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1、基本公共卫生服务疾病预防控制项目基本公共卫生服务疾病预防控制项目 - 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 赛罕区疾病预防控制中心赛罕区疾病预防控制中心 郭郭 斌斌 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、附件（2 型糖尿病患者随访服务记录表）服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL) )1.1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因
2、的体重下降）加原因的体重下降）加 (1)(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或中任意时间的血糖）或11.1(200)11.1(200) (2)(2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没有进食小时没有进食热量）或热量）或7.0(126)7.0(126) (3)(3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200)2.2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断服务内容2型糖尿病患者管理内容筛查随访评估分类干预健康体检服务内容糖尿病典型症状糖尿病
3、典型症状三多一少三多一少服务内容糖尿病的其他症状服务内容筛查目的l早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理l尽早通过行为干预和药物治疗有效的控尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平制血糖水平l最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生发生服务内容筛查糖尿病高危人群界定重点筛查人群年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24)年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者 肥胖 (BMI 28) 2 型糖尿病者的一级亲属 高危种族 有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史 高血压(血压140/90mmHg) HDL-C 35mg/dL(0.
4、91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受损及/或空腹血糖受损史服务内容筛查高危人群管理（1 1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2 2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。重、戒烟等生活方式指导。（3 3）每年至少检测）每年至少检测1 1次空服血糖次空服血糖服务内容筛查筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血
5、浆葡萄糖（FPGFPG） 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊断是诊断糖尿病的指标。如果糖尿病的指标。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度怀疑并高度怀疑糖尿病，要进行糖尿病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）l晨晨7 79 9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200200300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g, 75g, 如用如用1 1分子水葡萄糖则为分子水葡萄糖则为82.5g82.5g；儿童则予每公
6、斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g，糖水在糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。随访评估随访管理的方式与频次l随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。在社区设点
7、开展健康教育活动时集体随访。l随访频次随访频次 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每年4 4次免费空腹血糖监测次免费空腹血糖监测（20112011年规范），至少应提供年规范），至少应提供4 4次面对面的随访，。次面对面的随访，。随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L； 收缩压收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110
8、mmHg110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/ /分钟）；分钟）； 体温超过体温超过3939度；度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。随访评估2、询
9、问 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。随访评估3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。分类干预（1 1 1 1）对对对对血血血血糖糖糖糖控控控控制制
10、制制满满满满意意意意（空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖值值值值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L），无无无无药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2 2 2 2）对对对对第第第第一一一一次次次次出出出出现现现现空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制不不不不满满满满意意意意（空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖
11、值值值值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L）或或或或药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的患患患患者者者者，结结结结合合合合其其其其服服服服药药药药依依依依从从从从性性性性，必必必必要要要要时时时时增增增增加加加加现现现现有有有有药药药药物物物物剂剂剂剂量、更换或增加不同类的降糖药物，量、更换或增加不同类的降糖药物，量、更换或增加不同类的降糖药物，量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2 2 2周周周周内内内内随访。随访。随访。随访。（3 3 3 3）对对对对连连连连续续续续两两两两次次次次出出出出现现现现空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖控
12、控控控制制制制不不不不满满满满意意意意或或或或药药药药物物物物不不不不良良良良反反反反应应应应难难难难以以以以控控控控制制制制以以以以及及及及出出出出现现现现新新新新的的的的并并并并发发发发症症症症或或或或原原原原有有有有并并并并发发发发症症症症加加加加重重重重的的的的患患患患者者者者，建建建建议议议议其其其其转转转转诊诊诊诊到到到到上上上上级级级级医医医医院，院，院，院，2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。分类干预（4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、
