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1、产房内 产妇停经42周，规律宫缩6小时 查体： T36.7, Bp13080mmHg，P82次min，R20次min ，宫缩45秒/34min,胎心110次min 内诊：宫颈消，宫口开大2cm，先露头S-2，骨产道未见异常。问题： 胎心率是否正常？胎心率是否正常？ 为什么？为什么？ 原因可能是什么？原因可能是什么？ 将如何处理？将如何处理？ 胎 儿 窘 迫 Fetal distress 南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组 胎 儿 窘 迫1.定义 (definition)2.分类 (classification)3.原因 (etiology)4.病理生理（Pathophysiology )
2、 5.临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis)1.处理（management)一、定义 (definition)胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者.主要发生在临产过程中发生率： 2.7%38.5%二、分类 (classification)急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重三、病因 (etiology)母体血液含氧不足母体血液含氧不足母胎间血氧运输及交母胎间血氧运输及交换障碍换障碍胎儿自身因素胎儿自身因素 （一）胎儿急性缺氧 子宫胎盘血循环子宫胎盘血循环或或脐带血循环障碍脐带血循环障碍 1.
3、1. 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 2. 2. 子宫收缩过强、过频及不协调子宫收缩过强、过频及不协调 3. 3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 （二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻： 妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠胎儿运送及利用氧能力降低： 严重心血管畸形、溶血性贫血四、病理生理四、病理生理（Pathophysiology )CO2呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒交感交感N兴奋兴奋初期初期肾上腺儿茶酚胺肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌皮质醇分泌BP、心率心率 迷走迷走N 心率心率血血O2再次交感再次交感N兴奋兴奋心率心率变变O2
4、晚期晚期无氧糖酵解无氧糖酵解丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒羊水混有胎便羊水混有胎便五、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) 主要临床表现： 胎动减少或消失 胎心率异常 羊水粪染 胎动异常 酸中毒（一）急性胎儿窘迫 主要主要发生于分娩期发生于分娩期。 多因脐带因素多因脐带因素 宫缩过强宫缩过强 胎盘早剥胎盘早剥 产妇血压低产妇血压低 胎心率变化胎心率变化: : 初期初期180180bpmbpm 危险危险120120bpmbpm 胎心监护：胎心监护： 晚期减速晚期减速 变异减速变异减速（一）急性胎儿窘迫 羊水胎粪污染：羊水胎
5、粪污染：度、浅绿色度、浅绿色 度、黄绿色度、黄绿色 度、棕黄色度、棕黄色 胎动：胎动：频繁频繁 减弱减弱 消失消失 1212h h胎动计数胎动计数1010次：异常次：异常 酸中毒：酸中毒：pHpH7.207.20， PO PO2 21010mmHgmmHg PCO PCO2 2 6060mmHgmmHg （二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。1.1.胎动记数：胎动记数： 1010次次/12/12小时小时2.2.胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分：B B超监测胎动、呼吸动
6、、肌超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、张力、羊水量、NSTNST； 33分提示分提示胎儿窘迫胎儿窘迫3.3.胎盘功能低下胎盘功能低下：E E3 3 1010mgmg/24h/24h， E/C E/C 1010， SP SP1 1 100 100mgmg/L/L，PRL PRL 4 4mgmg/L/L4.4. 宫高、腹围宫高、腹围小于正常小于正常5.5. 羊膜镜检查：羊膜镜检查：羊水浑浊羊水浑浊 1.胎儿电子监护异常： NST NST无反应型无反应型（2020分钟胎心率加速分钟胎心率加速1515bpmbpm、持续时持续时 间间1515秒、基线变异秒、基线变异5 5bpmbpm ） OCTOCT
7、可见频繁晚期减速和变异减速可见频繁晚期减速和变异减速 六、处理(management)急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫： 1.积极寻找原因并予以处理积极寻找原因并予以处理 2.左侧卧位左侧卧位 3.持续吸氧：持续吸氧：10Lmin 4.尽快终止妊娠尽快终止妊娠 （1）宫口开全：）宫口开全： BPD达坐骨棘下达坐骨棘下，尽快阴道助产尽快阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证 胎心率加速胎心率加速120120bpmbpm或或180bpm180bpm，伴羊水胎粪污伴羊水胎粪污染染度度 羊水胎粪污染羊水胎粪污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少 胎儿电子监护：胎儿电子监护：CSTCST或或
8、OCTOCT出现频繁晚期减速和变出现频繁晚期减速和变异减速异减速 胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH7.207.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产 慢性胎儿窘迫： 1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。 2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。 3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 处处 理理 重 点： 掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断 熟悉处理方法发生在急诊室的 孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。 查体： T36.9, Bp:11070mmHg，P:90次分，R20次分，宫高34cm，腹围92cm，未及宫缩，宫体无压
9、痛，胎位LOA,胎心146次分。问题：产妇的症状是否正常？为什么？可能的原因有哪些？诊断考虑是什么？应如何处理？胎 膜 早 破Premature rupture of membranes(PROM)南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎 膜 早 破1.定义 (definition)2.原因 (etiology)3.临床表现 (Clinical manifestation)4.诊断 (diagnosis)5.对母儿影响 (effect)6.处理 (management)7.预防 (prevention)一、定义 (definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。 足月胎膜破裂：妊娠满37周
