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1、人工膝关节置换的手术策略1 人工膝关节置换技术膝关节疾患的终极治疗手段随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进，其10年以上的生存率达到90%以上。随着手术技术的普及，很多方面已达成共识，但很多问题仍处于争论之中。2 膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要，不能用过量的截骨来替代膝关节的松解。松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方法“松解”/=/“切除”软组织平衡技术3 皮肤切口膝前正中切口关节囊切开髌旁内侧入路软组织平衡技术手术显露过程中完成软组织的初步松解优点：操作容易、可反复使用、髌骨容易 外翻、切口便于延长缺点：破坏伸膝装置、影响术后康复锻炼4 松解髌股韧带切除髌下脂肪垫软组织平衡
2、技术对切除脂肪垫的争议保留:支撑并营养髌骨，避免髌腱挛缩致术后关节僵硬近来研究显示，切除髌下脂肪垫增加术后膝前痛的几率（高2倍）。切除：便于显露，暴露胫骨近端前方RobertMichaelMeneghini,MDTheEffectofRetropatellarFatPadExcisiononPatellarTendonContractureandFunctionalOutcomesafterTotalKneeArthroplastyTheJournalofArthroplastyVol.22No.6Suppl.220075 胫骨侧关节囊的松解骨赘的去除软组织平衡技术对于无明显畸形的膝关节，通过
3、显露过程中的初步松解即可达到满意的软组织平衡，而膝关节存在畸形者，则需要软组织松解与合适的截骨结合进行6 软组织平衡技术膝关节内外侧稳定结构的特点内侧稳定结构多为腱性，(静态平衡) ，术中所达到的稳定性就是以后的稳定性。外侧稳定结构多为肌性，当肌肉收缩时会紧缩外侧间隙在外翻膝，内侧关节间隙张开 (0-24) ，未超出正常膝关节的范围 (5.0mm)在内翻膝，外侧关节间隙张开 (0-18) 轻度超过正常膝关节范围 (5.0mm) (p0.05)在内翻15或外翻17以内，侧副韧带并未受到影响这意味着大部分需要关节置换的膝关节的这意味着大部分需要关节置换的膝关节的内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩内
4、外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩7 松解从胫骨开始MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时紧张后交叉韧带在屈曲位有2内翻，是 外翻的稳定者软组织平衡技术内翻畸形的处理原则8 松解MCL深层切除交叉韧带胫骨垂直力线截骨9mm等量股骨截骨，后髁外旋截骨应用间隙块置于屈曲间隙，评估内侧间隙的紧张程度，并进一步松解，两种方法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在胫骨远端松解 MCL 浅层MCL在股骨止点的截骨位移。软组织平衡技术内翻畸形的处理顺序9 M.C.LM.C.L.Pes AnserinusPe
5、s AnserinusDirect tendon of semimembranosusDirect tendon of semimembranosusDirect tendon of semimembranosusPosteromedial capsulePosteromedial capsulePosteromedial capsulePosterior cruciate ligamentPosterior cruciate ligamentPosterior cruciate ligament10 松解从股骨开始屈、伸均紧张时： 外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体仅在伸直位紧张：髂胫束ITB
6、在伸直位是起到外侧稳定，而当屈膝90时，对内翻应力不能起到外侧稳定的作用后外侧关节囊 在伸直位紧张，在屈曲时是稳定的注意避免腓总神经损伤截骨时不能应用后髁连线外旋3的方法软组织平衡技术外翻畸形的处理原则11 Piecrusting 技术软组织平衡技术外翻畸形的处理12 软组织平衡技术外翻畸形的处理顺序不统一，术中触诊最实用13 Ileotibial bandIleotibial bandLateral collateral ligamentLateral collateral ligamentPopliteal Popliteal tendontendonPosterolateral caps
