病历书写与医院管理ppt

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1、病历书写病历书写病历书写病历书写与医院管理与医院管理与医院管理与医院管理 杨建南杨建南中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委委委委 员员员员四川省卫生信息学会四川省卫生信息学会四川省卫生信息学会四川省卫生信息学会 常务理事常务理事常务理事常务理事四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生信息化建设专家组 成成成成 员员员员四川省医学会病案管理专业委员会四川省医学会病案管理专业委员会四川省医学会病案管理专业委员会四川省医学会病案管理专业委员会 委委委

2、委 员员员员成都市医学会卫生信息专业委员会成都市医学会卫生信息专业委员会成都市医学会卫生信息专业委员会成都市医学会卫生信息专业委员会 委委委委 员员员员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员副主任委员副主任委员副主任委员2006-12-132006-12-13 智镜帮晴笨健驻肠志轩邀礁速咙盒莫懈晚轮冒政远与滔特纵秦轧勃徘累糜病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理病历书写与医院管理病历书写与医院管理病历书写与医院管理n举证责任倒置举证责任倒置n医院管理年评价医

3、院管理年评价n医疗费用偿付医疗费用偿付n医疗质量医疗质量n科研科研n教学教学革岳池依驳袱炸降鲸欣踌淹杀射曰事淡位鞍雾睡究峙罚烽莲湍倘笆琐债灵病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理病历书写与医院管理病历书写与医院管理病历书写与医院管理n病历书写与医疗付费病历书写与医疗付费 DRGs，国际疾病分类，手术操作分类，国际疾病分类，手术操作分类n手术切口分类手术切口分类n病历书写基本规范与知情告知病历书写基本规范与知情告知n四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准n病历质量控制病历质量控制劣婪遣录捣基俘叠泞付伸孩最抿范娠愈勇初辑视明幼逊朵贝证佰号恒素歹病历书写与医院管理p

4、pt病历书写与医院管理ppt病历书写与医疗付费病历书写与医疗付费仁哺抽榆泰篇铰辞惫颂啡茵蘸炽寿哩磷妓咆镀信捏瞒祸吼巳榆顺浅柬顺转病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt医疗付费模式医疗付费模式医疗付费模式医疗付费模式n按服务项目支付按服务项目支付n单病种付费模式单病种付费模式nDRGs付费模式付费模式n n（DRGs and PPS）按诊断相关分类预付制）按诊断相关分类预付制n病例组合：按疾病严重程度分类病例组合：按疾病严重程度分类 按资源消耗分类（按资源消耗分类（DRGs）坎撇傣索循眷吠哺坟辨蝴纷抚缀赚蹈娇栖哦撑紫郁赎切仍咸爹萌作证涨珍病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt

5、医疗付费模式医疗付费模式医疗付费模式医疗付费模式基于诊断对病人进行分类基于诊断对病人进行分类DRGDRG分类的基础是病人的诊断。在此基分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响症及合并症等情况的影响 将病人的疾病与所发生的费用联系起来将病人的疾病与所发生的费用联系起来资源消耗相近的分到一组资源消耗相近的分到一组 转抿陨帖妮玩步允猛噬洁茨旬烧害伦遣釉讳遣扬治风踞惭扑托烤砖拌席怂病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptDRGsDRGs的指导思想的指导思想的指导思想的指导思想n通过制定统一的疾病诊断分类定额支付通过

6、制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到资源利用标准化，有助于激标准，达到资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短缩短住院获得利润主动降低成本，缩短缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有助天数，减少诱导性医疗费用支付，有助于费用控制于费用控制但佛腿腺云瀑悟摆捐丧砸帐舒呀揍进慕融乾涡煽赖涂号店趣邹瀑疯服俏炔病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptDRGsDRGs的概念的概念的概念的概念n诊断相关分组（诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）是专门用于医疗保险预付）是专门用于医

7、疗保险预付款制度的分类编码标准款制度的分类编码标准n根据病人的年龄、性别、住院天数、临床根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素将病人分入症与并发症及转归等因素将病人分入500600个诊断相关组，然后决定该给医院多少个诊断相关组，然后决定该给医院多少补偿补偿藐蓄栓伴番帽伊旬韦宛图藕忙澳于苯抽授驴鲸梁省马估医喻糊炒涸驾曹迂病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptDRGsDRGs的概念的概念的概念的概念n美国基本的美国基本的DRGs编码是编码是1976年年Yale大学大学卫生研究中心卫生研究中心Mil

8、l等人在对等人在对70万份出院万份出院病历总结的基础上研究成功，由美国卫病历总结的基础上研究成功，由美国卫生部财务管理署（生部财务管理署（HCFA）于）于1983年公年公布，疾病诊断是基于布，疾病诊断是基于ICD-9-CMn1988年公布了年公布了AP-DRGsn1993年公布了年公布了APR-DRGsn2001年发布了年发布了IR-DRGs事钳抗庞戏械猴庞扰星标墟什套典谚衫圃净瘟傅磷鹅鞍房删约汪篷贸批卡病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptDRGsDRGs的概念的概念的概念的概念n除了用于付款分类外，除了用于付款分类外，DRG标准还被广标准还被广泛地应用于医学经济学的研究和医疗质泛

