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1、山东省医学影像学研究所山东省医学影像学研究所赵斌2015/10/302015青岛市年会1膝关节后内角的功能与损伤Posteromedial Corner of the Knee: The Neglected Corner山东省医学影像学研究所前言膝关节后内角(PMC)是很重要的解剖部位， MR很易显示，但很易忽略。而膝关节后外角则因缺乏对复杂解剖结构的认知常不被关注，但外伤性韧带病变是很重要的。PMC位于内侧副韧带(MCL)表面的纵向韧带后缘和 PCL的内侧间。PMC的结构虽然复杂，可用图解和图像描述为五个主要部分。PMC的损伤很重要，常可导致关节前内旋转的不稳定性(AMRI) 。单一的PMC
2、损伤很少见，常伴有ACL 和PCL的损伤。PMC损伤也可导致ACL和PCL手术补片的失败。 所以诊断PMC的损伤至关重要，常需外科同时处理。2015/10/302015青岛市年会2山东省医学影像学研究所TEACHING POINTSn外科手术中，如忽视PMC的损伤可增加其它结构内韧带的负荷，达不到治疗效果而手术失败。nPMC有五个主要内容：半膜肌腱及延伸部分，斜腘韧带(OPL), 后斜韧带 (POL),后、内关节囊和内侧半月板后角。 n半膜肌是PMC内主要的稳定成分。nPMC是动态的系统，任何结构内的损伤都可以导致关节囊后内方的功能下降。nPMC损伤的主要问题是前内旋转不稳定（AMRI）。20
3、15/10/302015青岛市年会3山东省医学影像学研究所膝关节解剖膝关节解剖韧韧带带2015/10/302015青岛市年会4山东省医学影像学研究所膝关节解剖膝关节解剖半半月月板板及及韧韧带带2015/10/302015青岛市年会5. 脂肪饱和的轴位质子密度像，标示PMC的界线 。Arrow = main semimembranosus tendon.2015/10/302015青岛市年会6山东省医学影像学研究所半膜肌腱及延伸分支Semimembranosus Tendon and Expansions 在膝关节，半膜肌腱对PMC发挥着很重要的稳定作用，半膜肌腱主要有五个分支：直接支；囊裹支；
4、OPL延伸支；前支（胫支）和下支（腘支）。 当然可以有其它的微小分支，有作者分有八个分支。进入直接支和下支的都位于关节下方并从分叉至OPL约2cm处，直接支插入关节下方胫骨内侧髁的后内方结节的结节腱鞘，是从前支的深面到达附着点。在该附着点的前方，直接支附着于内侧半月板后方的冠状韧带的后方。囊裹支与半月板后囊混合共同合成OPL和POL的囊部，延伸至OPL并混入POL。前支插入胫骨内侧，表支从POL的下面插入MCL的表层，下支附着于POL的下方。2015/10/302015青岛市年会7Figures 2, 3. (2) 图示半膜肌腱和五个主要延伸支。 (3)图示后斜肌腱（POL）伴有三个主要分支，
5、和半膜肌肌腱的四个延伸支。2015/10/302015青岛市年会8山东省医学影像学研究所后斜韧带POL (Ligament of Winslow) 最早Hughston和Eilers描述POL和它的重要性，最近Robinson等的解剖研究涉及从后到表层MCL的所有结构，没有发现离散韧带，包括后内关节囊，韧带是二层的一部分，是表层MCL的前缘混入后缘，向后混入关节囊（三层），不易区分。多数作者认为韧带起于收肌结节，但LaPrade等的解剖研究发现起于它的远端后方。Wijdicks等还发现该韧带远后方到收肌结节的插入点。远端由三个分支组成，但不易识别。中心支较厚且最重要，向内后下延伸，附着于内侧半
6、月板的内后方和 相邻的胫骨后内方。2015/10/302015青岛市年会9Figure 4.轴位抑脂质子密度示正常膝关节从股骨髁水平(a)，关节间隙水平(b)，关节下线水平 (c)，胫骨平台水平(d),胫骨干骺端水平(e)。可见上端的MCL(直箭)和POL (弯箭b)，半膜肌腱 (箭头a)，半膜肌腱的延伸 (箭头b)，半膜肌腱下支(箭头ce)，半膜肌腱的胫骨支(弯箭d)和半膜肌腱的主支(黑箭d). G = 股薄肌gracilis,MG = medial head of the gastrocnemius,(腓肠肌）S = sartorius缝匠肌的肌腱 ST =半腱肌abcde2015/10/
7、302015青岛市年会10Figure 5. 抑脂冠状位T2加权示正常的内侧副韧带MCL (箭a)和腘斜韧带POL(弯箭bd)，半膜片肌腱的前支位于内侧半月板的后角 (白箭头c)和关节囊的水平(白箭头d)，半膜肌腱的下支 (黑箭头c)和斜腘韧带OPL (箭d)。abcd2015/10/302015青岛市年会11Figure 6. 以内侧半月板体部为中心抑脂的质子密度像正常膝关节层面 由内向外(a), (b), 和 (c).。图示半膜片肌胫支 (白箭头a)，半膜肌的下支(黑箭头a), 腘斜韧带POL (箭b)向前紧邻内侧半月板，后方为斜腘韧带OPL (箭c)。abc2015/10/302015青