7、ulePosterolateral capsulePosterior cruciate ligamentPosterior cruciate ligament14 导致屈曲挛缩畸形的原因是多方面的，但是，后侧骨赘的形成，后方关节囊粘连，关节囊、交叉韧带、腘绳肌加重固定屈曲挛缩的情况、抑制膝关节的伸直。股骨髁后方组织应完全松解；在屈曲挛缩非常明显时；通常需要松解腓肠肌的中外侧；松解并切除后叉韧带。软组织平衡技术屈曲挛缩畸形15 软组织平衡技术屈曲挛缩畸形分度度（轻度）-屈曲畸形角度在15以内 II 度（中度）-屈曲畸形在15-30之间III度（重度）-屈曲畸形超过30 16 常规去骨赘、松解软组
8、织等量截骨技术确定合适的对线合适的股骨和胫骨旋转对线去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊如果MCL,LCL等张，合适的PCL张力，平衡的屈伸间隙，可用CR如果伸直间隙（EG）FG，适当增加胫骨后倾（不能超过10）；松解PCL，一般在股骨侧松解，先松解PCL的前外侧部；切除PCL改成PS。软组织平衡技术屈曲挛缩畸形 度17 PCL多挛缩，难于平衡，需切除并选用PS假体。胫骨近端垂直力线截骨8-10mm，股骨远端2mm的额外截骨。常规测定股骨假体大小，完成后续截骨清理股骨后髁后方的骨赘，清除残留的PCL组织，松解后关节囊。如果仍有屈曲挛缩，则松解股骨后方的关节囊等组织，包括松解腓肠肌内外侧头。如还有
9、屈曲挛缩， 进一步股骨远端截骨。软组织平衡技术屈曲挛缩畸形 II度18 多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体软组织平衡技术屈曲挛缩畸形 III度19 截骨技术基于以下原则：合适的假体尺寸，假体对线以恢复力学轴线创建一平等、平衡的屈伸间隙以及优化的髌骨运动轨迹两种技术 等量截骨技术等量截骨技术 间隙技术间隙技术20 截骨技术前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲间隙， 过度外旋加宽屈曲时的内侧间隙，导致屈曲不稳，股骨假体内旋常引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳。等量截骨技术等量截骨技术股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7）截骨，截骨厚度与所选用假体厚度相同如果有明显的屈曲挛缩畸形，
10、额外截骨（一般2mm）以加宽伸直间隙21 截骨技术后髁截骨厚度应与假体一致，通常使用后参考定位。选择的股骨假体后髁厚度应等同或略小于截骨厚度以免屈曲间隙紧张胫骨近端垂直力线截骨并有0-5度的后倾， 截骨厚度与假体厚度一致，保护髌腱和侧副韧带。等量截骨技术等量截骨技术22 截骨技术胫骨近端垂直力线截骨，应用间隙块或张力器平衡屈、伸间隙，然后通过进一步松解内外侧使内、外翻应力达到平衡。去除内、外及后方骨赘，屈、伸间隙初步平衡。如果伸膝间隙（EG）屈曲间隙（FG),股骨远端额外截骨或松解股骨侧后关节囊。如果FG 20)32 CR与PS假体的选择具有本体感觉，PCL 切除后本体感觉变差，这在上下楼梯时
11、明显PCL 切除后在步态上不具优势PCL 切除型假体设计在长期磨损方面也不具优势形合度一致或不一致都会增加磨损.没有证据表明哪种设计（PCL保留或切除）更具优势进来研究显示 PCL切除后仍应用CR假体并获得屈伸平衡，在稳定性、活动范围以及胫骨假体透光线方面无明显差别。SternandInsall(PCL切除)94%survivalat13yearsRand(PCL保留)96%survivalat10yearsWarren et al (1993) Clin Orthop Rel Res 297:182-7.PCLPCLPCLPCLYoung-HooKimARecessionofPosterio
