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1、诊断方法与病历书写血液内科 唐君玲第一节 诊断步骤与思维方法一.诊断步骤v 病情资料搜集病情资料搜集v 分析、评价、整理资料分析、评价、整理资料v 提出初步诊断提出初步诊断v 确立及修正诊断确立及修正诊断（一）病情资料搜集（一）病情资料搜集1、问诊、问诊病史资料病史资料2、体格检查、体格检查体检资料，阳、阴性体征体检资料，阳、阴性体征3、实验室检查、实验室检查实验室检查结果实验室检查结果4、器械检查、器械检查器械检查结果器械检查结果（二）分析、评价、整理资料（二）分析、评价、整理资料1、分析、分析各种临床资料各种临床资料2、评价、评价资料的真实性、可信性资料的真实性、可信性3、整理、整理使资料
2、成为具有真实性、系统性、使资料成为具有真实性、系统性、使资料成为具有真实性、系统性、使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。依据。依据。依据。病情资料应具备特征：真实性病情资料应具备特征：真实性病情资料应具备特征：真实性病情资料应具备特征：真实性 全面性全面性全面性全面性 系统性系统性系统性系统性（三）提出初步诊断（三）提出初步诊断1、据整理后的临床资料，结合医学知、据整理后的临床资料，结合医学知识和临床经验，列出可能性大的几识和临床经验，
3、列出可能性大的几种疾病种疾病2、逐一进行鉴别、逐一进行鉴别3、形成初步诊断、形成初步诊断（四）确立及修正诊断（四）确立及修正诊断1、初步诊断后，给与必要治疗；、初步诊断后，给与必要治疗；2、观察病情变化，复查某些必要的检查；、观察病情变化，复查某些必要的检查；3、判断治疗效果；、判断治疗效果；4、进一步选择必要的特殊检查；、进一步选择必要的特殊检查；5、验证、确立或修正诊断。、验证、确立或修正诊断。二、临床思维方法（1 1）（一）定义（一）定义临床思维方法临床思维方法 是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中是医生认识、
4、判断、治疗疾病等临床实践中用的逻辑推理方法。用的逻辑推理方法。用的逻辑推理方法。用的逻辑推理方法。诊断疾病的临床思维诊断疾病的临床思维 就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。所患疾病的思维过程。所患疾病的思维过程。所患疾病的思维过程。二、临床思维方法（2 2）（二）临床思维的两大要素（二）临床思维的两大要素 1 1、临床实践、临床实践、临床实践、临床实践 收集资料、诊疗操作、观察病情收集资料、诊疗操作、观察病情收集资料、诊疗操作、观察病情收集资料、诊疗操作、观察
5、病情 2 2、科学思维、科学思维、科学思维、科学思维 对临床问题进行比较、推理、判断后建立对临床问题进行比较、推理、判断后建立对临床问题进行比较、推理、判断后建立对临床问题进行比较、推理、判断后建立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立诊断或修正诊断。诊断或修正诊断。诊断或修正诊断。诊断或修正诊断。二、临床思维方法（3 3）（三）常用临床诊断思维方法（三）常用临床诊断思维方法1 1、推理、推理、推理、推理 演绎推理演绎推理演绎推理演绎推理： 从共性原理出发，推论对个例的认识
6、，并导出新的从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断。结论，常用于初步诊断。结论，常用于初步诊断。结论，常用于初步诊断。 归纳推理归纳推理归纳推理归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。 类比推理类比推理类比推理类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，比较、鉴别、
7、推论，确定其中一个疾病的推理方法，比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。 2 2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据（slesle） 3 3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（slesle） 4 4、经验再现。、经验再现。、经验再现。、经验再现。二、临床思维方法（4 4）（四）（四） 诊断思维应注意的问题诊断思
8、维应注意的问题 1、现象与本质的关系；、现象与本质的关系；现象现象临床表现；本质临床表现；本质疾病的病理表现疾病的病理表现 2、共性与个性的关系（典型与不典型）；、共性与个性的关系（典型与不典型）； 3、主要与次要的关系；、主要与次要的关系； 主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病 4、局部与整体的关系。、局部与整体的关系。局部病变局部病变全身改变（情况）全身改变（情况） 5、动态的观点、动态的观点疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。二、临床思维方法（5 5） （五）建立诊断的基本原则（五）建立诊断的基本
9、原则实事求是的原则实事求是的原则实事求是的原则实事求是的原则一个病来解释原则；一个病来解释原则；一个病来解释原则；一个病来解释原则；首首首首先先先先考考考考虑虑虑虑常常常常见见见见病病病病、多多多多发发发发病病病病、流流流流行行行行病病病病；也也也也不不不不能能能能忽忽忽忽略少见病略少见病略少见病略少见病首先考虑可治病；首先考虑可治病；首先考虑可治病；首先考虑可治病；首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病简化思维程序的原则（排除法）简化思维程序的原则（排除法）简化思维程序的原则（排除法）简化思维程序的原则（排除法）二、临床思维方法（6 6）（六）通过诊断临床思