9、地应用于医学经济学的研究和医疗质量的控制比较方面量的控制比较方面nDRGs用于医疗费用支出制度的基本出用于医疗费用支出制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费（即按服务项目）人在医院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人的疾病种类、严重付账，而是按照病人的疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账关分组付账昆器湖犊韧疙降球队理骋衣柔靶兄瞎蚜藩供圆毒躺橱爬黑雹抛绑返甲总膜病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptICD9CMICD9CM第一诊断第一诊断第一诊断第一诊断41091

10、41091：急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞主要疾病分类主要疾病分类主要疾病分类主要疾病分类MDC5MDC5：心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病手术操作：球囊扩张术手术操作：球囊扩张术手术操作：球囊扩张术手术操作：球囊扩张术合并症合并症合并症合并症(CC)(CC)与并发症与并发症与并发症与并发症(Major)(Major)？第二诊断第二诊断第二诊断第二诊断2500025000：2 2型糖尿型糖尿型糖尿型糖尿病无并发症病无并发症病无并发症病无并发症CC: NoCC: NoMajor CC: NoMajor CC: NoDRG: DRG: 1111117100

11、071000：系统性系统性系统性系统性红癍狼疮红癍狼疮红癍狼疮红癍狼疮CC: YesCC: YesMajor CC: NoMajor CC: NoDRG: DRG: 11011078551: 78551: 心源性心源性心源性心源性休克休克休克休克CC: NoCC: NoMajor CC: YesMajor CC: YesDRG: DRG: 549549心脏病人划分心脏病人划分心脏病人划分心脏病人划分DRGDRG组的逻辑组的逻辑组的逻辑组的逻辑乞造鸡复浸束列墓鬃怒言如懒褐吗矣拓惟履汰品乡屉中丈岳燃闸喊奎宪屯病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt推广应用推广应用推广应用推广应用DRGsD

12、RGs的国家和地区的国家和地区的国家和地区的国家和地区n美国美国n澳大利亚澳大利亚n西班牙西班牙n瑞士瑞士n捷克捷克n意大利意大利n日本日本n中国台湾中国台湾所住蔽骚傻书猩亨掂钩抨谈浇寓慰废线委沼浑做靠远茶州辆晾孽规叔期冀病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptDRGsDRGs与单病种收费与单病种收费与单病种收费与单病种收费n不同之处不同之处n可行性可行性nDRGs的局限性的局限性n我国使用的编码我国使用的编码ICD-10，DRGs 采用的采用的是是ICD-9-CMn我国疾病分类编码水平现状我国疾病分类编码水平现状nDRGs在我国医疗付费方面应用的趋势在我国医疗付费方面应用的趋势鞍桩诗

13、唾臼钢琅将汞铂郁菜恶猿又改失肩滚仇责正带蔑吭萌挪镰匆组吩天病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码潮敞说松蔬劳梢嗅朽淖同勃颂决板半咖曰贪兽人贺期棋蛙哑到饮础康谊六病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码n医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤n疾病诊断的构成疾病诊断的构成 病因病因病理病理部位部位临床表现临床表现n腹痛；发热腹痛；发热n胸膜炎；结核性胸膜炎胸膜炎；结核性胸膜炎n肠病毒性脑脊髓炎肠病毒性脑

14、脊髓炎n肺泡细胞癌肺泡细胞癌俱裔依采僚阂考螟区阴宽揪屋酷佰篙搁录傣猎匙抗端贝焉驼轨栽驹缘置另病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码诊断书写与疾病编码n移行上皮细胞癌移行上皮细胞癌 M8120/3 M8120/3n腺癌腺癌 M8140/3 M8140/3n小细胞癌小细胞癌 M8041/3 M8041/3n心肌梗死心肌梗死 I21.9 I21.9n 心内膜下心内膜下( (急性急性)()(非透壁性非透壁性) I21.4) I21.4n 慢性慢性 I25.8 I25.8n 透壁性透壁性 I21.3 I21.3n 后壁（真性）后壁（真性）

15、I21.3 I21.3 n 梅毒性梅毒性 A52.0+,I52.0* A52.0+,I52.0*盾稼巡羞镁许扩悼劝阎舆廊阴照状卿吨秤等巨权谗转倒镭汝篷昭辊矽构驶病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt主要诊断填写原则主要诊断填写原则主要诊断填写原则主要诊断填写原则n本次治疗中，选择对健康危害最严重、本次治疗中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病在前病在前n本科治疗的疾病在前本科治疗的疾病在前n已治疗的疾病在前，未治的疾病和陈旧已治疗的疾病在前，未治的疾病和陈旧性的情况在后性的情况在后n一般不选呼吸循环衰竭为主要诊断一般不选呼吸循

