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1、 认识痛风认识痛风皖南医学院第二附属医院内分泌科皖南医学院第二附属医院内分泌科陶少平陶少平 一般情况一般情况l风湿性疾病,代谢性疾病l嘌呤代谢异常导致血尿酸增高l原发性痛风，占95%l继发性痛风, 占5%l男女之比为 1020：1l4050岁是发病高峰l30岁以前男性及绝经期前妇女少有发生201l l痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一 ，早，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，因此又称之为佳人，因此又称之为 “ 富贵病富贵病”。l
2、 l由于病因和发病机制不清，直到由于病因和发病机制不清，直到1313世纪人们对世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。啃咬脚趾所致。l l公元公元16791679年，荷兰著年，荷兰著名生物学家列文名生物学家列文 霍霍克克(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)用用显微镜观察痛风患者显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿后来科学家证实为尿酸钠结晶。酸钠结晶。 哪些人容易患痛风哪些人容易患痛风肥胖、达官贵族、应酬族男性肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒
3、肉嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是管病，糖尿病（尤其是2 2型），与型），与高尿酸血症有相近的易感基因高尿酸血症有相近的易感基因哪些人不容易患痛风哪些人不容易患痛风特别消瘦的人特别消瘦的人哪些人不容易患痛风哪些人不容易患痛风虽虽然然胖胖，但但特特别别穷穷的的人人哪些人不容哪些人不容易患痛风易患痛风重体力重体力劳动者劳动者10发病机制发病机制先决条件和标志：高尿酸血症先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物尿酸的来源：嘌呤
4、代谢的终末产物嘌呤的的来源：嘌呤的的来源：内源性的嘌呤内源性的嘌呤代谢产物代谢产物外源性食物中的嘌呤外源性食物中的嘌呤占尿酸来源的占尿酸来源的80%80%占尿酸来源的占尿酸来源的20%20%11发病机制发病机制高尿酸血症成因：高尿酸血症成因：遗传因素：遗传因素：1.1.酶异常致尿酸合成增加酶异常致尿酸合成增加2.2.肾小管分泌尿酸减少肾小管分泌尿酸减少3.3.小管吸收增多小管吸收增多肾小球滤过减少肾小球滤过减少后天因素：后天因素：1.1.饮食（嗜食酒肉）饮食（嗜食酒肉）2.2.生活习性（体力活动过少）生活习性（体力活动过少）三三大大主主要要临临床床表表现现急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎痛风石
5、痛风石痛风性肾病痛风性肾病 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎-痛风的象征痛风的象征13n夜夜间间或或清清晨晨起起病病，其其快快如如风风，其其痛痛如如割割 n60-70%60-70%首发于拇指跖关节首发于拇指跖关节 n皮皮肤肤发发红红、发发亮亮，并并可可导导致致脱脱屑屑、瘙瘙痒痒n发作呈自限性，多于数天后自行缓解发作呈自限性，多于数天后自行缓解表现表现1 114受累关节的分布受累关节的分布n第一跖趾关节第一跖趾关节 60% 60%70%70%n跖趾关节跖趾关节11.7%11.7%n掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%n踝关节踝关节8.7%8.7%n膝关节膝关节3.9%3.9%n腕关节腕关
