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1、循证医学（第三讲）（第三讲）Meta-分析的统计过程2009-08-19寇长贵寇长贵流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室吉林大学公共卫生学院吉林大学公共卫生学院循证医学系统综述systematic reviews针针对对某某个个主主题题进进行行的的二二次次研研究究，在在复复习习、分分析析、整整理理和和综综合合针针对对该该主主题题的的全全部部原原始始文文献献的的基基础础上上进行进行综合大量类似研究，是循证决策的良好依据综合大量类似研究，是循证决策的良好依据综述过程依照一定的标准化方法综述过程依照一定的标准化方法循证医学 meta分析Meta Meta 希希 腊腊 词词 ， 意意 为为
2、 “after, “after, more more comprehensive, comprehensive, secondary”secondary”我国曾翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析我国曾翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析是是以以综综合合研研究究结结果果为为目目的的而而对对不不同同的的研研究究结结果果进进行行收收集集、合并及统计分析的一种方法（合并及统计分析的一种方法（GlassGlass）是是对对先先前前研研究究结结果果进进行行统统计计合合并并和和评评述述的的一一种种新新方方法法（SackSack）是用以汇总众多研究结果的各种定量分析（是用以汇总众多研究结果的各种定量
3、分析（HedgeHedge）是是一一类类统统计计方方法法，用用来来比比较较和和综综合合针针对对同同一一科科学学问问题题所所取取得得的的研研究究结结果果。比比较较和和综综合合的的结结论论是是否否有有意意义义，取取决决于这些研究是否满足特定的条件（于这些研究是否满足特定的条件（Fleiss & GrossFleiss & Gross）循证医学循证医学Meta-分析分析From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.系统综述系统综述综述综述循证医学Meta分析的功能分析的功能定量综合；定量综合；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综
4、合方法；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通通过过对对同同一一主主题题多多个个小小样样本本研研究究结结果果的的综综合合，提提高高原原结结果果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。回答原各研究未提出的问题。循证医学meta分析的指征分析的指征(1)(1)主要用于主要用于RCTRCT需要做紧急决定，又无时间进行一项新的试验需要做紧急决定，又无时间进行一项新的试验大规模试验不可能时大规模试验不可能时药物疗效及其副作用的评价药物疗效及其副作用的评价研究结果矛盾时研究结果矛盾时(2)(2)观察性研究
5、慎用观察性研究慎用循证医学什么情况下不使用什么情况下不使用meta分析分析缺乏相关的和可靠的资料缺乏相关的和可靠的资料?切记：进行分析的目的是对最佳证据的概括切记：进行分析的目的是对最佳证据的概括?误导的资料比缺乏资料更糟糕误导的资料比缺乏资料更糟糕缺乏合理性缺乏合理性( (没有实际意义没有实际意义) )?切记：进行分析的目的是帮助人们对医疗保健做决策切记：进行分析的目的是帮助人们对医疗保健做决策循证医学Meta分析的应用干预措施的评价干预措施的评价 估计预防、治疗、康复的效果和风险估计预防、治疗、康复的效果和风险诊断性试验诊断性试验 提供更为可靠的诊断性试验精确性计算提供更为可靠的诊断性试验
6、精确性计算流行病学流行病学 提供更为可靠的病因，危险因素的估计提供更为可靠的病因，危险因素的估计循证医学Meta分析的步骤和方法提出提出问题问题，制定研究计划，制定研究计划 检索资料检索资料选择符合纳入标准的研究选择符合纳入标准的研究纳入研究的质量评价纳入研究的质量评价提取纳入文献的数据信息提取纳入文献的数据信息资料的统计学处理资料的统计学处理敏感性分析敏感性分析形成结果报告形成结果报告循证医学一提出问题、拟定研究计划l明确研究目的明确研究目的 干预、诊断措施评价，危险因素研究，卫生决策干预、诊断措施评价，危险因素研究，卫生决策l提出问题提出问题l提出的问题应该有清晰明确的定义（提出的问题应该