10、维作出完整诊断（六）通过诊断临床思维作出完整诊断 病因诊断；病因诊断； 病理解剖学诊断；病理解剖学诊断； 病理生理学诊断（包括功能诊断）病理生理学诊断（包括功能诊断） 并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）主病写在前，主病写在前，主病写在前，主病写在前，伴发病在后。伴发病在后。完整诊断举例1例一例一 1. 1.风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病（主要疾病）（主要疾病）（主要疾病）（主要疾病） 病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全
11、二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 病解诊断病解诊断病解诊断病解诊断 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 病生诊断病生诊断病生诊断病生诊断 心功能三级（心功能三级（心功能三级（心功能三级（心功能不全）（功能诊断）心功能不全）（功能诊断）心功能不全）（功能诊断）心功能不全）（功能诊断） 2. 2. 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰（并发症）（并发症）（并发症）（并发症） 3 .3 .胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病） 4 .4 .肠蛔虫肠蛔虫肠蛔虫肠蛔虫（伴发病，次要疾病）（伴发病
12、，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病） 并发症诊断并发症诊断并发症诊断并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病，在发病机理上与主病有关的病，在发病机理上与主病有关的病，在发病机理上与主病有关的病 伴发病诊断伴发病诊断伴发病诊断伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病，与主病无关而同时存在的病，与主病无关而同时存在的病，与主病无关而同时存在的病 完整诊断举例2例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿一.诊断步骤与思维方法问问 诊诊体格体格检查检查实验实验检查检查器械器械检查检查病史病史体征体征实验实验检查检查结果结果器械器械检查检查结果结果
13、病情资料搜集病情资料搜集进行进行分析分析综合综合推理推理判断判断诊断思维过程诊断思维过程对疾对疾病的病的本质本质名称名称作出作出初步初步结论结论初步诊断初步诊断最后诊断最后诊断或修正诊断或修正诊断验证诊断验证诊断或修正诊断或修正诊断二.病情资料的收集、整理与分析（1）（一）（一）.病情资料病情资料： 病 史 资 料、 体检检查资料 实验室检查结果、器械检查结果（二）（二）.病情资料应具备特征：病情资料应具备特征： 真实性 全面性 系统性二.病情资料的收集、整理与分析（2）（三）（三）.分析、诊断注意以下五点分析、诊断注意以下五点 1、现象与本质的关系；如发热、现象与本质的关系；如发热 2、共性
14、与个性的关系；如水肿、共性与个性的关系；如水肿 3、主要矛盾与次要矛盾的关系；、主要矛盾与次要矛盾的关系； 4、局部与整体的关系。、局部与整体的关系。 5、动态的观点、动态的观点二.病情资料的收集、整理与分析（3）(四）四）.作出初步诊断作出初步诊断1. 1.建立诊断的基本原则建立诊断的基本原则建立诊断的基本原则建立诊断的基本原则实事求是的原则实事求是的原则实事求是的原则实事求是的原则一个病来解释原则；一个病来解释原则；一个病来解释原则；一个病来解释原则；首首首首先先先先考考考考虑虑虑虑常常常常见见见见病病病病、多多多多发发发发病病病病、流流流流行行行行病病病病；也也也也不不不不能能能能忽忽忽
15、忽略少见病略少见病略少见病略少见病首先考虑可治病；首先考虑可治病；首先考虑可治病；首先考虑可治病；首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病简简简简化化化化思思思思维维维维程程程程序序序序的的的的原原原原则则则则（排除法）（排除法）（排除法）（排除法）2. 要求完整诊断：要求完整诊断： 病因诊断；病因诊断； 病理解剖学诊断；病理解剖学诊断； 病病理理生生理理学学诊诊断断（包包括括功能诊断）功能诊断） 并并发发症症诊诊断断（在在发发病病机机理上与主病有关的病）理上与主病有关的病）伴发病诊断（与主病无伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病关而同时存在的病）主病写在前，主
16、病写在前，主病写在前，主病写在前，伴发病在伴发病在后。后。完整诊断举例1例一例一 1. 1.风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病（主要疾病）（主要疾病）（主要疾病）（主要疾病） 病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 病解诊断病解诊断病解诊断病解诊断 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 病生诊断病生诊断病生诊断病生诊断 心功能三级（心功能三级（心功能三级（心功能三级（心功能不全）（功能诊断）心功能不全）（功能诊断）心功能不全）（功能诊断）心功能不全）（功能诊断） 2. 2.