6、节2.8%2.8%n其他：其他：表现表现1 1何以第一跖趾关节好发？何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少关节周围血管少承受的压力大承受的压力大局部温度低局部温度低何以酒后易发？何以酒后易发？l啤酒含有丰富的嘌呤啤酒含有丰富的嘌呤l乙醇代谢产生乳酸乙醇代谢产生乳酸何以男性多见？何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风痛风石石16 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 特征：特征： 淡黄或白色圆形结节淡黄或白色圆形结节 小米小米 鸡蛋鸡蛋 质地与大小有关质地与大小有关表现表现2
7、 2痛风性肾病痛风性肾病临床临床20%20% 40%40%，尸检，尸检100%100%171 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔闭塞管腔小管细胞变性坏死小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质性肾炎间质纤维化间质纤维化肾萎缩肾萎缩尿毒症尿毒症表现表现早期肾小管损害早期肾小管损害晚期肾小球损害晚期肾小球损害表现表现3 32 2、急性痛风肾病、急性痛风肾病u急性肾衰急性肾衰u肾小管水平的梗阻肾小管水平的梗阻u血血尿尿酸酸水水平平更更高高，多多640640molmol/L/L表现表现3 33 3、尿石症：尿路结石、尿石症：尿路
8、结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20%20% 25%25%继发痛风：继发痛风：35%35% 40%40%纯尿酸结石：可摄纯尿酸结石：可摄X X片片可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛表现表现3 3痛风相关检查痛风相关检查血尿酸：血尿酸：正常范围正常范围男性：男性：150350 150350 molmol/L/L更年期前女性：更年期前女性：100300 100300 高尿酸血症高尿酸血症男性：男性：420mol/L420mol/L(7mg/dl)(7mg/dl)女性：女性：357mol/L357mol/L(6mg/dl)(6mg/dl)同志，高尿酸同志，高尿酸血症
9、可不等同血症可不等同于痛风哦于痛风哦痛风相关检查痛风相关检查血尿酸420umol/L时，正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜 、软骨、骨周围软组织引起炎症过程。 但是临床研究发现，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，大约只有 5-12%的患者最终发展为痛风。偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶。22尿酸盐结晶尿酸盐结晶23 X X线的特征：线的特征：关节面穿凿样、蜂窝状、圆形关节面穿凿样、蜂窝状、圆形骨质缺损骨质缺损诊诊 断断n中老年肥胖男性中老年肥胖男性n干部或知识分子干部或知识分子n较高的修养较高的修养n夜间突然发作夜间突然发作n血尿酸水平增高血尿酸水平增高 注意：在急性发作期
10、，由于注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过也可以不高，可在急性期过后再复查。后再复查。 治治 疗疗25x饮食治疗饮食治疗x抗痛风药物抗痛风药物x不同病期痛风的处理不同病期痛风的处理痛风患者饮食及生活方式推荐肥胖病人应减重，达肥胖病人应减重，达到到BMIBMI的正常范围的正常范围饮食指南饮食指南保持健康的饮食习惯保持健康的饮食习惯完全禁食完全禁食限制摄入限制摄入鼓励食用鼓励食用戒烟戒烟嘌呤含量高的动物内嘌呤含量高的动物内脏脏牛肉、羊肉、猪肉；
11、牛肉、羊肉、猪肉；嘌呤含量高的海鲜嘌呤含量高的海鲜低脂低脂/ /脱脂脱脂乳制品乳制品运动运动高糖饮料高糖饮料大量天然甜果汁；大量天然甜果汁；糖、甜饮料及甜点；糖、甜饮料及甜点；盐，包括沙司和肉汁盐，包括沙司和肉汁蔬菜蔬菜多饮水多饮水过量饮酒（急性痛风过量饮酒（急性痛风关关节炎频发或病情进展节炎频发或病情进展期期疾病控制不好时禁止疾病控制不好时禁止饮饮酒）酒）酒类（特别是白酒和啤酒类（特别是白酒和啤酒）酒）减减 肥、肥、肥、肥、肥、肥、饮食治疗饮食治疗n避免饮酒避免饮酒n尤其啤酒尤其啤酒沙丁鱼、扇贝、虾沙丁鱼、扇贝、虾高嘌呤食物高嘌呤食物动物内脏动物内脏、鸡肉、羊肉、牛肉鸡肉、羊肉、牛肉高嘌呤食