7、有清晰明确的定义（PICO_SPICO_S） 受试者是什么人受试者是什么人? ?P Participantsarticipants 干预措施是什么干预措施是什么? ?I Interventionsnterventions 比较的是什么比较的是什么? ?C Comparisonomparison 临床结局是什么临床结局是什么? ?O Outcomesutcomes 研究设计是什么研究设计是什么? ?S Studytudyl根据提出的研究问题，制定入选标准根据提出的研究问题，制定入选标准l提取和分析资料的方法和标准提取和分析资料的方法和标准循证医学例如：高血压药物治疗是否能降低原发性高血压患者的心
8、例如：高血压药物治疗是否能降低原发性高血压患者的心血管疾病发病和死亡危险血管疾病发病和死亡危险? ?问题应包括以下内容：问题应包括以下内容：受试者是什么人受试者是什么人? ?原发性高血压患者原发性高血压患者干预措施干预措施? ?抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗比较是什么比较是什么? ?安慰剂或者无治疗对照安慰剂或者无治疗对照临床结局是什么临床结局是什么? ?心血管事件和死亡心血管事件和死亡研究设计是什么研究设计是什么? ?随机对照试验随机对照试验循证医学二收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献原则：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献1 1检索电子数据库检索电子数据库( (系统综述
9、原始研究系统综述原始研究) )2 2查阅相关实践指南查阅相关实践指南3 3咨询相关领域的专家咨询相关领域的专家4 4查阅近期相关会议的文摘查阅近期相关会议的文摘5 5问讯医药公司开展的相关研究问讯医药公司开展的相关研究6 6手检主要的、相关的专业期刊手检主要的、相关的专业期刊7 7检索进行中的临床试验注册库检索进行中的临床试验注册库8 8查阅相关系统综述与原始研究的参考文献查阅相关系统综述与原始研究的参考文献循证医学电子数据库循证医学循证医学循证医学三、根据入选标准选择合格的研究根据根据PICO_SPICO_S严格纳入严格纳入还要考虑还要考虑发表的时间发表的时间发表的语言发表的语言重复发表重复
10、发表循证医学四、复习每个研究并进行质量评估至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：（1 1）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度；偏倚的程度；（2 2）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示；度来表示；（3 3）外部真实性：研究结果外推的程度）外部真实性：研究结果外推的程度。循证医学Jadad量表(1)(1)受试者分组是否真正随机；受试者分组是否真正随机； (2)(2)随机方案是否隐藏；随机方案是否隐藏；(3)(3)是否详细说明入选标准；是
11、否详细说明入选标准；(4)(4)组间基线是否可比；组间基线是否可比；(5)(5)研究过程中是否使用了盲法；研究过程中是否使用了盲法；(6)(6)对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细记录，是对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细记录，是否报告失访原因；否报告失访原因；(7)(7)是否采用是否采用ITT(ITT(意向分析法意向分析法) )分析结果；分析结果；(8)(8)患者的依从性患者的依从性(compliance)(compliance)如何。如何。循证医学Jadad量表记分为记分为1 15 5分，分，1 1或或2 2分：低质量，分：低质量，3 35 5分：高质量：分：高质量：随机化方法：
12、随机化方法：恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法 (2 (2 分分) )；不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法方法 (1 (1 分分) )；不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化 (0 (0 分分).).盲法：盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法 (2 (2 分分) )；不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法 (1 (1 分分) )；非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当