10、（PROM of term） 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 （ preterm PROM ）发生率占分娩总数的2.7%17%二、原因 (etiology)生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交细胞因子 三、临床表现 (Clinical manifestation)1.1.症状：症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出量间断流出2.2.体征：体征：腹压增加羊水即流出腹压增加羊水即流出 肛诊：肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出上推胎儿先露可见液体自阴道流
11、出1.1.明显羊膜腔感染：明显羊膜腔感染：阴道流出液体有臭味、阴道流出液体有臭味、TT、 母儿心率母儿心率、子宫有压痛、子宫有压痛、WBC WBC 、 C- C-反应蛋白反应蛋白 2.2. 隐秘性羊膜腔感染：隐秘性羊膜腔感染：无明显无明显TT、有母儿心率有母儿心率四、诊断 (diagnosis)胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断羊膜腔感染的诊断（一）胎膜早破的诊断1.临床表现2.阴道窥器检查：见液体自宫颈流出3.阴道液酸碱度检查：PH7.54.阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮5.涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐色宫颈粘液6.羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊（二）
12、羊膜腔感染的诊断1.临床表现2.辅助检查： 1.血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-6 2.经腹羊膜腔穿刺检查： （1）羊水细菌培养 （2）羊水IL-67.9ngml （3）羊水涂片革兰染色：找到细菌 （4）羊水涂片计数WBC 100个 （5）羊水葡萄糖定量：10mmolL 五、对母儿的影响母体： 感染：宫内感染、产褥感染 早产： 胎盘早剥：胎儿： 早产儿：围产儿死亡率 感染：肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫六、处理（management）期待疗法终止妊娠 （一）期待疗法适应症：2835周,不伴感染,羊水深度3cm1.一般处理2.预防性使用抗生素3.应用子宫收缩抑制剂
13、4.促胎肺成熟5.B超检测残余羊水量6.早期诊断绒毛膜羊毛炎 （二）终止妊娠 孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入羊水。 有剖宫产指征者，行剖宫产。七、预防 (prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术重点：掌握胎膜早破诊断和处理第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断南方医科大学第二临床医学院南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组妇产科学教研组第一节第一节 遗传咨询遗传咨询 genetic counselling定义：定义：由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的
14、家庭中遗传性疾病的对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。参考。(一）遗传咨询的意义一）遗传咨询的意义（二）遗传咨询的对象（二）遗传咨询的对象1.夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者，或曾生育过遗传病患儿的夫妇；者，或曾生育过遗传病患儿的夫妇；2.不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；3.不明原因
15、的反复流产或死胎、死产等情况的夫妇；不明原因的反复流产或死胎、死产等情况的夫妇；4.孕期接触不良环境以及患有某些慢性病的孕妇；孕期接触不良环境以及患有某些慢性病的孕妇；5.常规检查或产检遗传病筛查发现异常者；常规检查或产检遗传病筛查发现异常者；6.其它需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及其它需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及35岁以岁以上的高龄孕妇。上的高龄孕妇。（三）遗传咨询的步骤（三）遗传咨询的步骤1.明确诊断明确诊断2.确定遗传方式，预测子代再现风险确定遗传方式，预测子代再现风险1.单基因遗传病；单基因遗传病；1.常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病2.常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病3.
16、X连锁显性遗传病连锁显性遗传病4.X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病2.多基因遗传病：受遗传基因和环境因素的影响多基因遗传病：受遗传基因和环境因素的影响3.染色体病：亲代生殖细胞染色体畸变，亲代染染色体病：亲代生殖细胞染色体畸变，亲代染色体平衡异位携带者色体平衡异位携带者（四）遗传咨询类别及对策（四）遗传咨询类别及对策婚前咨询婚前咨询暂缓结婚暂缓结婚可以结婚，但禁止生育可以结婚，但禁止生育限制生育限制生育不能结婚不能结婚产前咨询产前咨询一般咨询一般咨询第二节第二节 遗传筛查遗传筛查 genetic screen产前筛查（产前筛查（prenatal screen): 对胎儿的遗传病筛查对胎儿的遗传病
17、筛查唐氏综合征唐氏综合征早期：早期：PAPP-A，HCG，B超超中期：中期：AFP， HCG，uE3确诊：羊水染色体检查确诊：羊水染色体检查第三节第三节 产前诊断产前诊断 prenatal diagnosis产前诊断的对象：产前诊断的对象：1.35岁以上的高龄孕妇岁以上的高龄孕妇2.生育过染色体异常儿的孕妇生育过染色体异常儿的孕妇3.夫妇一方由染色体平衡异位者夫妇一方由染色体平衡异位者4.生育过无脑儿、脑积水、唇裂、腭裂、先心病儿者生育过无脑儿、脑积水、唇裂、腭裂、先心病儿者5.性连锁隐性遗传病基因携带者性连锁隐性遗传病基因携带者6.夫妇一方由先天性代谢性疾病或生育过病儿者夫妇一方由先天性代谢
18、性疾病或生育过病儿者7.妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或病毒感染孕妇妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或病毒感染孕妇8.有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇9.原因不明的流产、死产和有新生儿死亡史的孕妇原因不明的流产、死产和有新生儿死亡史的孕妇10.本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇产前诊断的常用方法产前诊断的常用方法1.观察胎儿外形：观察胎儿外形：2.染色体核型分析：染色体核型分析：3.基因检测基因检测4.检测基因产物检测基因产物产前诊断疾病产前诊断疾病染色体病染色体病性连锁遗传病性连锁遗传病遗传性代谢缺陷病遗传性代谢缺陷病非染色体性先天畸形非染色体性先天畸形染色体病的产前诊断染色体病的产前诊断羊水细胞制备染色体羊水细胞制备染色体绒毛细胞制备染色体绒毛细胞制备染色体胎儿血细胞培养制备染色体胎儿血细胞培养制备染色体性连锁遗传病的产前诊断性连锁遗传病的产前诊断遗传性代谢缺陷病的产前诊断遗传性代谢缺陷病的产前诊断非染色体性先天畸形非染色体性先天畸形