17、急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰（并发症）（并发症）（并发症）（并发症） 3 .3 .胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病） 4 .4 .肠蛔虫肠蛔虫肠蛔虫肠蛔虫（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病）（伴发病，次要疾病） 并发症诊断并发症诊断并发症诊断并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病，在发病机理上与主病有关的病，在发病机理上与主病有关的病，在发病机理上与主病有关的病 伴发病诊断伴发病诊断伴发病诊断伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病，与主病无关而同时存在的病，与主病无关而同时存在的病，与主病无
18、关而同时存在的病 完整诊断举例2例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿第二节第二节 病病 历历 书书 写写三三.病历编写病历编写(1)（一）病历的定义、种类和内容（一）病历的定义、种类和内容1 1、病历的定义：、病历的定义：、病历的定义：、病历的定义： 是是是是医医医医务务务务人人人人员员员员在在在在全全全全部部部部医医医医疗疗疗疗活活活活动动动动中中中中收收收收集集集集和和和和形形形形成成成成的的的的资资资资料料料料的的的的总总总总和和和和。也也也也是是是是全全全全部部部部医医医医疗疗疗疗工工工工作作作作的的的的真真真真实实实实记记记记录录录
19、录。 （文文文文字字字字、符符符符号号号号、图表、影象、切片等资料）图表、影象、切片等资料）图表、影象、切片等资料）图表、影象、切片等资料） 它它它它反反反反映映映映病病病病情情情情演演演演变变变变、转转转转归归归归和和和和诊诊诊诊疗疗疗疗情情情情况况况况的的的的全全全全过过过过程程程程，是是是是正正正正确确确确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、病历的种类、病历的种类： 门诊的病历、住院的病历门诊的病历、住院的病历门诊的病历、住院的病历门诊的病历、住院的病历三三.病历编写
20、病历编写(2)3 3 3 3、住院的病历包括的常用医疗文件、住院的病历包括的常用医疗文件、住院的病历包括的常用医疗文件、住院的病历包括的常用医疗文件： 护士记录：护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录：医生记录：医生记录：医生记录：完整病历（完整病历（完整病历（完整病历（233233233233页）又叫住院病历页）又叫住院病历页）又叫住院病历页）又叫住院病历 入院记录或再入院病历（记录）入院记录或再入院病历（记录）入院记录或再入院病历（记录）入院记录或再入院病历（记录） 病程记录：病程记录：病程记录：病程
21、记录：l首首次次病病程程记记录录、上上级级医医生生查查房房记记录录、交交接接班班记记录录、会会诊诊申申请请和和会会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录 手术相关文件：手术相关文件：手术相关文件：手术相关文件：l手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录 各种辅助检查及治疗的记录各种辅助检查及治疗的记录各种辅助检查及治疗的记录各种辅助检查及治疗的记录 出（转）院记录，或死亡记录出（转）院记录，或死亡记录出（转）院记录，或死亡记录出（转）院记录，或死亡记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）三三.病
22、历编写病历编写(3) (二）病历编写的重要意义：医疗医疗医疗医疗是全部医疗工作的资料总和和真实记录，是全部医疗工作的资料总和和真实记录， 反映病情演变转归和诊疗情况的全过程，反映病情演变转归和诊疗情况的全过程， 是正确诊治和制定预防措施的科学依据。是正确诊治和制定预防措施的科学依据。 是医疗质量和学术水平的反映是医疗质量和学术水平的反映 教学教学教学教学极为重要的原始资料极为重要的原始资料 科研科研科研科研极为重要的原始资料极为重要的原始资料 法律法律法律法律 病历是法律性文件，具有法律效力，病历是法律性文件，具有法律效力， 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 其
23、它其它其它其它病历是健康保健和医疗保险的依据。病历是健康保健和医疗保险的依据。三三.病历编写病历编写(4)（三）（三）. . 病历编写的基本要求：病历编写的基本要求：l1.及时书写病历及时书写病历 入院病历入院病历入院病历入院病历入院入院入院入院2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成 入院记录入院记录入院记录入院记录当天完成当天完成当天完成当天完成l2.病历要求病历要求 内容完整准确、客观真实反映病情内容完整准确、客观真实反映病情内容完整准确、客观真实反映病情内容完整准确、客观真实反映病情 条理清楚、文字简洁条理清楚、文字简洁条理清楚、文字简洁条理清楚、文字简洁、重点突出重点突出重点