13、非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当 (0 (0 分分).).失访与退出：失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由具体描述了撤除与退出的数量和理由 (1 (1 分分) )；未报告撤除或退出的数目或理由未报告撤除或退出的数目或理由 (0 (0 分分).).循证医学循证医学五、提取变量，填写过录表建数据库每每一一个个研研究究都都应应按按事事先先制制定定的的资资料料摘摘录录表表内内容容提提取取相相应应变变量量并并填填表表，进进一一步步使使用用专专用用的的metameta分分析析软软件件如如MetaViewMetaView或或其其它它统统计计软软件件如如SPSSSPSS、SASSAS、EXCELEX
14、CEL等等建建立立数据库。数据库。需需要要注注意意的的是是对对计计量量资资料料必必须须注注明明单单位位，比比较较的的两两组组除除了了有有均均数数还还要要有有标标准准差差；计计数数资资料料也也要要使使用用相相同同的的比率来表示。比率来表示。提提取取资资料料和和计计算算机机录录入入时时最最好好由由双双人人独独立立进进行行，以以保保证资料摘录和输入的质量证资料摘录和输入的质量。循证医学数据提取的基本框架循证医学图中取值图中取值多比较组多比较组双人提取结果不一致双人提取结果不一致标准差标准差SDSD与标准误与标准误SESE之间的关系之间的关系 SESESD/SD/点值，点值，9595可信区司可信区司C
15、lCl与标准误与标准误SESE之间的关系之间的关系数据提取中的问题循证医学六、统计分析1.1.计算每个研究的效应量及方差计算每个研究的效应量及方差2.2.计算每个研究效应量的权重计算每个研究效应量的权重3.3.计算计算合并效应量合并效应量4.异质性检验异质性检验5.合并效应量的可信区间合并效应量的可信区间6.合并效应量的检验合并效应量的检验循证医学1单个研究的统计量单个研究的统计量根据资料类型选择单个研究的统计量根据资料类型选择单个研究的统计量d dj j：(1)(1)分类变量可选择的统计量分类变量可选择的统计量比值比，比值比，OR (odds ratio)OR (odds ratio)相对危
16、险度，相对危险度，RR (relative Risk)RR (relative Risk)率差（绝对危险度），率差（绝对危险度），RDRD（rate differencerate difference）(2)(2)数数值值变变量量可可选选择择加加权权均均数数差差(WMD)(WMD)或或标标准准化化均均数数差差(SMD)(SMD)为统计量。为统计量。用用于于描描述述单单个个研研究究的的实实验验结结果果，其其结结果果解解释释与与常常规规统统计计描述指标相同。描述指标相同。循证医学2单个研究的方差单个研究的方差根据资料类型选择单个研究的统计量根据资料类型选择单个研究的统计量di di 的方差的方差V
17、ar(di) Var(di) 单单个个研研究究统统计计量量didi的的计计算算方方法法确确定定后后，其其方方差差的的计计算算方法也随之确定。方法也随之确定。方差可用于可信区间和假设检验的计算。方差可用于可信区间和假设检验的计算。循证医学3异质性检验与异质性分析异质性检验与异质性分析按按统统计计原原理理，只只有有同同质质的的资资料料才才能能进进行行合合并并或或比比较较等统计分析，反之，则不能。等统计分析，反之，则不能。因因此此，MetaMeta分分析析过过程程需需要要对对多多个个研研究究的的结结果果进进行行异异质质性性分分析析，尽尽可可能能地地消消除除导导致致异异质质的的原原因因，使使之之达达到
18、同质。到同质。循证医学异质性检验异质性检验异异质质性性检检验验 (tests (tests for for heterogeneity)heterogeneity)又又称称同同质质性性检检验验(tests for homogeneity(tests for homogeneity）用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性( (同质性同质性) )。 若若异异质质性性检检验验检检验验结结果果为为P0.10P0.10时时，多多个个研研究究具具有有同同质质性性，可可选择固定效应模型选择固定效应模型( ( fixed effect modelfixed
19、 effect model) ) ；若若多多个个研研究究结结果果为为P0.10P0.10时时，多多个个研研究究不不具具有有同同质质性性，首首先先应应进进行行异异质质性性分分析析和和处处理理，若若仍仍无无法法消消除除异异质质性性的的资资料料，可可选选择择随机效应模型随机效应模型( (random effect modelrandom effect model ) ) 。循证医学I 2（I?）及计算）及计算在在Revman4.2Revman4.2及以后的软件中，出现了新的异质性指标，及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即即 I I2 2（I?I?）。其计算公式如下：）。其计算公式如下：式式中中的