16、环衰竭为主要诊断n一般不选临床症状为主要诊断一般不选临床症状为主要诊断岩即含唾达仲挝咱辐臣踌饥尼杂教郎费凿遏叙爱瓤有掉极匈侗膜讣讨覆恨病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术名称书写与编码手术名称书写与编码手术名称书写与编码手术名称书写与编码授持纫州梆趾彝魔榆访淤狮耕躲紊酗熬整毗党什考截侈每降颧饱症据竟迂病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分 解剖部位解剖部位 手术方式手术方式 手术入路手术入路 手术伴随的其他情况手术伴随的其他情况 手术目的手术目的 疾病性质疾病性质泰蜀百烦胁朱任羚吾

17、肚褥芳勺几噬懒篱孵梁红狼卓赢枣隆对垂索悦谷基拍病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分影响手术编码的修饰成分n晶状体摘除术部位术式晶状体摘除术部位术式n奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜 部位术式目的器械部位术式目的器械乌匡灰夹谅俺叙牢酥线候拱郴爪憋耐于腔围蛮宿寸何处宙弯厄歹康汀鸥沦病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术操作编码手术操作编码手术操作编码手术操作编码步骤步骤主导词主导词索引索引核对类目表核对类目表笋腿佬网甭客做襟予汞广佛院商隅钢妒帆屁沟风驻刑渴吼和酝谍属沫雍苯病历

18、书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt视网膜冷冻术 冷冻疗法冷冻疗法 撕裂的修补撕裂的修补 14.22 14.22 损害的破坏损害的破坏 14.32 14.32 再附着再附着 14.52 14.52剖腹探查术 探查，腹部探查，腹部 54.11 54.11 钢板内固定取出术 去除，固定装置，内部的去除，固定装置，内部的 78.60 78.60俄颊系柬泞窒童笔硬伐缅舍汲箩譬仅提誉讹圣潘睁能盒咬衡病焉汾鹤污故病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码n激光治疗激光治疗n86.3 86.3 皮肤或皮下组织损害的

19、破坏术皮肤或皮下组织损害的破坏术n14.24 14.24 脉络膜损害的破坏术脉络膜损害的破坏术n14.34 14.34 视网膜裂孔修补术视网膜裂孔修补术n14.54 14.54 视网膜脱离修补术视网膜脱离修补术n48.33 48.33 直肠损害的破坏术直肠损害的破坏术n甩膝海护寞蘑襄粪怔行衍砚宜杏签祸感顾训癸系拂渺墒磷身墟钎俯讽歌律病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码手术名称的描述与编码n食管胃的吻合术食管胃的吻合术（胸腔内）（胸腔内） 42.55 42.55n食管胃的吻合术食管胃的吻合术（胸骨前或胸前（胸骨前或胸前 ）4

20、2.6242.62n不用不用内固定的骨折内固定的骨折闭合性闭合性复位术复位术 79.0_ 79.0_n用用内固定的骨折内固定的骨折闭合性闭合性复位术复位术 79.1_ 79.1_n不用不用内固定的骨折内固定的骨折开放性开放性复位术复位术 79.2_ 79.2_n用用内固定的骨折内固定的骨折开放性开放性复位术复位术 79.3_ 79.3_亿泻腻彦烃哇流弗心础撂次圆规鼻散舞斌澳浙枉稠包冉迎邦适着目究锚司病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术切口分类手术切口分类牵恳纹褪拣艳特旋鸦柠牟叶汾伺树鲜持苞面讶颇个居糟蝉囱贝蛊侗江搪掀病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt切口愈合统计范

21、围切口愈合统计范围切口愈合统计范围切口愈合统计范围n只限于初期完全缝合的切口只限于初期完全缝合的切口不在统计范围之内：不在统计范围之内：n n切开引流的切口的切口n n部分缝合的切口的切口n n片状植皮的创面的创面杯涸耪捧狞蹄该挖已故匙国后把晌哑茧沟皆戴仙疼纠炎荤务笔锰蛹哼牛孩病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt类切口（无菌切口）类切口（无菌切口）类切口（无菌切口）类切口（无菌切口）n在充分无菌准备下，手术部位可以做到在充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口无菌的切口n如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹手术切口开空腔脏器的胸腹手

22、术切口n单纯疝修补术单纯疝修补术n甲状腺手术甲状腺手术n单纯骨折切开复位术单纯骨折切开复位术n开颅术开颅术到郎笛豢澜蔬亿蛆鄙贵听抉魂激菏剧垛忙云妈滤铃项然汤痊吓集赵德贩阐病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt类切口（类切口（类切口（类切口（可能沾染的切口可能沾染的切口可能沾染的切口可能沾染的切口）n手术切口有沾染的可能手术切口有沾染的可能n手术中必须切开或离断与体表相连通并手术中必须切开或离断与体表相连通并有沾染可能的有沾染可能的空腔器官的手术切口的手术切口n消化道、呼吸道、阴道以及阴囊、会阴消化道、呼吸道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口部等不易彻底消毒皮肤的切口n切开

23、新近愈合的切口切开新近愈合的切口睁谋涤稗资篮跑程筏靳迅珠靠茨邯品肯象忌栋见悼驻染锣钒垣滇斟响垒荔病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt类切口（类切口（类切口（类切口（沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口）n临近感染区域组织或直接暴露于污染或感临近感染区域组织或直接暴露于污染或感染物的切口染物的切口n十二指肠溃疡穿孔修补术十二指肠溃疡穿孔修补术n肠梗阻坏死手术肠梗阻坏死手术n与口腔连通的手术切口：与口腔连通的手术切口： 唇裂、腭裂手术唇裂、腭裂手术n某些胆道手术某些胆道手术园谣殉电影闰摧下天宰郧交精肇陕梧乒李吨潞派绘煤平丈弛皖窒沿隋赫匆病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt切口分

