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1、 髌骨骨折髌骨骨折Fracture of the Patella解解 剖剖 概概 要要l体内最大的籽骨，股四头肌深膝作用的主要支点。体内最大的籽骨，股四头肌深膝作用的主要支点。形状扁平，近似卵圆形，股四头肌与髌韧带轴线形状扁平，近似卵圆形，股四头肌与髌韧带轴线的夹角称的夹角称Q角，正常不超过角，正常不超过14l与股骨髁上部位形成髌股关节起到保护膝关节的与股骨髁上部位形成髌股关节起到保护膝关节的作用。作用。l股四头肌腱沿髌骨的前方向下形成髌韧带，止于股四头肌腱沿髌骨的前方向下形成髌韧带，止于胫骨结节上其两侧为髌旁腱膜，是膝关节重要支胫骨结节上其两侧为髌旁腱膜，是膝关节重要支持带。持带。l髌骨结合
2、股四头肌腱，髌韧带和两旁的髌旁腱膜髌骨结合股四头肌腱，髌韧带和两旁的髌旁腱膜构成一组完整的伸膝装置，加强行走和跑跳作用构成一组完整的伸膝装置，加强行走和跑跳作用。髌骨的作用l为关节内骨折，治疗不当会影响到髌股关为关节内骨折，治疗不当会影响到髌股关节和伸膝功能节和伸膝功能l髌骨的主要作用：髌骨的主要作用：1、使髌韧带和股四头肌、使髌韧带和股四头肌连接处远离膝关节旋转轴心，提高股四头连接处远离膝关节旋转轴心，提高股四头肌的有效力臂肌的有效力臂;2、减少股四头肌与股骨髁、减少股四头肌与股骨髁的摩擦的摩擦;3、维护膝关节的稳定性；、维护膝关节的稳定性；4、保护、保护股骨髁免受损伤。股骨髁免受损伤。 临
3、临 床床 表表 现现l诊断相对容易，病人有外伤史，髌前肿胀明诊断相对容易，病人有外伤史，髌前肿胀明显，可有皮肤损伤，关节积液征，伸膝功能显，可有皮肤损伤，关节积液征，伸膝功能障碍，膝关节呈半屈状态，可触及骨擦感。障碍，膝关节呈半屈状态，可触及骨擦感。lX线检查应采取侧位、内外旋线检查应采取侧位、内外旋45斜位，如斜位，如怀疑纵形骨折，应加拍髌骨切线位，怀疑纵形骨折，应加拍髌骨切线位，MRI可可发现骨挫伤、韧带损伤。发现骨挫伤、韧带损伤。 分类分类l1、横行骨折、横行骨折 间接暴力损伤，股四头肌间接暴力损伤，股四头肌突然猛烈收缩所致。突然猛烈收缩所致。l2、粉碎骨折、粉碎骨折 星状骨折和高度粉碎
4、骨折星状骨折和高度粉碎骨折l3、纵形骨折、纵形骨折 多发生在髌骨外侧多发生在髌骨外侧l4、撕脱骨折、撕脱骨折 多发生在髌骨下极，不累多发生在髌骨下极，不累及关节面。及关节面。治 疗 原 则l尽可能保留髌骨，做到解剖复位，保持关尽可能保留髌骨，做到解剖复位，保持关节面平整，修复股四头肌腱的扩张部，在节面平整，修复股四头肌腱的扩张部，在稳定固定的前提下早期活动活动膝关节，稳定固定的前提下早期活动活动膝关节，恢复功能，防止创伤性关节炎。恢复功能，防止创伤性关节炎。治疗方法1 1、无移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗。、无移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗。、无移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗
5、。、无移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗。2 2、移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。、移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。、移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。、移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。3 3、粉碎性骨折无法手术复位者，行髌骨切除或部分、粉碎性骨折无法手术复位者，行髌骨切除或部分、粉碎性骨折无法手术复位者，行髌骨切除或部分、粉碎性骨折无法手术复位者，行髌骨切除或部分切除术。切除术。切除术。切除术。 治治 疗疗 方方 法法l非手术方法：无移位骨折。非手术方法：无移位骨折。 冷敷，加压包扎。冷敷，加压包扎。 膝关节伸直位石膏托固定膝关节伸直位石膏托固定46周。周。 6周后主动屈伸膝关节功能
6、锻炼。周后主动屈伸膝关节功能锻炼。 若关节内积血，抽出积血，加压包扎若关节内积血，抽出积血，加压包扎。l横骨折横骨折l l分离分离0.3cm之内按无移位骨折治疗。之内按无移位骨折治疗。l l超过超过0.3cm可切开复位内固定，同时修补可切开复位内固定，同时修补四头肌扩张部分。四头肌扩张部分。l 粉碎骨折粉碎骨折l l移位不严重，后关节面基本完整：髌骨移位不严重，后关节面基本完整：髌骨环扎术。环扎术。l l移位严重，年龄过大，可作髌骨切除术，移位严重，年龄过大，可作髌骨切除术，修补股四头肌扩张部分和关节囊，重叠缝修补股四头肌扩张部分和关节囊，重叠缝合伸膝装置防止软组织松弛。术后石膏固合伸膝装置防