20、的Q Q为为异异质质性性检检验验的的卡卡方方值值 2 2，K K为为纳纳入入MetaMeta分分析析的的研究个数。研究个数。在在RevmanRevman中中，I?I?是是一一个个衡衡量量多多个个研研究究间间异异质质程程度度大大小小的的指指标标。这这个个指指标标用用于于描描述述由由研研究究间间所所致致的的变变异异（而而非非抽抽样误差所引起的变异）占总变异的百分比。样误差所引起的变异）占总变异的百分比。在在CochraneCochrane系系统统评评价价中中，只只要要I I？不不大大于于70%70%，其其异异质质性性可以接受。可以接受。循证医学临床异质性临床异质性( (概念上的异质性概念上的异质性
21、) )：如对象特征、诊断、干预、对照、研究地点、评价结如对象特征、诊断、干预、对照、研究地点、评价结局等不同局等不同方法学异质性：方法学异质性：研究设计与质量不同研究设计与质量不同统计学上的异质性：统计学上的异质性：不同试验中观察得到的效应，其变异性超过了机遇不同试验中观察得到的效应，其变异性超过了机遇( (随随机误差机误差) )本身所致的变异性本身所致的变异性异质性的类型异质性的类型循证医学异质性分析与处理的方法异质性分析与处理的方法当当异异质质性性检检验验出出现现P0.10P0.10时时，首首先先应应找找出出产产生生异异质质性性的的原原因因，如如疗疗程程长长短短、用用药药剂剂量量、病病情情
22、轻轻重重、对对照选择等是否相同。照选择等是否相同。由由 上上 述述 原原 因因 引引 起起 的的 异异 质质 性性 ， 可可 使使 用用 亚亚 组组 分分 析析(subgroup (subgroup analysis)analysis)、Breslow-DayBreslow-Day法法和和回回归归近近似似法。法。循证医学循证医学4多个实验效应的合并多个实验效应的合并 将将多多个个独独立立研研究究的的结结果果合合并并（或或汇汇总总）成成某某个个单单一一的的效效 应应 量量 （ effect effect sizesize） 或或 效效 应应 尺尺 度度 （ effect effect magni
23、tudemagnitude），即即用用某某个个指指标标的的合合并并统统计计量量，以以反反映映多多个独立研究的综合效应。个独立研究的综合效应。循证医学合并统计量的计算合并统计量的计算当当多多个个独独立立研研究究的的例例数数不不等等时时，它它们们的的综综合合效效应应不不等等于于这这多多个个单单独独效效应应的的平平均均数数。如如三三个个均均数数的的总总均均数数不不等于这三个均数之和除以等于这三个均数之和除以3 3。所所以以，怎怎样样合合理理的的对对多多个个独独立立研研究究效效应应进进行行合合并并，是是MetaMeta分析统计过程的主要问题之一。分析统计过程的主要问题之一。循证医学合并统计量的两种统计
24、模型合并统计量的两种统计模型 固定效应模型固定效应模型( fixed effect model)( fixed effect model)：若若多多个个研研究究具具有有同同质质性性（无无异异质质性性）时时，可可使使用用，可可使使用用固定效应模型。固定效应模型。随机效应模型随机效应模型(random effect model )(random effect model )：若若多多个个研研究究不不具具有有同同质质性性时时，先先对对异异质质原原因因进进行行处处理理，若若异异质质性性分分析析与与处处理理后后仍仍无无法法解解决决异异质质性性时时，可可考考虑虑使使用用随随机效应模型。机效应模型。循证医学
25、（1）分类变量）分类变量(category , dichotomous)固定效应模型，指标固定效应模型，指标RR RR 、OROR(1) standard odds ratio(1) standard odds ratio法法(2) Mantel-Haenzel(2) Mantel-Haenzel法法(3) Peto (3) Peto 法法随机效应模型，指标随机效应模型，指标RR RR 、OROR如如: DerSimonian&Laird(D-L): DerSimonian&Laird(D-L)法法循证医学（2）数值变量）数值变量 (continuous)固定效应模型固定效应模型 (1) WM
26、D(1) WMD，加权均数差法，加权均数差法 (Weighted Mean Difference) (Weighted Mean Difference)(2) SMD(2) SMD，标准化均数差法，标准化均数差法 (Standardised Mean Difference) (Standardised Mean Difference) 随机效应模型随机效应模型 D-LD-L法法循证医学常用常用Meta分析方法一览表分析方法一览表 循证医学关于随机效应模型关于随机效应模型随随机机效效应应模模型型一一种种对对异异质质性性资资料料进进行行MetaMeta分分析析的的方方法法，但但是是，该该法法不不能