12、物高嘌呤食物高嘌呤食物高嘌呤食物蘑菇、花生蘑菇、花生高嘌呤食物高嘌呤食物菠菜、空心菜菠菜、空心菜谷物、小麦制品谷物、小麦制品低嘌呤食物低嘌呤食物低嘌呤食物低嘌呤食物蛋蛋, ,及其制品及其制品低嘌呤食物低嘌呤食物乳制品乳制品/ /稀饭稀饭/ /茶茶/ /低嘌呤食物低嘌呤食物除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜低嘌呤食物低嘌呤食物水果水果控制急性炎症控制急性炎症急性发作的治疗急性发作的治疗NSAIDsNSAIDs 十分有效，但剂量要十分有效，但剂量要大。大。秋水仙碱秋水仙碱 ( (特效止疼药，首选特效止疼药，首选) )小剂量：小剂量：1 1片片,1,1天天2 2次次糖皮质激素：糖皮质激
13、素：效果立竿见影，效果立竿见影，但停药后症状易复发但停药后症状易复发解除病人的主要痛解除病人的主要痛苦苦, ,记住记住! !急性发作的治疗急性发作的治疗本期不降宜降尿酸治本期不降宜降尿酸治疗疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。温馨提示：温馨提示：温馨提示：温馨提示：本期痛死也不降尿酸本期痛死也不降尿酸本期痛死也不降尿酸本期痛死也不降尿酸宜小剂量应用宜小剂量应用一般一般1 1天后见效，小剂量毒性较少天后见效，小剂量毒性较少静脉应用有致命毒性静脉应用有致命毒性可预防痛风的发作可预防痛风的发作目前可作为首选目前可作为首选新观点新观点
14、 新观点新观点 新观点新观点重新审视秋水仙碱重新审视秋水仙碱1 1天天后后疗疗效效下下降降疗疗效效/ /毒毒性性比比值值狭狭窄窄, ,8 80 0% %有有腹腹泻泻, ,肝肝肾肾毒毒性性不不少少见见静静脉脉应应用用有有致致命命毒毒性性单单纯纯N NS SA AI ID Ds s足足可可控控制制目目前前已已主主张张不不作作为为首首选选41间歇期及慢性期的治疗间歇期及慢性期的治疗 宗旨宗旨1 1、控制尿酸在正常水平、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均所有痛风患者，血尿酸均应控制在应控制在360360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300300以下，以有助
15、于尿酸石的溶解）以下，以有助于尿酸石的溶解）2 2、防治、保护已损害的脏器功能、防治、保护已损害的脏器功能药物药物抑制尿酸合成抑制尿酸合成促进尿酸排泄促进尿酸排泄促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药药物：苯溴马龙药物：苯溴马龙( (立加利仙立加利仙50100mg,150100mg,1天天1 1次次), ), 丙磺舒丙磺舒注意事项注意事项: :n大量饮水（大量饮水（4000ml/d4000ml/d）/ /碱性药碱性药物（小苏打物（小苏打0.5,10.5,1天天3 3次）次）n禁用噻嗪类利尿剂禁用噻嗪类利尿剂/ /阿司匹林阿司匹林/ /酒酒n未服含有噻嗪类利尿剂的复方降未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药压药
16、间歇期间歇期慢性期慢性期的治疗的治疗抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药药物药物: :别嘌醇别嘌醇副作用副作用: :过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低肝功能损害，急性肝细胞坏死肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血上消化道出血间歇期间歇期慢性期慢性期的治疗的治疗无症状高尿酸血症的处理无症状高尿酸血症的处理44 治疗：治疗： 1 1、注意饮食、注意饮食 2 2、避免诱因、避免诱因 3 3、减肥、减肥 4 4、尿酸、尿酸535535或有家族史者或有家族史者80%80%终生无症状！终生无症状！预防为主预防为主 小结小结l要在专科医生的指导下，进行规范而系统的治要在专科医生的指导下，进行规范而系统的治疗。控制尿酸水平，预防痛风的反复发作，防疗。控制尿酸水平，预防痛风的反复发作，防止并发症的发生。止并发症的发生。关注痛风和高尿酸血症！