13、控制体重、戒烟、心理指导等。 制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊健康体检频次与方式n每年至少应进行每年至少应进行1 1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；n年度健康检查可与随访相结合进行。年度健康检查可与随访相结合进行。内容n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。n具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检提高血糖控制率建议l数据真实l各地积极探索糖尿病管理模式l提高糖尿病防控能力 运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗自我监测自我监测健康教育健康教
14、育饮食治疗饮食治疗糖尿病防治策略- 五驾马车保驾护航要先行，事半功倍为基础，天长地久持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意（一）糖尿病教育目的l主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。对象l糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。教育的内容疾病的自然进程疾病的自然进程糖尿病的症状糖尿病的症状并发症并发症的防治，特别的防治，特别是足部护理是足部护理个体化的治疗目标个体化的治疗目标个体化个体化的生活方式干的生活方式干预措施和饮食计划预措施和饮食计划规律运动和运动处方规律运动和运动处
15、方饮食、运动与口服药饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用物之间的相互作用自我血糖监测自我血糖监测和尿糖和尿糖监测（当血糖监测无监测（当血糖监测无法实施时），血糖结法实施时），血糖结果的意义和应采取的果的意义和应采取的相应干预措施。相应干预措施。当发生当发生紧急情况时紧急情况时如如疾病、低血糖、应激疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必需糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程做到有计划，并全程监护。监护。（二）饮食治疗原则原则l控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标目标l获得并维持理想的血糖
16、水平获得并维持理想的血糖水平l减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压l提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食l维持合理体重：维持合理体重：超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持23膳食指导的主要内容膳食指导的主要内容平衡膳食平衡膳食总热量平衡总热量平衡结构平衡结构平衡食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入其它盐盐l食盐
17、摄入量限制在每天食盐摄入量限制在每天6g6g以内，尤其是高血压病人以内，尤其是高血压病人l限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等等l尽量选择含盐量低的食品尽量选择含盐量低的食品饮酒饮酒l限制饮酒量，不超过限制饮酒量，不超过1 12 2份标准量份标准量/ /日日l一份标准量为一份标准量为285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤，生啤，100ml100ml红酒或红酒或30ml30ml白酒，约含白酒，约含10g10g酒精酒精l酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟戒烟25（三）运
18、动治疗作用 n 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；n 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；n 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。26 运 动 的 方 式o o有氧运动有氧运动o o依据病人平时运动习惯依据病人平时运动习惯o o最好不受季节、场合等因素限制最好不受季节、场合等因素限制o o提倡步行提倡步行 运动治疗运动治疗27增强心、肺功能的有效手段之一增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重有利于维持健康体重
19、促进体内血糖、血脂代谢正常化促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化关节变化可缓解神经肌肉的紧张可缓解神经肌肉的紧张 “ “散步出智慧散步出智慧” ”是唯一能终生坚持的是唯一能终生坚持的锻炼方式锻炼方式 进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼8形式:根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。8频率:每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。8强度:健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算： 运动时的适宜心率= 170 年龄。 运动治疗运动治疗（四）药物治疗中国T2DM治疗策略基于中国2
20、型糖尿病患者特点的治疗策略：l尽早保护尽早保护细胞功能，延缓细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性缺陷，缓解糖毒性l同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标面达标l治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险（五）自我监测糖尿病的自我管理l日常生活自我管理l糖尿病血糖监测l糖尿病并发症的自我监护l心理状态的自我调节30血糖监测糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)l长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测
21、血糖自我监测l适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测尿糖的自我监测l受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定测定31血糖控制状态分类理想理想良好良好差差血糖血糖（mmolmmol/L/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.010.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.532并发症预防控制糖尿病并发症累及全身，危害巨大糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中心脏病和中风 -自我预防定期做检查
22、良好控制糖尿病积极控制高血压避免高脂饮食积极培养运动锻炼习惯控制体重戒烟、酒低血糖糖尿病患者及家属均应掌握低血糖的症状及自我救治方法外出时，随身携带含糖食品携带糖尿病治疗卡片3535眼部监护定期测定血糖控制血压不吸烟检查视力3636肾脏保护检查尿糖、尿蛋白量血压控制食盐及蛋白质的摄入量定期（每半年）检查肾功能3737足部护理洗脚时水温不要过高以免烫伤每每日日用用温温水水和和中中性性肥肥皂皂洗洗脚脚，注注意意洗洗净净趾趾缝缝把把趾趾甲甲剪剪短短，但但不不要要过过短短，轻轻轻轻磨磨平平边缘边缘冬冬季季注注意意脚脚的的保保温温和和防防裂裂穿穿合合脚脚清清洁洁柔柔软软的的鞋鞋和和袜袜子子，线线袜袜透透气气性性好好3838牙齿护理用软牙刷刷牙饭后要刷牙按摩牙床在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，否则容易影响牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症3939皮肤护理保持皮肤清洁保持皮肤湿润局部皮肤的干燥 （足趾间、腋窝、腹股沟）避免阳光暴晒及时治疗皮肤疾病4040提高糖尿病管理率关键点关键点公共卫生科建档的居民不要漏诊公共卫生科建档的居民不要漏诊临床和公卫有效结合临床和公卫有效结合其他医疗机构确诊就诊患者其他医疗机构确诊就诊患者单位体检及宣传日活动单位体检及宣传日活动 2 型糖尿病患者健康管理谢谢谢谢大大家家