27、能控控制制混混杂杂、也也不不能能校校正正偏偏倚倚或或消消除除产产生异质性的原因。生异质性的原因。目目前前，随随机机效效应应模模型型多多采采用用D-LD-L法法（DerSimonian DerSimonian & & LairdLaird法）。法）。循证医学关于随机效应模型关于随机效应模型D-LD-L法法是是通通过过增增大大小小样样本本资资料料的的权权重重，减减少少大大样样本本资资料料的的权重来处理资料间的异质性，而这种处理存在着较大风险。权重来处理资料间的异质性，而这种处理存在着较大风险。通通常常小小样样本本资资料料往往往往质质量量较较差差，偏偏倚倚较较大大，而而大大样样本本资资料料往往往往质
28、质量量较较好好，偏偏倚倚较较小小。因因此此，经经随随机机效效应应模模型型处处理理的的结结果果，可可能能削削弱弱了了质质量量好好的的大大样样本本信信息息，增增大大了了质质量量差差的的小小样样本本信信息息，故故应应谨谨慎慎使使用用随随机机效效应应模模型型，对对其其结结论论也也应应当较为委婉。当较为委婉。循证医学5、合并效应量的检验、合并效应量的检验 用用假假设设检检验验(hypothesis (hypothesis test test ) )的的方方法法检检验验多多个个独独立立研研究究的的总总效效应应量量（效效应应尺尺度度）是是否否具具有有统统计计学学意意义义，其其原原理与常规的假设检验完全相同。
29、理与常规的假设检验完全相同。两种方法：两种方法：uu检验（检验（Z testZ test）卡方检验（卡方检验（ChiChi square test square test） 根据根据z z或或(u)(u)值或卡方值得到该统计量下概率（值或卡方值得到该统计量下概率（P P）值。）值。若若P0.05P0.05，多个研究的合并效应量有统计学意义；，多个研究的合并效应量有统计学意义；若若P P0.050.05，多个研究的合并效应量没有统计学意义。，多个研究的合并效应量没有统计学意义。循证医学6、合并效应量的可信区间、合并效应量的可信区间可信区间可信区间(confidence interval(conf
30、idence interval，CI)CI)是是按按一一定定的的概概率率估估计计总总体体参参数数( (总总体体均均数数、总总体体率率) )所所在在的的范范围围( (区区间间) ) ，如如：95%95%的的CICI，是指总体参数在该范围，是指总体参数在该范围( (区间区间) ) 的可能性为的可能性为95%95%。可信区间主要用于估计总体参数和假设检验。可信区间主要用于估计总体参数和假设检验。在在MetaMeta分分析析中中，常常用用可可信信区区间间进进行行假假设设检检验验，95%95%的的可可信信区区间间与与 为为0.050.05的的假假设设检检验等价，验等价，99%99%的可信区间与的可信区间
31、与 为为0.010.01的假设检验等价。的假设检验等价。此此外外，森森林林图图即即是是根根据据各各个个独独立立研研究究的的95%95%可可信信区区间间及及合合并并效效应应量量的的的的95%95%可可信区间绘制的。信区间绘制的。循证医学OR与与RR的可信区间的可信区间若若选选择择OROR或或RRRR为为合合并并统统计计量量时时，其其95%95%的的可可信信区区间间与与假设检验的关系如下：假设检验的关系如下：若若其其95%CI95%CI包包含含了了1 1，等等价价于于P0.05P0.05，即即合合并并统统计计量量无无统统计计学意义。学意义。若若其其95%CI95%CI的的上上下下限限均均大大于于1
32、 1或或均均小小于于1 1，等等价价于于P0.05P0.05P0.05，即即合合并并统统计计量量无无统统计计学学意意义。义。若若其其95%CI95%CI的的上上下下限限均均大大于于0 0或或均均小小于于0 0，等等价价于于P0.05P0.05，即即合合并效应量有统计学意义。并效应量有统计学意义。循证医学OR和和RR的森林图的森林图OROR和和RRRR的的森森林林图图(forest (forest plots)plots)，无无效效线线竖竖线线的的横横轴轴尺尺度度为为1 1，每每条条横横线线为为该该研研究究的的95%95%可可信信区区间间上上下下限限的的连连线线，其其线线条条长长短短直直观观地地