24、突出重点突出 字迹工整、标点符号正确字迹工整、标点符号正确字迹工整、标点符号正确字迹工整、标点符号正确 不得随意涂改不得随意涂改不得随意涂改不得随意涂改，l3.病历按规定格式书写（病历按规定格式书写（格式要规范）l4.书写要全面书写要全面病历及各种记录填写完整，不得遗漏病历及各种记录填写完整，不得遗漏三三.病历编写病历编写(5)（三）入院病历的格式与内容（三）入院病历的格式与内容（三）入院病历的格式与内容（三）入院病历的格式与内容1 1、入院病历、入院病历、入院病历、入院病历2 2、一般项目（、一般项目（、一般项目（、一般项目（general datageneral data）3 3 、病史格
25、式、病史格式、病史格式、病史格式4 4、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查5 5、实验室及器械检查、实验室及器械检查、实验室及器械检查、实验室及器械检查6 6、摘要、摘要、摘要、摘要7 7、拟诊讨论、拟诊讨论、拟诊讨论、拟诊讨论8 8、诊疗计划、诊疗计划、诊疗计划、诊疗计划9 9、初步诊断、初步诊断、初步诊断、初步诊断1010、签名、签名、签名、签名 病历格式l 入入 院院 病病 历历l姓名 性别 年龄 职业 婚姻l民族 籍贯 省 市（县）l现住址l入院日期 记录日期l病史叙述者 可靠程度一般项目一般项目一般项目一般项目（generaldatageneraldata）填写注意：填写注意：填
26、写注意：填写注意：1 1、真实、真实、真实、真实2 2、准确、准确、准确、准确3 3、完整、完整、完整、完整4 4、不能缺项、不能缺项、不能缺项、不能缺项l 病病 史史l 主 述 ： 。l 现病史：。l 既往史；。l 个人史：（包括月经史、婚育史）。l 家族史：。l 体 格 检 查l T. P. R. BP.l 一般状况：。l 皮肤粘膜：。l 淋巴结：。l 头部及其器官l 头颅：。l 眼：。l 耳：。l 鼻：。l 口：。l 颈部：。l 胸部：。l 肺脏：l 视诊：。l 触诊：。l 叩诊：。l 听诊：。 l 心脏：l 视诊：。l 触诊：。 右（cm） 肋间 左（cm） l左锁骨中线距前正中线 厘
27、米l 听诊：。l 血管：l 桡动脉： 。l 周围血管征：。l 腹部l 视诊：。l 触诊：。l 叩诊：。l 听诊：。l 肛门、直肠：。l 外生殖器；。l 脊柱、四肢：。l 神经反射：。l 辅助检查l （包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。l 摘要l 病人姓名、性别、年龄、职业。因于年月日入院。现病史摘要。既往史、个人史、家族史中的重要部分。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。l 拟诊讨论l 临床特点：；。l 1.（病名）：l。 l 2. ：l。 l 3. ：l。l诊疗计划 初步诊断 1. 1.主要疾
28、病2. 2.次要疾病3. 3.他科疾病 （列出拟作的检查项目， 提出初步治疗方案） l 住院医师/实习医师签名 l复习思考题：复习思考题：l1.病情资料应具备哪些特点？ l2.分析病情建立诊断应注意哪几个关系？l3.建立初步诊断的注意点和要求有哪些？l4.病历编写有哪些重要意义和要求？l5.病史的内容包括哪些？l6.现病史的内容包括哪些？l7.个人史的内容包括哪些？病史（入院病历或记录）l书写应大写（占二行）书写应大写（占二行）*主诉（chief complaints）l主诉包括：主要症状或/和体征及持续时间。l主诉举例（判断正误）：l低热咳嗽2年，咯血3天；l多尿多饮多食5年，伴视物模糊半年
29、；l关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿；l咳嗽咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年；l患糖尿病3年。现病史（history of present illness）l现病史包括以下七点内容：l 起病情况与患病时间；l 主要症状的特点（部位、性质、程度、 持续时间、缓解或加剧的因素等）；l 病因与诱因；l 病情的发展与演变；l 伴随症状；l 诊治经过；l 病程中的一般情况。既往史（过去史）（past history）l 记录从出生到此次患病以前的情况，包括：l 过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？l 传染病史、地方病史、寄生虫病史；l 预防接种及传染病接触史；l 外伤及手术史；l 过敏史；l 系统回顾。个人史（personal history）l 社会经历；l 职业及工作条件；l 习惯与嗜好；l 情志状态与冶游史；l 月经史；l 婚姻史；l 生育史。家族史（family history）l 记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情况和疾病情况。l l 入 院 病 历l姓名 性别 年龄 职业 婚姻l民族 籍贯 省 市（县）l现住址l入院日期 记录日期l病史叙述者 可靠程度l 病病 史史l 主诉：。l 现病史：。l 既往史；。l 个人史：（包括月经史、婚育史）。l 家族史：。