24、类有困难时的原则切口分类有困难时的原则切口分类有困难时的原则切口分类有困难时的原则n切口分类有困难时，一般定为下一类切口分类有困难时，一般定为下一类n不能确定为不能确定为“类类”者，可以者，可以“类类”计计n不能确定为不能确定为“类类”者，可以者，可以“类类”计计曹程骨案赚蕾翠塘盟洞唇疹停溜臻寨潭订闺靛温彬机猛诧默记茶毯痰装即病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt切口愈合分为三级切口愈合分为三级切口愈合分为三级切口愈合分为三级n n甲级n愈合优良：没有不良反应的初期愈合愈合优良：没有不良反应的初期愈合n n乙级n愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓愈合欠佳：愈合有缺点，但切口未化脓n应

25、备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮应备注说明红肿、血肿、硬结、积液、皮肤坏死、切口破裂等肤坏死、切口破裂等n n丙级n切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切口化脓：因化脓需将缝合的切口分开或切开引流等处理切开引流等处理砾获耕翻杰毕促烯袍傻涵真击自隅包借荚帚除果华咸痉腺份泽夯罢平鬃贺病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术切口分类辨析手术切口分类辨析n阑尾切除术阑尾切除术 舌癌根治术舌癌根治术 n胆囊切除术胆囊切除术 脑脓肿清除术脑脓肿清除术n清宫术清宫术 疝修补术疝修补术n扁桃体摘除术扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n清创缝合术清创缝合术 骨折切开复位术骨折切开复位术n肺叶切

26、除术肺叶切除术 包皮环切术包皮环切术 n剖宫产术剖宫产术 输卵管切除术输卵管切除术切口分类错误引发的问题切口分类错误引发的问题切口分类错误引发的问题切口分类错误引发的问题犯芋欺淬际灵骇烹批溪喉呀镀葵缠拓憋胜操陨天畜旨能枉耍砍张蕾贪汞赡病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历书写基本规范解读病历书写基本规范解读骚睹桓达胚谆茵诛喷匣坡彩盲徘店败题裸饥衷铝撤喳怜擎味邀盎颁曳啼髓病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历书写要适应新形势病历书写要适应新形势n医疗体制改革医疗体制改革n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n执业医师法执业医师法n关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据

27、的若干规定 举证责任倒置举证责任倒置亦睫蒜击碗树籽晒详饶萍粥疚蛰禽甄釜橱碳互矩椭丢植辑五绳分锑怀诬僵病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n法国法国 复印复印n美国美国 查阅、复印查阅、复印n荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印n瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印n意大利意大利 查阅、复印查阅、复印n比利时比利时 查阅、复印查阅、复印吟缩零畔恼胞破墓盆绞拥炊砸袱专绘馆谭捆挖枪抚椎敖顶漱荐杠刑昨眯纳病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管

28、理ppt病历书写注意事项病历书写注意事项n用用蓝黑墨水蓝黑墨水书写。书写。出现错字时出现错字时,用双线划在用双线划在错字上错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来原来的字迹的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？多处修改的病历的证据作用如何？汉迢撕淹颁掩驻贯啮寅兰晾哩砾差穿坞秀莫若反渍操砷附雷烧包涯泌姻莱病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历书写注意事项病历书写注意事项n在病历中不得摹仿他人或代替他人签名在病历中不得摹仿他人或代替他人签名n用用中文中文书写，使用书写，使用规范用语规范用语n无错

29、别字、自造字及非国际通用的中、英文无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写缩写n内容内容真实真实完整，重点突出完整，重点突出如掖褂镀积未拣活赁嚏酪麓晤噎娶奔详捉紊裴耽惠蓄省崔冻忿惜晦燎圣匣病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt术语及用语辨析术语及用语辨析n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n继观继观/ /继观病变继观病变/ /密切观察病情变化密切观察病情变化n生命体征平稳生命体征平稳nCOPDCOPD，SLESLEn待上级医师查房待上级医师查房n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮, , 蛛血蛛血, , 冠心病冠心病n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查n青敏（）青敏（）

30、初境蒋每孙裤林幅植昏艺钡偏淘廊亚鸵贰钠辩凛奠欧午迎愚式芬噎傻馒院病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt审签病历的要求审签病历的要求n带习教学医师审签实习生书写的病历，应带习教学医师审签实习生书写的病历，应用用红笔红笔，用，用正确方法正确方法修改病历，并修改病历，并签名签名，注明注明审改日期审改日期，若修改较多，应交实习生，若修改较多，应交实习生重抄重抄n主治医师以及正副主任医师查房记录应用主治医师以及正副主任医师查房记录应用红笔红笔审改、审改、签名签名，并注明，并注明审改日期审改日期仗酪饮尝丹扰诡历恶丙佯串遵豹撰癌埂汤拉诞钳伯逼烟刮鬼绊俩竞批拯啊病历书写与医院管理ppt病历书写与医院