33、表表示示了了可可信信区区间间范范围围的的大大小小，线线条条中中央央的的小小方方块块为为OROR值值的的位位置置，其其方方块块大大小小为为该该研研究究权权重重大大小小。若若某某个个研研究究95%95%可可信信区区间间的的线线条条横横跨跨为为无无效效竖竖线线，即即该该研研究究无无统统计计学学意意义义，反反之之，若若该该横横线线落落在在无无效效竖竖线线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。的左侧或右侧，该研究有统计学意义。循证医学Revman.2.7森林图森林图(M-H法法)循证医学循证医学漏斗图及用途漏斗图及用途漏漏斗斗图图（funnel funnel plotsplots）最最初初是是用用每每个个研
34、研究究的的处处理理效效应应估估计计值值为为X X轴轴，样本含量的大小为样本含量的大小为Y Y轴的简单散点图（轴的简单散点图（scatter plotsscatter plots）。）。对对处处理理效效应应的的估估计计，其其准准确确性性是是随随样样本本含含量量的的增增加加而而增增加加，小小样样本本研研究究的的效效应应估估计计值值分分布布于于图图的的底底部部，其其分分布布范范围围较较宽宽；大大样样本本研研究究的的效效应应估估计计值值分分布布范范围围较较窄窄，当当没没有有发发表表偏偏倚倚时时，其其图图形形呈呈对对称称的的倒倒漏漏斗斗状，故称之为状，故称之为“漏斗图漏斗图”。循证医学RevMan中的漏
35、斗图中的漏斗图在在RevManRevMan软软件件中中，漏漏斗斗图图是是采采用用OROR或或RRRR对对数数值值（logORlogOR或或logRRlogRR） 为为 横横 坐坐 标标 ， OROR或或 RRRR对对 数数 值值 标标 准准 误误 的的 倒倒 数数1/SE(logRR)1/SE(logRR)为为纵纵坐坐标标绘绘制制的的，然然后后，以以真真数数标标明明横横坐坐标标的标尺，而以的标尺，而以SE(logRR) SE(logRR) 标明纵坐标的标尺。标明纵坐标的标尺。 循证医学漏斗图的用途漏斗图的用途漏漏斗斗图图主主要要用用于于观观察察某某个个系系统统评评价价或或MetaMeta分分析
36、析结结果果是是否否存存在在偏偏倚倚，如如发发表表偏偏倚倚或或其其他他偏偏倚倚。如如果果资资料料存存在在偏偏倚倚，会会出出现现不不对对称称的的漏漏斗斗图图，不不对对称称越越明明显显，偏偏倚倚程程度度也也就就越越大大。漏漏斗斗图图的的不不对对称称性性主主要要与与发发表表偏偏倚倚有有关，但也可能存在其他原因。关，但也可能存在其他原因。循证医学针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（Tang TL, Zhan SY, BMJ.1999,319:160-161） 循证医学漏斗图不对称的主要原因漏斗图不对称的主要原因导致漏斗图不对称的主要原因有：导致漏斗图不对称的主要原因有：选择性偏倚（选择性偏倚（Sele
37、ction biasSelection bias） 发表偏倚（发表偏倚（Publication biasPublication bias） 语言偏倚（语言偏倚（Language biasLanguage bias） 引用偏倚（引用偏倚（Citation biasCitation bias） 重复发表偏倚（重复发表偏倚（Multiple publication biasMultiple publication bias）等等等等 循证医学Revman.2.7 漏斗图漏斗图（Funnel Plot）循证医学WMD和和SMD的森林图的森林图WMDWMD和和SMDSMD的的森森林林图图，无无效效线线竖
38、竖线线的的横横轴轴尺尺度度为为0 0，每每条条横横线线为为该该研研究究的的95%95%可可信信区区间间上上下下限限的的连连线线，其其线线条条长长短短直直观观地地表表示示了了可可信信区区间间范范围围的的大大小小，线线条条中中央央的的小小方方块块为为WMDWMD或或SMDSMD值值的的位位置置，其其方方块块大大小小为为该该研研究究权权重重大大小小。若若某某个个研研究究95%95%可可信信区区间间的的线线条条横横跨跨为为无无效效竖竖线线，即即该该研研究究无无统统计计学学意意义义，反反之之，若若该该横横线线落落在在无无效效竖竖线线的的左左侧或右侧，该研究有统计学意义。侧或右侧，该研究有统计学意义。循证
39、医学Revman.2.7森林图森林图(WMD法法)循证医学Revman.2.7森林图森林图(SMD法法)循证医学Revman.2.7漏斗图漏斗图（Funnel Plot）循证医学1 1Review Review Manager(Revman)Manager(Revman)：该该软软件件是是国国际际CochraneCochrane协协作作网网系系统统评评价价的的标标准准化化专专用用软软件件，其其中中包包含含了了CochraneCochrane系系统统评评价价的的各各项项功功能能，也也包包括括该该组组织织推推荐荐的的各各种种MetaMeta分分析析功功能能，具有操作简单、结果直观的特点。具有操作简