8、岛市年会12Figure 7，轴位(a)和矢位(b)为质子密度像示正常的半膜肌腱(箭)和斜腘韧带OPL(箭头)，(c)为冠状抑脂T2加权示正常的斜腘韧带OPL (箭头)。G =gracilis股薄肌，MG =腓肠肌内侧头，S =缝匠肌及肌腱，ST = semitendinosus半腱肌。2015/10/302015青岛市年会13Figure 8. 矢状位质子密度像(a)和冠状位抑脂T2加权(b)示正常膝关节的内侧半月板后角(箭)和半月板胫韧带(箭头)。2015/10/302015青岛市年会14山东省医学影像学研究所PMC的生物力学与功能 POL在膝关节屈曲时松驰伸直时紧， 当膝关节完全伸展胫骨
9、外旋时，韧带呈螺旋样位置，PMC拉紧，在股骨髁内后方形成小袋状。当胫骨内旋时则松弛，但内后囊和韧带则因半膜肌的收缩而拉紧。当加大屈曲时，后内囊膜变松，囊折上移。PMC是膝关节运动时，肌肉、肌腱、筋膜和关节囊共同发挥协同作用的部位一，保持着膝关节胫骨前内旋时稳定及动态运动。被动运动就是内侧半月板的制动作用。旋转运动是靠半月板冠状韧带支持。反之，当膝关节伸直时和屈伸活动时，就靠表层MCL和POL支持。2015/10/302015青岛市年会15Figure 9. 图示内侧半月板和半月板胫韧带在膝关节的制动机制（箭）2015/10/302015青岛市年会16Figure 10.男性，19岁篮球外伤。
10、外斜位x线平片(a)，轴位T1加权像(b)，和矢状位T1加权像(c)，显示半膜肌腱在胫骨平台后方撕脱性骨折并内侧半月板后角撕裂(箭)。2015/10/302015青岛市年会17侧副韧带MCL和腘斜韧带(黑箭)几乎断裂，收缩的MCL清楚可见(箭).内侧网状韧带(白箭头)也撕裂，股肌髁挫伤(*)。(b, c)，中冠位(b)和后冠位(c)抑脂T2加权示MCL(箭b)和POL(箭c)近端完全撕裂并半月板囊分离(箭头c)，同时可见胫骨挫伤(* b)。(d, e) 为髁间矢状质子密度像，(d)股骨髁内侧，(e)示PCL近端完全撕裂(白箭d)，后关节囊和斜腘韧带OPL(黑箭d)撕裂，半月板囊分离(箭头e)。
11、Figure 11. 21岁篮球运动员MR图像。(a)股骨髁水平轴位质子密度像示半膜肌腱断裂(ST) ，与相邻的腓肠肌腱内侧头(MG)间形成缺口，缝匠肌及肌腱(S)和股薄肌腱(G)仍可清楚显示。表层内2015/10/302015青岛市年会18Figure 12. 男，22岁，滑雪，跳跃时损伤。冠状位T2加权(a)和轴位质子密度(b)在脂肪饱和的成像上可见POL扭伤(箭)。2015/10/302015青岛市年会19Figure 13. 女，22岁，踢足球损伤。(a)轴位抑脂质子密度象关节内后方扭伤，并累及POL和关节囊(箭)。(b) 矢状位示半月板囊分离 (箭头)和关节积液(箭)。2015/10
12、/302015青岛市年会20Figure 14. 男，23岁，橄榄球损伤。(a,b) 抑脂质子密度像矢状位(a)和轴位(b)示PCL撕裂(黑箭)，MCL表层近端撕裂(白直箭b)，和近端POL (弯白箭b)。(c,d)中间冠状位(c)和后冠位(d)T2加权示MCL表层(白箭c)、半月板股韧带近端附着点(箭头c),和POL近端(箭d)完全撕裂 ，外侧胫骨髁挫伤( * c)和PCL撕裂(黑箭c)。2015/10/302015青岛市年会21Figure 15，男，35岁，橄榄球运动员。抑脂矢状位质子密度像示ACL撕裂。髁内结节矢状位(a) 和向内一层 (b) 示ACL撕裂(箭)和半月板关节囊分离(箭头
13、)。2015/10/302015青岛市年会22Figure 16，男，踢足球膝关节损伤，矢状位质子密度示明显的OPL和后关节囊损伤(白箭) ，PCL扭伤(黑箭b)。2015/10/302015青岛市年会23山东省医学影像学研究所Treatment of PMC Injuries 孤立的PMC损伤不常见，常伴有 MCL的损伤，治疗要综合考虑当PMC和MCL同时存在， 外科需同时处理。 单纯的症状性前内旋转不稳定（AMRI)或伴有ACL和PMC损伤都需外科治疗，修补二者的韧带。当 外科也要考虑多发的韧带损伤 (ACL, PCL,和MCL) 。如果重建ACL手术忽视有PMC的存在，则ACL的手术将因膝运动力学的不正常而失败，主要是造成膝关节内后方的磨损而形成骨性关节炎。复合PCL和PMC损伤，常伴有动力学变化，增加 胫骨平台后方力的传递，重建地PCL如果膝关节内侧没有强化，PCL重建不可能成功。2015/10/302015青岛市年会24山东省医学影像学研究所结论Conclusion PMC损伤是膝关节损伤中发病率最高而且最为重要的部位，其损伤常被复合的损伤的图像所遮掩，所以，在诊断膝关节损伤时要密切注意PMC有无损伤，有利于病人的完全康复，避免造成以后的严重损伤。2015/10/302015青岛市年会25山东省医学影像学研究所2015/10/302015青岛市年会26