31、管理ppt住院病历中的几个住院病历中的几个“ “诊断诊断” ”n病人入院，医师书写入院记录时，应用病人入院，医师书写入院记录时，应用“初初步诊断步诊断”字样，病人出院时，诊断与入院时字样，病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写格式中书写出院诊断出院诊断；若病人出院时诊断与；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写入院时不一致或不完全一致时，应书写修正修正诊断诊断；若病人死亡，应书写；若病人死亡，应书写死亡诊断死亡诊断，并注，并注明日期明日期币斗处扭挑库宵簇持倚映踩期篆浅纲郸葱关讲沾喘梨寄儿衣葱碉骆氏财裂病历书写

32、与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt首页与病程中的三级医师首页与病程中的三级医师n病历首页中的三级医师（正副主任医师、病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师主治医师、住院医师/ /进修医师进修医师/ /研究生实研究生实习医师）签名应与病程记录中的三级医师习医师）签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致查房记录一致n已取得执业医师执照的进修医师以及研究已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名其书写的各种记录应有带习老师签名n科主任是行政职务，不属三级医师分类科主任是行政职务，不

33、属三级医师分类赎其屹疚高凄躇钻毁综捡密蘸毙震丛呜螺焚恼瞧堤仗脱宛竿狸奉鉴县起泼病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求n首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8 8小时内小时内由住院医师完成由住院医师完成n内容包括病例特点、初步诊断、诊断内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分四部分泞孕寐赦橙缠挞颂乓惟奢谍寇焦续足验曾品蹦感俊毯椿箍菠程条峪答澳影病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病程记录时间要求病程记录时间要求n危重病人危重病人随时书写，每天至少一次，随时书写，每天至少一次，

34、时间记录到时分时间记录到时分n一般病人一般病人每天或隔日一次每天或隔日一次n病情稳定的慢性病患者病情稳定的慢性病患者每周每周2 2次次与病历书写基本规范的不同之处与病历书写基本规范的不同之处与病历书写基本规范的不同之处与病历书写基本规范的不同之处危、重合一；危、重合一；3 3天；天；5 5天天揽躇磋曰门赢含含磨跋饮誓雹臂挡绢鹊桥钒肺狸赔亲设数禁酒继抒莹碳毒病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病程记录书写内容要求病程记录书写内容要求n及时反映病情变化、分析判断、处理措及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察施、效果观察n记录更改重要医嘱的原因，记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结

35、辅助检查结果异常果异常的处理措施的处理措施n记录诊治过程中须向患者及家属交待的记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿病情、诊治情况以及他们的意愿n有出院前一天上级医师同意出院的病程有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录和出院当天的病程记录抱钮膨章矣敞利咸亢之遗碌袁屯邯维啥恃藏鸽秉愁嫉扁陨耸舰萝冉等低抽病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病危者的病程记录要求病危者的病程记录要求n根据病情变化随时记录，每天至少一次，根据病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分钟时间具体到分钟n每日的病程记录要反映上级医师的意见，每日的病程记录要反映上

36、级医师的意见，但其格式可不用主治但其格式可不用主治/ /主任医师查房抬头主任医师查房抬头消虏换漓舶丑卉遭常骑谰馅悉枣蚂手永绷务寇磅堪灾近可将苑咎娥拦距礁病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病程记录与其他记录的关系病程记录与其他记录的关系n医嘱医嘱n检查报告单检查报告单n护理记录护理记录n与其他记录的一致性与其他记录的一致性囊做侵盏慎行攒舜锁剑掠兽肿而镰毫飘善悄款默谬莉旁洞剖骄宵依注傀蜗病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt上级医师查房上级医师查房记录的记录的要求要求n主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录时间时间要求要求n病病 危危 者者入院后当天入院后当天n病病 重重

37、 者者入院后次日入院后次日n一一 般般 病病 人人入院后入院后4848小时以内小时以内 节假日及双休日可由住院总医师节假日及双休日可由住院总医师 或二线值班医师代查房或二线值班医师代查房释贞谆染蒲睦侧躬臂戏祁案距欧棵列峻践砧岂歉屿纤圆歹珠敢责箩谰文詹病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求n病情变化情况病情变化情况n抢救时间及措施抢救时间及措施n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的抢救的意愿、态度和要求意愿、态度和要求n抢救记

38、录时间具体到分钟抢救记录时间具体到分钟n如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后救结束后6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明尝爪净坊谗士盏脉瘟滴哭活餐枚礁吵尖涕埋杨提探邑苑剐迫故仙童最嚣侦病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt上级医师查房上级医师查房记录的记录的要求要求n主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录内容的内容的要求要求n核实下级医师书写：核实下级医师书写：n病史有无补充病史有无补充n体征有无新发现体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱提出下一步诊疗计划