40、单、结果直观的特点。该软件是一个免费软件，用户可在如下网址免费下载：该软件是一个免费软件，用户可在如下网址免费下载：MetaMeta分析的软件分析的软件循证医学2 2STATASTATA该该软软件件是是美美国国Computer Computer Resource Resource CenterCenter研研制制的统计软件，从的统计软件，从19851985年起，连续推出了多个版本。年起，连续推出了多个版本。该该软软件件可可完完成成二二分分类类变变量量和和连连续续性性变变量量的的MetaMeta分分析析，也也可可以以进进行行MetaMeta回回归归分分析析，还还可可以以绘绘制制MetaMeta分
41、分析析的的相相关关图图型型，如如森森林林图图（ForestForest）、漏斗图（）、漏斗图（FunnelFunnel）和）和LAbbeLAbbe图。图。MetaMeta分析的软件分析的软件循证医学3 3SAS SAS for for windowswindows：国国际际权权威威的的统统计计软软件件，可可完完成成各各种种MetaMeta分分析析（包包括括数数值值、分分类类资资料料及及固固定定效效应应、随随机机效效应模型）的统计工作。应模型）的统计工作。4 4SPSS SPSS for for Windows Windows ：该该软软件件是是一一个个统统计计专专用用软软件件，在在其其“Cro
42、sstable”“Crosstable”菜菜单单中中，可可完完成成四四格格表表资资料料FleissFleiss法的计算工作。法的计算工作。MetaMeta分析的软件分析的软件循证医学七、敏感性分析敏感性分析是检查一定假设条件下所获结果稳定性的方法敏感性分析是检查一定假设条件下所获结果稳定性的方法其其目目的的是是发发现现影影响响metameta分分析析研研究究结结果果的的主主要要因因素素，解解决决不不同同研研究究结结果的矛盾性，发现产生不同结论的原因。果的矛盾性，发现产生不同结论的原因。最最常常用用的的方方法法是是分分层层分分析析，即即按按不不同同研研究究特特征征，如如不不同同的的统统计计方方法
43、法、研研究究的的方方法法学学质质量量高高低低、样样本本量量大大小小、是是否否包包括括未未发发表表的的研研究究等等，将将各各独独立立研研究究分分为为不不同同组组后后，按按Mental-HaenszelMental-Haenszel法法进进行行合合并并分分析析，再比较各组及其与合并效应间有无显著性差异。再比较各组及其与合并效应间有无显著性差异。循证医学七、敏感性分析分分析析结结果果在在多多大大程程度度上上受受到到改改变变分分析析方方式式而而发发生生改改变变( (即即敏敏感感程程度度)?)?作出何种决策可能会改变或影响结果作出何种决策可能会改变或影响结果? ?纳入低质量的研究纳入低质量的研究采用不同
44、的统计学方法分析资料采用不同的统计学方法分析资料( (固定或随机效应模型）固定或随机效应模型）纳入未发表的研究纳入未发表的研究循证医学十、总结报告十、总结报告按论文写作的格式要求写出按论文写作的格式要求写出metameta分析的总结报告分析的总结报告（一一）材材料料与与方方法法：此此部部分分要要写写明明文文献献入入选选和和排排除除标标准准、资料来源、统计分析方法等。资料来源、统计分析方法等。（二二）结结果果：先先对对入入选选文文献献的的基基本本情情况况加加以以描描述述，再再进进行行各各研研究究结结果果的的合合并并和和彻彻底底的的敏敏感感性性分分析析。可可以以使使用用直观的图示方法表示直观的图示
45、方法表示metameta分析的结果。分析的结果。（三）讨论（三）讨论对可能存在的偏倚进行详细的讨论。对可能存在的偏倚进行详细的讨论。结果的解说要小心谨慎，不能脱离专业背景。结果的解说要小心谨慎，不能脱离专业背景。应当详细阐述结果的真实性应当详细阐述结果的真实性应详细分析研究的异质性。应详细分析研究的异质性。循证医学Meta-analysis 的质量评价存在的主要问题：存在的主要问题：文献查全率不高文献查全率不高没有列出被排除的试验没有列出被排除的试验病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确对资料的可合并性的检验较差对资料的可合并性的检验较差对潜在偏倚的控制和检测不足对潜在偏倚的控制和检测不足统计分析不规范统计分析不规范缺少对原始研究的质量评价缺少对原始研究的质量评价未改变方法进行敏感度分析未改变方法进行敏感度分析缺少对发表偏倚的检测缺少对发表偏倚的检测缺少对结果应用价值的评估缺少对结果应用价值的评估循证医学思考题什么是meta分析和系统综述？Meta分析的主要指征是什么？Meta分析的主要步骤有哪些？如何解读森林图？循证医学（第四讲）（第四讲）RevMan 5简介2009-08-19寇长贵寇长贵流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室吉林大学公共卫生学院吉林大学公共卫生学院循证医学RevMan 5下载地址