7、止软组织松弛。术后石膏固定定34周，然后行功能锻练。周，然后行功能锻练。手术指症及方法1手术治疗（存在手术指症：1骨折端移位超过3MM。2骨折端累及关节面形成关节面台阶超过2MM）2手术方法：手术方法l1 张力带内固定l2髌骨爪内固定术l3髌骨部分切除l4髌骨全切手术切口入路l1膝前横行切口膝前横行切口l2膝前横弧形切膝前横弧形切l3膝前纵形切口膝前纵形切口病例l龚某 男性 50岁 摔伤致左膝部肿痛活动障碍1小时余。l入院查体：左膝部肿胀明显，局部皮肤淤青，压痛（+）浮髌实验（+）活动障碍。远端血供，感觉，活动可。l辅助检查：如下膝前正中纵形切口膝前正中纵形切口l对切口的选择，考虑的首要因素是
8、显露。因为髌骨骨折是关节内骨折，手术目标是解剖复位，回复髌骨关节面的平整。所以手术切口首先要满足显露充分，方便操作的要求。前正中切口的膝关节解剖学基础l l髌骨的血管神经走行主要为纵形，横弧形易更多的损髌骨的血管神经走行主要为纵形，横弧形易更多的损伤这些结构。膝降动脉在膝前并在髌骨周围形成网，伤这些结构。膝降动脉在膝前并在髌骨周围形成网，横切口容易损伤该血管网导致髌骨缺血坏死，而前正横切口容易损伤该血管网导致髌骨缺血坏死，而前正中切口可避免损伤膝降动脉的髌下支及隐神经，减少中切口可避免损伤膝降动脉的髌下支及隐神经，减少并发症。隐神经髌下支在膝关节囊内侧面外下方，分并发症。隐神经髌下支在膝关节囊
9、内侧面外下方，分为上下两支横跨髌韧带向外行走，分布到膝关节外侧，为上下两支横跨髌韧带向外行走，分布到膝关节外侧，且走行较为固定，并有膝降动脉髌下支紧密伴行，隐且走行较为固定，并有膝降动脉髌下支紧密伴行，隐神经髌下支从内测穿到胫骨的前外侧面支配髌骨远端神经髌下支从内测穿到胫骨的前外侧面支配髌骨远端的感觉，沿皮下组织行走，若横行切口时易损伤该神的感觉，沿皮下组织行走，若横行切口时易损伤该神经。横切口术后出现膝关节切口外侧麻木。这与隐神经。横切口术后出现膝关节切口外侧麻木。这与隐神经髌下支受损有关。膝前内测切口或髌前下方横弧形经髌下支受损有关。膝前内测切口或髌前下方横弧形切口，切口，“U”“U”形切
10、口比膝前中线切口易损伤此神经形切口比膝前中线切口易损伤此神经术后锻炼优势l直切口顺下肢肌纤维行走，张力小，对屈膝锻炼影响不大。横切口玉膝关节活动方向垂直，伸屈明显牵拉切口缝线，不利于切口愈合及膝关节早期功能锻炼。髌骨骨折术后并发症l髌骨骨折为关节内骨折，其治疗原则为最大限度地恢复其原关节面的平整，较强内固定，早期活动膝关节，恢复功能，防止创伤性关节炎。为预防发生髌骨骨折术后并发症。应该注意以下几点。1l1 关节血肿 关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并发症之一，主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的恢复。手术缝合伤口前应止血彻底，必要时伤口放置引流可以有
11、效防止血肿的发生。2l2 感染 髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折。感染一旦发生，后果严重，容易导致骨折迁延不愈，甚至发生骨髓炎。预防应用抗生素、术中严格无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。临床怀疑术后感染应及时穿刺抽液检查。一旦感染，应大剂量应用有效抗生素，必要时切开清洗、放置引流，同时注意保持骨折的内固定。3l3 疼痛 克氏针针尖或针尾顶刺皮肤均会引起皮肤疼痛，在功能锻炼尤其是屈膝超过90时更为明显。主要原因有克氏针针尾弯钩过大、克氏针出现松动、远端针尖保留过长等。术中保证克氏针两端保留长度适宜，既不要过长顶刺皮肤，又不应过短导致钢丝滑脱。4l4内固定钢丝断裂 术后日常
12、活动不当引起。髌骨骨折内固定术后应以主动功能锻炼为主，被动为辅 ，注意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。 5l5钢针滑脱 钢针过细、过度功能锻炼都会导致钢针滑移甚至刺破皮肤。在钢针上端不折弯的情况下，若过度功能锻炼，则会造成钢针滑移、刺破皮肤的并发症。另外，钢丝张力带在钢丝与克氏针中有时也会出现电解反应 ，也会造成断裂与松动，甚至骨折不愈合。故主张手术时一定将克氏针上端折弯并向后扭转90敲入骨内，并注意钢丝环绕扎紧 6l l 6膝关节功能障碍 髌骨骨折的功能锻炼对膝关节功能恢复影响很大，长腿石膏夹板固定膝关节于伸直位，限制了肢体的功能练习，肢体长
13、时间的静止固定，是髌骨骨折术后膝关节僵硬导致功能障碍的主要原因。股四头肌锻炼是骨折治疗术后功能康复过程中的重要措施。医生应强调并指导患者伤后早期疼痛稍减后即开始练习股四头肌主动收缩，以防关节纤维性粘连和周围肌肉挛缩影响膝关节功能。7l7 创伤性关节炎 创伤性关节炎是髌骨骨折最为常见的并发症。创伤导致关节面软骨的损伤、残留的“台阶”样错位畸形使髌股关节负重紊乱，关节软骨退变，最终导致创伤性关节炎。术前正确掌握手术指征、复位以前仔细检查股骨远端和髌骨关节面以明确关节软骨是否受损、术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，注意合并伤的处理及术后积极功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生 。 术后锻炼l1伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。 l2、膝部软组织修复愈合后开始练习抬腿。伤口拆线后，如局部不肿胀无积液，可带着石膏托扶双拐下地，患肢不负重。 . 谢谢谢谢