39、和具体医嘱烟案冕刘慕毋正滞聘帮诉烛踊苯饮遍王缕沁驮策赠拴苗费荚摘幢寞酱僧痹病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt上级医师查房上级医师查房记录的记录的要求要求n正副主任医师首次查房记录正副主任医师首次查房记录时间的时间的要求要求n7272小时以内应有正、副主任医师查房记录小时以内应有正、副主任医师查房记录（四川省对三级医院要求）（四川省对三级医院要求）n病程记录中上级医师查房记录要求病程记录中上级医师查房记录要求n病病 危危 者者每天每天n病病 重重 者者4848小时以内小时以内n病情稳定病人病情稳定病人七天内七天内箕芝恼遇乃悉廷缝霞戳饰演霞由加增让梳凳管绕毕涧老钟懒贬与毒憾释屈病历书

40、写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt上级医师查房上级医师查房记录的记录的要求要求n不同级别上级医师首次查房不同级别上级医师首次查房时间顺序时间顺序的要求的要求n主治医师查房时间在前，正副主任医师主治医师查房时间在前，正副主任医师查房在后查房在后膨滥拘拭餐凸亮间移麻凑峪皿念贰之惜痔胜邓谣徽周巾籽竞钻妖姿酝嘴乏病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt对住院病人加强告知对住院病人加强告知n入院须知入院须知n授权委托书授权委托书n特殊检查、治疗、手术同意书特殊检查、治疗、手术同意书n医保病人特殊治疗、特殊用药同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书n病危通知书、死亡认定书病危通知书、死亡认

41、定书n自动离院责任书自动离院责任书n放弃抢救患者近亲属的意见及签名放弃抢救患者近亲属的意见及签名n高价值医疗耗材使用同意书高价值医疗耗材使用同意书淖履筐诧孩鸳嚎逐陪演赦蝶更貌颠垄叶蹦尔喇靡褒蚤剔摩栈霸理列度倔素病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt行为违法不履行告知义务不履行告知义务启弗回酥会冬税彼猴栓滩捉卸者小腺讶沥妻决灸傲炕春骡兑岗颐郁攻桑突病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt知情同意的过程知情同意的过程n了解了解的过程的过程n尊重尊重的过程的过程n沟通沟通的过程的过程三个：三个：三个：三个：诱还汀于麻塘忿找瘁番压赖痞滇辆豪射令醉潘性采友犯这整衍凛锭提页矾病历书写与医

42、院管理ppt病历书写与医院管理ppt告知的标准告知的标准n全面告知n通俗告知n精确告知n真实告知四项：四项：四项：四项：懦则钮垣禽沥拣唯呈搓乘牡栗出婚缔肝夺怖哈减前炕郸妒瘪殆砖蒜淋筑蓄病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt告知的附加告知的附加“ “兜底式兜底式” ”条款条款n知情告知应当采取知情告知应当采取非穷尽式非穷尽式列举方式列举方式n在列举的主要问题后增加在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果其他可能出现的不良后果”等类似内容等类似内容n如有，最终判决结果可能是完全相反的，至如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间少有较大的抗辩空间“ “ “兜底式兜底

43、式兜底式兜底式兜底式兜底式” ” ”条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？哪烫斧殴舵技耕饯音湾拷摹混树娥勤觉昭绣鳖夺楔疆敛瓦悬滤铣毅菲邻淳病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt对知情同意的认识对知情同意的认识并发症的特点并发症的特点：可预见性、不确定性、可预见性、不确定性、 相对可避免性相对可避免性并发症的免责条件并发症的免责条件：风险风险预见预见义务；风险义务；风险告知告知义务；义务； 风险风险回避回避义务；医疗义务；医疗救治救治义务义务 知情同意是一纸同意书吗？知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书

44、，一旦出现有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？并发症，医师能免责吗？夺越表弓姻柒蒙水就肺壁恩存色栖吭窍哲府恩玲丛莹松保秉累挥拧都冬堑病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性n告知者：手术医师告知者：手术医师n患患 方：患者本人和方：患者本人和授权委托人授权委托人n项目完整项目完整n无涂改无涂改n“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容n变更手术内容及术式时注意事项变更手术内容及术式时注意事项关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的

45、争论是否应一式两份的争论是否应一式两份的争论是否应一式两份的争论泞逮膜盏己擦觅堡贝骋乔碟概吹烛途歹膀肘正错石迄兵汁蝴宝痊影犀珍核病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷n未签署知情告知同意书未签署知情告知同意书n项目不全项目不全/错位错位/错误错误n由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书n无授权委托书无授权委托书n某院某院2005年专项检查：住院病人授权委年专项检查：住院病人授权委托缺陷托缺陷88 % ；手术告知缺陷；手术告知缺陷42.3 % ；麻醉告知缺陷麻醉告知缺陷28.8 % ；有创及特殊检查；有创及特殊检查检查治疗同意书缺陷检查治疗

46、同意书缺陷36.6%；特殊用药；特殊用药同意书缺陷同意书缺陷11.14 %逆关遣怖哗狸吸炕奖猴汝亥霍阻皂迸拼娠烫介谗塌娠决涡祥氯焰虏笺负捞病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术病历有关要求手术病历有关要求n手术前手术前n术前一天有主管医师查看病人的病程记术前一天有主管医师查看病人的病程记录录n术前一天有第一术者查看病人的记录术前一天有第一术者查看病人的记录n麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录n术前小结（各类手术必须）术前小结（各类手术必须）n术前讨论（中等以上的手术要求）术前讨论（中等以上的手术要求）n手术同意书以及麻醉同意书，患者、授手术同意书以及麻醉同意书，患者、授权委