12、rCruciateLigamentinPosteriorCruciate-RetainingTotalKneeArthrosplastyJArthroplasty200823(7);999-1004.33 CR与PS假体的选择英国 Wilco C H Jacobs Medline,EMBASE,theCochranedatabase 搜集1966-2004 所有 关于CR和PS 的文献并进行meta-analysis分析 Range of motion - PS 占优 Roll back 当对PCL在屈曲位的松解不充分时 后滚不出现 太紧-有限的屈曲范围且衬垫后部应力增加 太松-屈曲位不稳 P
13、roprioceptive properties（本体感觉）- CR占优WilcoCHJacobsRetentionversusremovaloftheposteriorcruciateligamentintotalkneereplacementActaOrthopaedica2005;76(6):75776834 CR技术要点-PCL的平衡Pull-OutLift-OffTest:Pull-Out1)安装假体试模并屈膝902)如果胫骨试件在膝屈曲位能够从股骨假体试模下方拔出，说明PCL张力和屈曲稳定性不充分。3)如果胫骨试件带有弧形衬垫能够轻松地滑进位置，说明间隙和PCL太松，应增加胫骨衬垫
14、厚度。CR与PS假体的选择35 CR技术要点-PCL的平衡Pull-OutLift-OffTest:Lift-Off髌骨翻转回正常位置，屈膝90-100，检查胫骨试件与截骨界面，如果假体试件翘起，PCL太紧，需松解。常在股骨侧松解PCL，先松解前外侧。Lift-Off假阳性发生在股骨后髁骨赘未清除时发生的撞击。在活动衬垫设计的膝假体中，屈膝90，注意衬垫在胫骨托的前后位置，如果PCL太紧，衬垫将向后滑动，如果太松，则向前滑动。CR与PS假体的选择PCL过紧，屈膝时前方翘起松解后 PCL张力合适，胫骨衬垫贴附在胫骨截骨表面活动衬垫，屈膝时向胫骨托后方滑动，说明PCL过紧36 总结1)稳定的 PC
15、L 切除型或稳定的PCL 保留型设计都产生较好的结果2)不接受存在前后不稳定的PCL保留型假体的TKA3)后稳定型假体具有更宽的手术容忍度CR与PS假体的选择37 PCL Retaining Pre-opCR与PS假体的选择38 PCL Retaining Post-opCR与PS假体的选择39 后稳定型 术前CR与PS假体的选择40 后稳定型 术后CR与PS假体的选择41 固定平台假体v关节形合度一致性和关节活动性的矛盾球面对平面产生高接触应力，导致聚乙烯高度磨损关节对合好，压应力小，关节稳定，但关节活动相对受限增加关节活动度，只能减少关节一致性，胫骨平台压应力增大vv 自身无调整旋转对线的
16、能力，对手术技术的宽容度低轻微的旋转不良即可产生较明显的局部扭力，易松动v松动主要出现在髌骨和胫骨平台 松动原因主要由于全膝置换后在运动时有向后的滑动和旋转运动，导 致髌骨和胫骨假体与骨之间产生较大的煎力v胫骨假体衬垫脱出的几率小 固定平台与活动衬垫假体的选择Insall：任何固定衬垫假体设计都不能解决低接触应力与自由旋转之间的矛盾42 限制意味着限制意味着剪力剪力和和扭力扭力可以被传送到固可以被传送到固定的界面并引起松动定的界面并引起松动固定平台与活动衬垫假体的选择固定平台假体43 活动衬垫型假体 增加了关节对合度 接触应力分散、下降 活动衬垫降低了剪切力提供假体一个自我调整旋转对线功能衬垫
17、易脱出？GeminiGeminiT.A.C.KT.A.C.K固定平台与活动衬垫假体的选择44 关节一致性增加降低关节一致性增加降低压应力，磨损降低压应力，磨损降低胫骨平台可旋转性胫骨平台可旋转性减少了局部剪切力减少了局部剪切力固定平台与活动衬垫假体的选择活动衬垫型假体45 Mobile-Bearing Knee Mobile-Bearing Knee 表面置换系统的聚乙烯关节面为非限制性解剖形旋转面表面置换系统的聚乙烯关节面为非限制性解剖形旋转面, ,它存在于一个它存在于一个金属的胫骨平台假体的轨道内，可在轨道内进行内外旋转，并与股骨内外髁面高度匹金属的胫骨平台假体的轨道内，可在轨道内进行内外
18、旋转，并与股骨内外髁面高度匹配，在运动中始终保持很大的面接触配，在运动中始终保持很大的面接触, ,大大减少假体松动及磨损。同时，由于聚乙烯关大大减少假体松动及磨损。同时，由于聚乙烯关节面可旋转节面可旋转, , 即使术中假体安放稍有不正，导致力线异常即使术中假体安放稍有不正，导致力线异常, , 通过其旋转可自行纠正通过其旋转可自行纠正, , 减少了有害压力，提高手术的成功率。减少了有害压力，提高手术的成功率。提供假体一个动力自我对线功能提供假体一个动力自我对线功能Mobile-Bearing KneeMobile-Bearing KneeMobile-Bearing KneeMobile-Bea
