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1、胸 腔 积 液1 1 学习目标学习目标掌握掌握 胸腔积液的临床表现胸腔积液的临床表现 胸腔穿刺的护理措施胸腔穿刺的护理措施熟悉熟悉 胸腔积液的胸腔积液的治疗要点治疗要点2 2 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图3 3 胸水的循环机制胸水的循环机制正常情况下正常情况下产生产生壁壁层毛毛细血管的血管的滤过排出壁排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作用的作用较小小4 4 5 5
2、胸水的循环机制胸水的循环机制病理情况下病理情况下胸液的生成胸液的生成 淋巴管最大引流量淋巴管最大引流量 胸液排出靠淋巴管引流胸液排出靠淋巴管引流胸液的生成胸液的生成 淋巴管最大引流量淋巴管最大引流量 胸液交胸液交换取决于取决于： 静水静水压和胶体渗透和胶体渗透压之之间的的压力梯度力梯度6 6 壁层胸膜壁层胸膜壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压静水压静水压 +30cmH+30cmH+30cmH+30cmH2 2 2 2O O O O 35cmH35cmH35cmH35cmH2 2 2 2O O O O 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压
3、 +34cmH+34cmH+34cmH+34cmH2 2 2 2O O O O 29cmH29cmH29cmH29cmH2 2 2 2O O O O 35-29 = 35-29 = 35-29 = 35-29 = 6cmH6cmH6cmH6cmH2 2 2 2O O O O胸腔内压胸腔内压胸腔内压胸腔内压 5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压 +5cmH+5cmH+5cmH+5cmH2 2 2 2O O O O 静水压静水压静水压静水压 +24cmH+24cmH+24cmH+24cmH2 2 2 2O O O O 29cmH 2
4、9cmH 29cmH 29cmH2 2 2 2O O O O 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压 +34cmH+34cmH+34cmH+34cmH2 2 2 2O O O O 29cmH29cmH29cmH29cmH2 2 2 2O O O O 29 29 29 2929 = 29 = 29 = 29 = 0cmH0cmH0cmH0cmH2 2 2 2O O O O 胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度7 7 胸腔积液的病因胸腔积液的病因胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液漏出液漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充
5、血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液漏出液漏出液漏出液 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高渗出液渗出液渗出液渗出液 如胸膜炎症如胸膜炎症如胸膜炎症如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液渗出液渗出液渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤
6、胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂8 8 临床表现临床表现症状症状 ：取决于积液量和原发病：取决于积液量和原发病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比 胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、
7、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿9 9 临床表现临床表现体征体征少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液中大量积液 视视：患患患患侧侧呼吸运动受限，呼吸运动受限，呼吸运动受限，呼吸运动受限，胸廓胸廓胸廓胸廓饱满饱满，气管偏向健，气管偏向健，气管偏向健，气管偏向健侧侧触：触：触：触：语颤语颤减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失叩：叩：叩：叩：积积液区叩液区叩液区叩液区叩诊为浊诊为浊音或音或音或音或实实音音音音听：听：听：听：积积液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失1010 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液
8、原因原因原因原因 非炎症所致非炎症所致非炎症所致非炎症所致 炎症炎症炎症炎症/ /肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤/ /理化刺激理化刺激理化刺激理化刺激 外观外观外观外观 淡黄，透明淡黄，透明淡黄，透明淡黄，透明 浑浊，血性浑浊，血性浑浊，血性浑浊，血性/ /脓性脓性脓性脓性/ /乳糜性乳糜性乳糜性乳糜性 凝固凝固凝固凝固 不自凝不自凝不自凝不自凝 能自凝能自凝能自凝能自凝细胞计数细胞计数 500106/L细胞组成细胞组成细胞组成细胞组成 淋巴淋巴/间皮细胞间皮细胞 中性粒中性粒/淋巴细胞淋巴细胞PHPH 7.6 7.6左右左右左右左右 7.6 7.6糖含量糖含量 血糖血糖 血糖血糖蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋
9、白含量 30g/L30g/L胸液蛋白胸液蛋白胸液蛋白胸液蛋白/ /血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 0.50.5 鉴别渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液11 实验室和其他检查实验室和其他检查X线检查发现积液线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性质胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因支气管镜检明确病因12 病因病因病因病因结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎（最常见病因）（最常见病因）（最常见病因）（最常见病因）类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积液、脓胸液、脓胸液、脓胸