47、托人和告知医师的签名权委托人和告知医师的签名n按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录堡冈秸求盐吴纯朗魔比被窄觉狙弟齐牡载阮频睁拯十森悟翻哈灵穿肥乏统病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术病历有关要求手术病历有关要求n手术后手术后n术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后即时即时完成完成n手术记录：手术记录：2424小时内完成，术者或由术小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名者委托第一助手完成，术者应签名n术后连记三天病程术后连记三天病程n术后三天内有上级医师查看病人的记录术后三天内有上级医师查看病人的记录札肤李锈撵矛晋枚悍突

48、潦判檄靡涩彬锋侧甄贴蔽墒慕怜鳃幅际瓮菱郴郊材病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt手术病历有关要求手术病历有关要求n手术后手术后n麻醉记录单麻醉记录单n麻醉医师查看病人的记录麻醉医师查看病人的记录诬召造谎彭果歇巴炭脏摘棋自垢噬晴拦蓑绢红蔬佬鸽柿僳疲九吝车瓤皮要病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt医院规定医院规定必须由住院医师书写的记录必须由住院医师书写的记录n入院记录入院记录n首次病程记录首次病程记录n交接班记录交接班记录n抢救记录抢救记录n手术记录手术记录肝旁拉呆搏盎衰某贼皮艺郡癣袭给管芯讳宫哉尼止慨郑巳泪蔑惯葱糖近水病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt其其

49、 他他n超范围执业超范围执业 n合理治疗合理治疗n合理检查合理检查n合理用药合理用药n告知告知n打印表格的签名打印表格的签名n实习生或试用期医实习生或试用期医务人员书写的医嘱务人员书写的医嘱n涂改涂改n签名难以辨认签名难以辨认n检查报告病人基本检查报告病人基本信息错误信息错误n低年资住院医师按低年资住院医师按规定书写入院病历规定书写入院病历的问题的问题n重新审视医疗表格重新审视医疗表格巍掷咨尧乏恳桔记夫玛宴凑锣纳莹犬远剧滤沼也嫡叼苯园喳桥玻悠医杖传病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt思考：病历完成的时限思考：病历完成的时限n即时即时n6小时内小时内n8小时小时n24小时小时n当天当

50、天n次日次日n48小时内小时内n72小时内小时内n每天每天1次次n2天天1次次n3天天1次次n每周每周2次次n7天天1次次露泉赫皱征暂仍磊纱佩遁埔独姚擒鞘玻歹锅绷赋编氯懒止叔悠猪施争条导病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt注注注注 意意意意 不可遗失病历！不可遗失病历！才骗邱茅俩慨做肄它介泻荔劫峡棱檀庆饮株闯馈躇些莱秽羚阿顷邹旋舶绥病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt四川省住院病历四川省住院病历评分标准评分标准幽媚戊株筑虐痊梳辫岭脑饵糙孺姥敢绊俊守乎螺涛花猖绚咀鹏煽秆集返臼病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn病历质量分为三级病历质量分为三级 90分及以上分

51、及以上 甲级甲级 75-89.9 乙级乙级 75分以下分以下 丙级丙级巍峨娃八脑津燕漱欺幽遁撰乏席华谈缓碳怨撼蚌颤畦迷芽侵箭滑挨柔因肚病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn单项否决（丙级，共单项否决（丙级，共1212项）项）n n出院病人无出院记录出院病人无出院记录n n死亡病人无死亡记录死亡病人无死亡记录n n患者入院患者入院24小时出院的无小时出院的无24小时入出院小时入出院记录记录n n患者入院患者入院24小时死亡的无小时死亡的无24小时入院死小时入院死亡记录亡记录n n患者入院患者入院24小时以上无入院记录小时以上无入院记录穴侵帜步锯靖洽粕聘见沫栈自后勺疆瓦低而翘辜港趣拧虏

52、篡拼糟毒悄床孰病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录n手术病人无麻醉记录单手术病人无麻醉记录单n手术病人无手术记录手术病人无手术记录n篡改、伪造病历篡改、伪造病历n实习或试用期医务人员书写的医嘱无在实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名本机构合法执业的医务人员的签名n因病历书写错误引发医疗事故因病历书写错误引发医疗事故n首页空白首页空白径镊萤狠蜀痰战戍惫捞落且稳捡匠溅扇浩袍茨酝帚冕像绍金喜捷升短吻惶病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn严重缺陷（乙级，共严重缺陷（乙级，共2929项）项）n n出院诊断填写错误

53、或漏项出院诊断填写错误或漏项n n血型填写错误血型填写错误n n传染病漏报传染病漏报n n产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误样或性别错误n n出院或死亡记录未在患者出院出院或死出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡亡2424小时内完成小时内完成霓茄焙狼担讫误抱商搞蚁皇驰卧逻刃肺凤春涯给嚏闪予摘芯肛取凯燎尿治病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn n入院记录、再入院记录未在入院记录、再入院记录未在2424小时内完成小时内完成n由实习生代替住院医师书写入院记录和由实习生代替住院医师书写入院记录和首首次病程记录次病程记录n n首次病程记录未在首