19、ring Knee固定平台与活动衬垫假体的选择46 Sorrells 11Sorrells 11年假体在位率年假体在位率94.7%94.7%Callaghan 12Callaghan 12年假体在位率年假体在位率100%100%更适用于年轻、活动量大的患者虽然活动衬垫设计可以适当纠正胫骨假体植入时的对位不良，但是手术中不要过于依赖这种功能ParksParks等发现使用活动衬垫假体如果有对位不良，等发现使用活动衬垫假体如果有对位不良，下表面磨损将明显增加下表面磨损将明显增加固定平台与活动衬垫假体的选择活动衬垫型假体47 选择？选择？CHOICE?CHOICE?球面球面- -平面平面 活动活动度大
20、，高应力度大，高应力关节对合好关节对合好 活活动度小，低应力动度小，低应力关节对合好关节对合好 活动活动度大，度大， 低应力低应力固定平台与活动衬垫假体的选择48 固定平台与活动衬垫假体的选择49 1，40g骨水泥，25g涂在股骨截骨面的前面和远面。剩下的均匀涂在假体的后翼上2、40g骨水泥均涂在所有截骨面上，假体不涂水泥3、40g骨水泥均涂在假体内侧面，截骨面不涂4、40g骨水泥分成两份，一份涂在截骨面上，另一份涂在假体内侧面上骨水泥固定技术结果显示，股骨前及远侧截骨面涂水泥，假体后翼涂水泥进行固定，其所形成的骨水泥壳厚度及长度均最佳MichalVaninbroukxCementingthe
21、femoralcomponentintotalkneearthroplasty:Whichtechniqueisthebest?TheKnee200850 King and Scott 证实了水泥技术固定假体后翼的重要性，指出较差的骨水泥技术是早期无菌性松动的原因之一。以前的研究显示，3mm深的骨水泥壳最合理，厚达5-10mm的骨水泥壳增加了热损伤的风险。骨水泥固定技术 KingTV,ScottRD.Femoralcomponentlooseningintotalkneearthroplasty.ClinOrthopRelatResApr1985;194:28590.HuiskesR,Sloo
22、ffTJ.Thermalinjuryofcancellousbonefollowingpressuredpenetrationofacryliccement.TransOrthopResSocJun1981;6:134.WalkerPS,SoudryM,EwaldFC,McVickarH.Controlofcementpenetrationintotalkneearthroplasty.ClinOrthopRelatRes1984May;185:1556451 52 53 54 55 56 57 Gemini58 Gemini59 术后六周60 特殊类型特殊类型Mobile-BearingMo
23、bile-Bearing膝关节假体膝关节假体可旋可旋转铰链转铰链式膝关式膝关节节系系统统61 qq假假体体的的屈屈曲曲运运动动轴轴位位于于正正常常生生理理区区域域，这这是是根根据据正正常常膝膝关关节节的的运运动动轨轨迹迹而而设设计计的的（假假体体的的运运动动 轴轴 首首 先先 由由 NietertNietert在在19751975年年描描述述）。这这样样不不仅仅可可以以使使胫胫股股关关节节保保持持正正常常运运动动而而且且减减少少了了髌髌股关股关节节的并的并发发症。症。62 假体有良好的内在稳定性qq股骨假体股骨假体连连接在接在胫胫骨假体突起的旋骨假体突起的旋转轴转轴上，上，并借住并借住垫垫片上
24、的片上的锁锁定装置使之成定装置使之成为为一体。一体。qq股骨假体和股骨假体和胫胫骨假体均有骨假体均有长长柄借助骨水泥固柄借助骨水泥固定在髓腔里，使之定在髓腔里，使之应应力分散。力分散。qq股骨假体嵌入髁股骨假体嵌入髁间间的部分和的部分和胫胫骨假体背面突骨假体背面突起的起的鳍鳍翼状部分均提供了假体良好的抗旋翼状部分均提供了假体良好的抗旋转转性能性能63 qq假假体体可可以以完完成成膝膝关关节节的的屈屈伸伸、旋旋转转并并在在屈屈曲曲过过程程中中允允许许股股骨骨髁髁有有轻轻度度上上举举运运动动可可以以有有效效地地缓缓解解对对假体的拉力假体的拉力qq假假体体的的运运动动轴轴精精确确地地置置于于生生理理