10、液、脓胸恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液主要表现主要表现主要表现主要表现青壮年多见青壮年多见青壮年多见青壮年多见有结核中毒症状有结核中毒症状有结核中毒症状有结核中毒症状PPDPPD试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效感染表现感染表现感染表现感染表现有高热、寒战、有高热、寒战、有高热、寒战、有高热、寒战、胸痛等胸痛等胸痛等胸痛等恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或全身表现全身表现全身表现全身表现如如如如消瘦、胸痛消瘦、胸痛消瘦、胸痛消瘦、胸痛积液特点积液特点积液特点积液特点渗出液、渗出
11、液、渗出液、渗出液、淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞胞胞胞为为主主主主蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘连连渗出液渗出液渗出液渗出液外观浑浊外观浑浊外观浑浊外观浑浊培养见细菌生长培养见细菌生长培养见细菌生长培养见细菌生长多为血性液多为血性液多为血性液多为血性液积液生成多积液生成多积液生成多积液生成多生成速度快生成速度快生成速度快生成速度快治疗治疗治疗治疗1.1.抗结核药物抗结核药物抗结核药物抗结核药物2.2.大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素3.3.胸腔抽液胸腔抽液胸腔抽液胸腔抽液 首次排液首次排液首次排液首次排液700700mlml
12、以后每次以后每次以后每次以后每次10001000mlml 大量积液抽液大量积液抽液大量积液抽液大量积液抽液2323次次次次/w/w1.1.抗感染抗感染抗感染抗感染 选敏感抗生素选敏感抗生素选敏感抗生素选敏感抗生素2.2.促使肺复张促使肺复张促使肺复张促使肺复张 穿刺抽液药穿刺抽液药穿刺抽液药穿刺抽液药物灌洗物灌洗物灌洗物灌洗3.3.对症支持对症支持对症支持对症支持1.1.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤2.2.积液严重时积液严重时积液严重时积液严重时 间断抽液，注间断抽液，注间断抽液，注间断抽液，注入化疗药物或免入化疗药物或免入化疗药物或免入化疗药物或免疫调节剂疫调节剂疫调节剂
13、疫调节剂3.3.对症支持对症支持对症支持对症支持常见胸腔积液的治疗常见胸腔积液的治疗常见胸腔积液的治疗常见胸腔积液的治疗1313 常见护理问题常见护理问题气体交换受损气体交换受损 与大量胸腔积液压迫有关与大量胸腔积液压迫有关体温过高体温过高 与细菌感染或肿瘤坏死有关与细菌感染或肿瘤坏死有关营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关疼痛疼痛:胸痛胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关1414 护理措施护理措施评估评估生命体征生命体征 重点评估呼吸重点评估呼吸 观察缺氧的程度（观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）体位、面色、血气分析等）胸痛及相
14、关因素胸痛及相关因素 如表情，加重或缓解疼痛的因素如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态心理状态 1515 护理措施护理措施措施措施 帮助患者取半卧位或患侧卧位帮助患者取半卧位或患侧卧位 氧疗观察疗效和不良反应氧疗观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察同时注意观察胸膜反应胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）1616 护理措施护理措施措施措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食鼓励患者进食，予高蛋白、高
15、热量、粗纤维饮食避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。做好心理护理，消除紧张状态。1717 健康指导健康指导向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性强调配合治疗，定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复进肺功能恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力1818 胸腔穿刺护理1919 胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排气
16、排液缓解症状大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的病情危重不能耐受胸腔穿刺的2020 胸腔穿刺术物品准备物品准备 胸腔穿刺包胸腔穿刺包 2%利多卡因利多卡因 2%碘酊，碘酊，75%酒酒精精 棉签，胶布棉签，胶布2121 胸腔穿刺术术前准备：术前准备： 1.向患者解释操作目的，术中配合向患者解释操作目的，术中配合 2.术前用药术前用药 3.协助取适宜体位协助取适宜体位
17、4.穿刺点定位穿刺点定位2222 胸腔穿刺点定位胸腔穿刺点定位目的目的目的目的部位部位部位部位排气排气排气排气患侧锁骨中线患侧锁骨中线患侧锁骨中线患侧锁骨中线2 2 2 2肋间或腋前线肋间或腋前线肋间或腋前线肋间或腋前线4-54-54-54-5肋间肋间肋间肋间排液排液排液排液患侧腋中线患侧腋中线患侧腋中线患侧腋中线6-76-76-76-7肋间或肩胛线肋间或肩胛线肋间或肩胛线肋间或肩胛线7-97-97-97-9肋间肋间肋间肋间排脓排脓排脓排脓脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位2323 胸腔穿刺术术后护理术后护理 1.1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.2.密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.4.观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液2424