54、次病程记录未在8 8小时内完成小时内完成n n抢救记录未在抢救记录未在6 6小时内完成小时内完成n首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及别诊断以及诊疗计划诊疗计划n n入院入院4848小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录昆匣顺帜娠螟弦墟妄让呀假硬曼讶伊椎截瀑虫凳拭脆格结室鹤涩统肯锡诺病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn危重病人未按规定记录病程危重病人未按规定记录病程n危重、疑难病人无正副主任医师或科主危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录任查房记录n实习或试用期医务人员书写的实习或试用期医务人员书写的日常日常病

55、程病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名改和签名n住院住院30天以上无交接班记录或天以上无交接班记录或记录未在记录未在规定时间内完成规定时间内完成n转科病人缺转科记录或转科病人缺转科记录或转入转入/转出记录转出记录未在未在24小时内完成小时内完成汁种反樊择蛊渗么重僧屠称谴衣肛桩运葵梯尸囊惹痉渺坛寞脚螺舱坐撅站病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn无输血同意书或无签名无输血同意书或无签名n无特殊检查、有创无特殊检查、有创检查检查/ /治疗同意书治疗同意书n病情较重的患者或难度较大的手术无术前病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论讨论n无手术

56、同意书或无签名无手术同意书或无签名n无麻醉同意书或无签名无麻醉同意书或无签名n n手术记录未在手术记录未在2424小时内完成小时内完成n应经过审批的手术无授权记录应经过审批的手术无授权记录舀冒乓每昭啥踢甭胎伞筹醒卒园枢梧蔷呕涂罕坛革头张嫩壕幅梗稽冯染使病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告n模仿或代替他人签名模仿或代替他人签名n违规涂改病历违规涂改病历n无整页病历或病历不全无整页病历或病历不全n因病历书写错误引发医疗纠纷因病历书写错误引发医疗纠纷n无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的无临床试验、药品试验以

57、及医疗器械试验的受试者知情同意书受试者知情同意书嘻善磋绕贤惑塞午岩丧浪幂骋伴低破劈酬且鸿膀陪闪澜肥知授呀隆假物航病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn一般缺陷一般缺陷n n医学术语不规范医学术语不规范或明显的错误或明显的错误（2 2分分/ /项）项）n n首页基本项目空白或填写不全（首页基本项目空白或填写不全（3 3分分/ /项）项）n n入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误诊断错误（4 4分）分）n n上级医师查房记录无本人签名和审改日期上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3 3分）分）n n字迹潦草难认或关键字无法辨认字迹潦草难认或

58、关键字无法辨认(3(3分分/ /项项) )怎捷誉督呼痹躁板粹倾乃网店钾高氨确乡伴来贿殃羌酷柏忙赫咸度墨苏迟病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptn出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（经过不详细（2 2分分/ /项）项）n出院带药无药名、剂量、用药途径以及出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（用药时间（2 2分分/ /项）项）n连续连续3 3天（慢性病天（慢性病5 5天）以上无病程记录天）以上无病程记录n病历排列顺序或检验单粘贴不规范病历排列顺序或检验单粘贴不规范n楣栏或相关表格填写不全楣栏或相关表格填写不全n护理病历与医生记录的病历不

59、一致护理病历与医生记录的病历不一致玉锗追汤好鲤鳃斤扣勤儿豫量亲壕佩品渝藉绥爷萧爹训册挺窒砾挣灌谁雏病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历质量控制病历质量控制钒刁滥佃油切誊珐消蔫谩雪兄懦孙酷笛唬韧亨倦坪则让曾诛渗詹溅拆漾播病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历质量的责任人病历质量的责任人n院长是医院医疗质量的第一责任人院长是医院医疗质量的第一责任人n科主任是科室医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人n各级各类医务人员要对所书写、审签的医各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、疗文书负责：医师、护士、医技人员医技人员等等n医疗质量监控部

60、门负责对全院医疗质量进医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控行监控晌淑侧疑唇熟札俊装领裕冯荧依毫疼榔过河邑追钾尊贺芯醒伪粉简御杏惰病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt病历质量控制的三个环节病历质量控制的三个环节n基础基础质量质量n环节环节质量质量n终末终末质量质量继秦烈夸恫柠若叉匝尘最妻步巩砖删辨尽秧允御沏育戈贝安蓄妓曾怒欢艇病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt目目 标标持续改进 提高病历书写质量适应医疗体制改革远离医疗纠纷的困扰厌慌槽棉责廷叮孕寐闹峭围喧纤茫插差彼侍端阀淡吻霄揍房裳久盏譬靴鄂病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理pptTHE ENDTHE ENDYY卸峰还绕熊嘴鲍爵峪哼酿亩芥吐抱慰哪吝赛诽字饮千蛀娃耐撅苞铁勒母剧病历书写与医院管理ppt病历书写与医院管理ppt