25、区区域域，轴轴心心距距胫胫骨骨关关节节面面的的最最低低点点约约22.5mm22.5mm。精精确确运运动动轴轴的的设设计计避避免免了了关关节节运运动动过过程程中中的不良的不良应应力和力和髌髌股关股关节节并并发发症症假体再现了膝关节的正常生理运动64 qq胫胫骨和股骨之骨和股骨之间间截骨厚度截骨厚度仅仅有有14mm14mm，股，股骨髁骨髁间间部分只部分只有有30mm.30mm.qq截截骨骨量量与与膝膝关关节节表表面面置置换换比比相等甚至更少相等甚至更少确切的假体中置、最少量截骨65 66 可旋可旋转铰链转铰链式膝关式膝关节节置置换换适适应应症症qq膝内翻膝内翻 25 25qq膝外翻膝外翻 2020
26、qq屈曲屈曲挛缩挛缩畸形畸形 2525qq韧带韧带及关及关节节囊囊严严重不重不稳稳者者qq假体返修假体返修 67 68 v 19981998年年9 9月月20032003年年3 3月，月，104104例例139139个膝个膝行可行可旋转铰链式膝关节置换旋转铰链式膝关节置换可旋转铰链式膝关节置换 - - 治治疗严疗严重骨性关重骨性关节节炎及炎及风风湿湿类类关关节节炎炎69 崔崔 X XX X，女性，女性7373岁，双膝骨性关节炎岁，双膝骨性关节炎70 71 Rotation Knee72 术后功能像73 74 75 76 77 78 79 术后三周功能像术后三周功能像80 81 82 术后术后1
27、515天天83 疑难病例强迫体位卧床8年84 85 86 87 88 89 90 术后3个月91 92 8.3 cm93 94 95 膝关节翻修技术96 入入 路路便于延长，扩大显露，应对术中突发情况对于术前僵硬的病例，延长显露，松解关节内的粘连，扩大松解内侧副韧带深层周围的粘连，包括后内侧关节囊，后交叉韧带止点。这样便于外旋胫骨，降低伸膝装置的张力。保护伸膝装置尤为重要。禁止部分松解髌韧带止点，否则会出现晚期髌韧带的撕脱。内侧髌旁入路97 (RedrawnfromInsallJN:Surgicaltechniquesandinstrumentationintotalkneearthropla
28、sty.InInsallJN,ed:Surgeryoftheknee,2nded,NewYork,1993,ChurchillLivingstone.)入入 路路Insallrectussnipmodificationofquadricepsturndownprocedure98 CoonseandAdams,1943.CoonseK,AdamsJD:Anewoperativeapproachtothekneejoint.SurgGynecolObstet1943;77:344.ScottandSiliski,1985.ScottRD,SiliskiJM:TheuseofamodifiedV-
29、Yquadricepsplastyduringtotalkneereplacementtogainexposureandimproveflexionintheankylosedknee.Orthopedics1985;8:45.入入 路路Coonse-Adams最先描述的V-Y股四头肌成形术ScottandSiliski修正的V-Y股四头肌成形术99 胫骨粗隆截骨术(RedrawnfromMorreyBF:Reconstructivesurgeryofthejoints,NewYork,1996,ChurchillLivingstone.BypermissionofMayoFoundation
30、.)入入 路路胫骨粗隆截骨松弛伸膝装置，改善显露.100 初步软组织松解One must determine if preoperative deformities are fixed or flexible. Ifdeformities are flexible and easily corrected passively, soft-tissue releases can often be minimized.101 假体取出器械Stacked osteotomesGigli sawBurr, Midas tools102 假体取出器械Power saw假体拔出器103 假体取出器械104
31、 假体固定界面用薄的锯片分开，然后用薄骨刀完成分离如果是骨水泥固定的假体，则先分离假体-骨水泥界面，假体取出后，可在直视下清除骨水泥。假体通常用打拔器械取出。 一旦假体取出困难，In cases of difficult componentremoval, 叠加骨刀在固定界面有助于分离假体与骨水泥界面，or metal sectioning with either a high-speed carbide drill or a diamond wheel saw may be necessary105 稳定性的评估间隙块测定屈伸间隙在冠状面的对称性和两间隙的平衡。伸直正常伸直正常伸直松弛伸直松
