，和（或）腹水
8、A NEC进展 （肠壁完整）同B ，弥漫性腹膜炎同B，低血压，心动过缓，严重呼吸暂停B，腹水B NEC进展 （肠壁穿孔）同 A ，腹胀突然加重同A ，病情突然恶化同B，腹腔积气新生儿新生儿NECNEC修正修正BellBell分期标准分期标准常见的胃肠道症状排序： 腹胀、胃潴留、呕吐、腹壁压痛，大便潜 血或肉眼血便期NEC 注意与喂养不耐受或其他胃肠道 疾病表现鉴别禁食 ： 轻症：绝对禁食72小时 重症：23周 同时需胃肠减压进食指征： 腹胀消失、肠鸣音恢复、粪便隐血转阴、腹 部平片恢复正常循序渐进少量加奶 How to treat?How to treat? 应用抗生素 根据培养结果选择抗生素
9、： I 期：治疗3天，等待培养结果 IIA： 治疗710天（如培养无异常） IIB： 治疗14天 III期：治疗14天 How to treat?How to treat? 静脉营养及肠道外营养 中重度：补液量放宽至预计量的100%150% 按要求配置TPN 建立PICCHow to treat?How to treat?维持适当的灌流和氧合应用液体复苏和血管活性药物 生理盐水、白蛋白 多巴胺、多巴酚丁胺应用机械通气How to treat?How to treat?手术治疗： 绝对指征：气腹症、肠坏死 相对指征：内科保守治疗无效（2448h），伴少尿、低血压、难以纠正的代谢性酸中毒、门静脉积气 How to treat?How to treat? 谢谢！