32、弛伸直紧张伸直紧张屈曲正常股骨远端加强块 假体远侧移位股骨远端二次截骨；后侧松解，去除后方骨赘屈曲松弛更大的股骨假体结合后髁加强块加厚胫骨衬垫更大的股骨假体结合后髁加强块股骨远端二次截骨屈曲紧张更小的股骨假体；增加胫骨后倾更小的股骨假体结合远端加强块选择薄的胫骨衬垫或胫骨二次截骨106 截骨顺序先截胫骨，因其同时影响屈伸间隙然后确定合适的屈曲间隙，TEA 和屈曲间隙技术在确定股骨假体的旋转，前提是胫骨截骨必须准确，内翻截骨导致股骨假体内旋，外翻截骨导致股骨假体过度外旋107 骨缺损骨缺损多种分类来量化骨缺损的程度TheAndersonOrthopaedicResearchInstitute(A
33、ORI)分型最常用基于影像学和术中所见进行分类Type1 少量的骨缺损 对假体的稳定性不造成影响，干骺端骨完整108 骨缺损骨缺损Type2 累及干骺端。有松质骨丢失，需要骨水泥填充、加强块或骨移植恢复关节线。这种情况只出现在胫骨端或股骨端者为(2A)；股骨和胫骨端均出现者为 (2B) 2A2B109 骨缺损骨缺损Type3 为大块的骨丢失，涉及干骺端的节段性骨缺损，常累及侧副韧带或髌韧带的止点区 ，需要大块结构骨移植或定制假体。110 骨水泥填充适用于AORI Type 1骨缺损。Dorr 等建议当骨缺损深度超过5mm时应用自体骨移植而不推荐使用骨水泥填充。.骨缺损骨缺损DorrLD,Ran
34、awatCS,SculcoTA,McKaskillB,OrisekBS.Bonegraftfortibialdefectsintotalkneearthroplasty.ClinOrthopRelatRes.1986;205:153165.111 组配式加强块适用于AORI Type 2 较大的或非包容性骨缺损可处理翻修过程中所见到的大部分骨缺损T，操作简便，易于恢复关节线，加强块潜在的稳定性有力于翻修术后早期负重。缺点: 不能满足所有缺损（形状和尺寸）有时备货不全 只能应用骨水泥或植骨加强。其固定到骨缺损区或硬化区也是个问题。术后平均随访5.6 年的优良率94% 骨缺损骨缺损112 打压植骨
35、技术1993年, Whiteside 最早报道应用打压植骨技术恢复股骨和胫骨端的大块骨缺损。WhitesideLA.Cementlessrevisiontotalkneearthroplasty.ClinOrthopRelatRes.1993;286:160167.AORIType1t到Type3的胫骨和股骨骨缺损均可应用颗粒骨具有潜在的骨重新塑型并与宿主骨愈合的特性。需要应用非骨水泥延长柄对于节段性骨缺损（即非包容性缺损），应先转变为腔隙性骨缺损（即包容性缺损），可用钛网包裹缺损区。负重时间需延长。骨缺损骨缺损113 Structural Allograft大块结构骨移植适用于 较大的 AO
36、RI Type 2 和 Type 3 骨缺损。可填充较大的缺损并未将来的手术提供骨量。需要长柄提供稳定性在胫骨或股骨端，缺损超过50%时，应选择结构植骨而尽量不用颗粒骨打压植骨技术，因为前者提供更可靠的初始稳定性。文献报道Dennis 报道30例应用结构植骨，随访50个月，优良率r86% Engh et al 报道35 例结构植骨，随访50个月87% 的优良率 Ghazavi et al 报道术后4年 随访 77% 的成功率 DennisDA.Thestructuralallograftcompositeinrevisiontotalkneearthroplasty.JArthroplasty
37、.2002;17(suppl1):9093.EnghGA,HerzwurmPJ,ParksNL.Treatmentofmajordefectsofbonewithbulkallograftsandstemmedcomponentsduringrevisiontotalkneearthroplasty.JBoneJointSurgAm.1997;79:10301039.GhazaviMT,StockleyI,YeeG,DavisA,GrossAE.Reconstructionofmassivebonedefectswithallograftinrevisiontotalkneearthropla
38、sty.JBoneJointSurgAm.1997;79:1725.骨缺损骨缺损114 对结构植骨取出后的组织学研究发现，术后41个月，所有的异体骨均完整，但没有再血管化。新生骨在异体骨周围覆盖在死骨上。没有塌陷或松动。延长杆可能是异体骨的保护者。尽量保存宿主骨，特别是有韧带附着区的骨慢性感染，神经病变，代谢性骨病，严重的免疫抑制及局部放射性骨坏死者禁忌使用结构植骨。骨缺损骨缺损115 骨缺损大多数包容性骨缺损应用颗粒自体或异体骨植骨，较大的包容性骨缺损可应用结构异体骨植骨、钽金属近端袖套骨缺损骨缺损116 Figure 4. Stepped tibial cone (A). Schemati
39、c diagram of tantalum tibial cone placed in the proximal tibia (B). Femoral cone (C). Trabecular metal augments, wedges, and full blocks (D). (Courtesy of Zimmer, Warsaw, Ind.) address large cavitary lesions encountered during re-vision TKA 骨缺损骨缺损117 临床研究显示，多孔钽具有优良的骨长入特性。In samples that had an avera
40、ge pore size of 430 m, new bone was found to occupy 42% of the pores at 4 weeks, 63% at 16 weeks, and 80% at 1 year. BobynJD,StackpoolGJ,HackingSA,TanzerM,KrygierJJ.Characteristicsofboneingrowthandinterfacemechanicsofanewporoustantalumbiomaterial.JBoneJointSurgBr.1999;81:907-914.BobynJD,TohKK,Hackin
41、gSA,TanzerM,KrygierJJ.Tissueresponsetoporoustantalumacetabularcups:acaninemodel.JArthroplasty.1999;14:347-354.骨缺损骨缺损118 This accomplishes two goalsone is to support the overlying prosthesis and the second to fill the cavitary lesion. most cavitary and small segmental defects (25% and up to 2-cm bone
42、 loss).4骨缺损骨缺损119 多孔钽的力学测试Mechanical testing demonstrated minimum shear fi xation strength of 18.5 MPa at 4 weekssignifi cantly higher than CoCr-sintered beads (9.3 MPa) and several other porous metals (1.2-12.1 MPa).9,11,12 This increase in shear strength was attributed to the greater porosity of t
43、he tantalum cylinders, leading to a higher volume of bone occupying the pores for any given percentage fi lled. They concluded that porous tantalum is an effective scaffold for relatively complete incorporation with new bone by 16 weeks, with little change after 1 year.11 骨缺损骨缺损120 Anteroposterior (
44、Fig. 1-A) and lateral (Fig. 1-B) radiographs of a patient with severe deficiency of the medial tibial plateau secondary to osteolysis and polyethylene wear. The osteolysis can be seen extending just past the tibial stem and has created a periprosthetic tibial fracture.骨缺损骨缺损121 Anteroposterior (Fig.
45、 5-A) and lateral (Fig. 5-B) radiographs of the patient shown in Figure 1, demonstrating a stable reconstruction with a porous tantalum metaphyseal tibial cone and cemented stems to reconstitute the severe medial tibial osteolytic defect and cortical disruption.骨缺损骨缺损122 骨缺损骨缺损123 骨缺损骨缺损124 小的非包容性缺损
46、： 骨水泥加螺钉固定13, 加强块14, 异体结构植骨15.与假体匹配的加强块其中期随访有较高的成功率，没有疾病传播，不愈合或愈合不良，塌陷等在植骨时出现的情况。年轻病人应用植骨可增加骨量，为其下一次可能的翻修做准备。骨水泥加螺钉固定偶尔用于小的缺损 (5-10 mm) 且在老年病人由于经济原因。骨缺损骨缺损125 较大的非包容性骨缺损，结构异体植骨常应用。准备宿主骨床，清洁、有血运，即去除所有软组织，对硬化骨进行有血运处理形状匹配，宿主骨与异体骨外形匹配，并能达到互锁固定，同时使移植骨与宿主骨有最大的接触面积。最好使移植骨的内在骨小梁方向顺轴线负荷方向。坚强的固定，有利于移植骨与宿主骨的愈合
47、。、延长杆的应用，有利于分散负荷。有时需要螺钉、钢板辅助固定。骨缺损骨缺损126 关节线研究显示， 应用PS假体进行翻修时，关节线应位于其正常解剖水平的8mm以内即可获得良好的关节功能。合适的股骨假体尺寸和胫骨聚乙烯衬垫厚度 ，翻修病例中常需要应用结构骨移植或者假体加强块来进一步调整关节线 FiggieIIIHE,GoldbergVM,HeipleKG,etal.Theinfluenceoftibial-patellofemorallocationonfunctionofthekneeinpatientswithposteriorstabilizedcondylarkneeprosthesis
48、.JBoneJointSurgAm1986;68:1035 127 关节线恢复关节线的正常解剖水平对维持膝关节的运动学和稳定性至关重要。StiehlJB,AbbottBD.Morphologyofthetransepicondylaraxisanditsapplicationinprimaryandrevisiontotalkneearthroplasty.JArthroplasty1995;10:785.大致位置：腓骨小头上一横指、髌骨下缘以下一横指精确位置：股骨内上髁以下3.08 cm ，外上髁以下2.53 cm如果PCL止点存留：关节线位于3mm之内关节线水平的确定128 假体选择CR翻修病例的PCL常有破坏、甚至缺如，临床效果常不理想。PS侧副韧带功能良好，股骨远端和胫骨近端骨缺损不重，关节线水平那个髁限制性假体侧副韧带功能不良，明显的屈伸间隙不平衡。全限制性假体假体的限制性，股骨和胫骨加强块，延长杆129 130
