绪论及太阳病篇(七版)课件

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1、伤 寒 论广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授第一章 绪 论 伤寒学是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的一门学科，是我国第一部理、法、方、药比较完善理论联系实际的古典临床医学巨箸。为张仲景所著，至今近2千年。一、伤寒学的沿革n张仲景生平筒介 张仲景名机，字仲景。由于张氏是一位伟大的医学家，故后人称之“医圣”。 张机约生于公元150211年卒，为南郡涅（ ni ）即今之河南南阳县人，一云： 今邓县，穰东镇人。n伤寒学流传历史及版本状况 古之伤寒论今之伤寒学之原名为伤寒杂病论，原书共16卷，内容有伤寒 、杂病二大部份。大约成书于公元200210年二、伤寒论学术渊源及贡献n学术渊源：l张仲景继承内

2、经、难经、本草经等基本理论，结合自已的临床实践。此从其自序：“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴 阳大论”等为伤寒杂病论16卷。l系统总结汉代以前医学成就，试下面二点加以阐述：n贡献：l系统地总结汉代以前医学成就为临床医学发展打下良好基础。 l创立“六经证治”使外感病的辨证论治有规律可循，为温病学形成奠定基础。l确立“辩证论治”原则，从而形成我国医学独特的理论体系。l在诊断上强调脉证并重，为中医学诊断学八纲辨证奠定基础。l制定若干治则及许多行之有效方药为中药方剂学发展有巨大推动作用。三、伤寒论六经辨证的概念n伤寒的涵义 伤寒论以伤寒两字命名，“寒”从狭义可视为六淫之“寒邪”；若从

3、广义看 “寒”者邪之义也。 一般认为“伤寒”有狭义与广义之分，前者糸指感受风寒邪气，后者指一切外 感病总称，即伤寒有五；“中风、伤寒、湿温、热病、温病。”本教材则偏重于狭义之伤寒。n六经的含义n六经辨证含义 六经辨证是六经所属脏腑，经络病理反映，进行综合、归纳，从而找出其固有的发展规律和内在联系，以阴阳为纲，分为两大类病证（阳证、阴证）在此基础上又划分为六个病证，反映外感病在整个过程中或病程的某个阶段所呈现的综合病证，并非各不相连的独立病证，作为伤寒论辨证施治的纲领。n六经病的内涵n六经辨证与八纲辨证关系n六经辨证与脏腑辨证关系n伤寒论与温病学关系四、六经辨证传变规律及名词术语n常见名词术语l

4、传：病证由某一经发展为另一经，并可以用六经病的提纲证加以概括，称之传经。l变：某一经病证起了质的变化，再也不能用六经病提纲证加以概括。 l合病：两经或三经的病证同时出现，其病势偏于某一经。l并病：某一经病证未罢，另一经病证又起两经病证往往同时并见，并能明显区分。l直犯：外邪不经太阳经直接侵犯阳明少阳而发病，起病即见阳明、少阳证。l直中：体弱正虚，外邪不经阳经而直接犯三阴经，发病即见三阴证。n传变规律 传变无一定次序，但有规律可循：津伤从热化，阳伤从寒化 正气强弱n传变因素 感邪轻重 治疗当否n传变依据脉证五、六经病证治则 太阳病汗法 三阳病 阳明病清下法 祛邪为主 少阳病和解法 太阴病温中法

5、三阴病 少阴病温阳育阴 扶正为主 厥阴病寒热并用 攻补兼施顾护胃气 保存津液前提下手段目的 六、古今学者研究伤寒论状况 始于晋唐，盛于宋金时期，而形成学派则在明代，据统计唐宋以来研究伤寒不少于400家。七、学习要求与方法l以教材为蓝本，因其有集思广益，博采众长，免各家之见l首先要求熟读、精思、泛览l抓纲举目 纲者，六经之提纲，提纲证是对六经病证高度概括，掌握六经提纲证能分辨六经病证。l归纳与鉴别 要求学习后，能自我的从纵横两方面进行归纳与鉴别 桂枝汤证 如汗出一症 白虎汤证 四逆汤证 大青龙汤证 兼内热 外感风寒 小青龙汤证 兼水饮(l明仲景文法，其义皆通 春秋的文字，有春秋的文法 史记的文字

6、，有史记的文法 伤寒杂病论的文字，有仲景的文法仲景文法归纳有如下六方面u倒装文法u插笔法u简笔法（又名省文法）u繁笔法u炼笔法u喻笔法第二章、辨太阳病脉证并治上 第一节、太阳病概论一、太阳的生理功能n太阳之气：膀胱、肺、胃、心、肾及其相应经脉相互配合下所产生之气。 从部位名为表气从功能则为卫气（就太阳病篇而言）太阳之气、卫气、表气名异实同。 为何云太阳之气是上述脏腑、经脉功能综合体现？现试从卫气的生成来看。n太阳的功能： 统营卫，主表，为一身之藩篱。l为何云统营卫，主表？u人体肌表营卫循行之地；u卫气具有卫外功能。l为何云统一身之藩篱？u从经脉循行部位；u从经脉循行特点；u太阳为六经之首，统营

7、卫主表。二、太阳病的病机：感受风寒，营卫失调感受风寒，营卫失调1、太阳病的概念；2、太阳表证与太阳病概念。三、太阳病证型三、太阳病证型由于体质不同，感邪轻重及临床表现不同，太阳病有如下证型：4、变证、变证;5、温病、温病;1、太阳中风证、太阳中风证;2、太阳伤寒证、太阳伤寒证;3、太阳表郁轻证、太阳表郁轻证;太阳本证太阳变证太阳病证型太阳病证型四、治四、治 则则1、本证：辛温解表；2、兼证：主证主方基础上加减；3、变证：随证治之。4、温病：五、预 后：v1、病愈；v2、传、变；v3、亡阳。一、太阳病提纲一、太阳病提纲原原 文文 1M太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（一）一）提提 要要_首先提

8、出太阳病的基本脉首先提出太阳病的基本脉证。证。_又称提纲证。又称提纲证。（二）二）分分析析M恶寒： 卫气功能失常。风 寒 外 束，恶恶 寒寒 特特 点点v1、以自觉症状为主；v2、邪气不退，恶寒始终存在，寒罢邪退；v3、恶寒每每与发热并见，寒罢热退。结结 论论恶恶寒寒既既是是表表证证，亦亦是是太太阳阳病病必必见见之之症症，故故后后世世有有“有有一一分分恶恶寒寒，便便有有一一分分表证表证”，诚为经验之谈。，诚为经验之谈。思思 考考v仅凭恶寒一证，仅凭恶寒一证，能否诊断为表能否诊断为表证？证？不能诊断的依据不能诊断的依据J原文7：“无热恶寒者，发于阴”，言三阴病亦可见到恶寒之症。J内经曰：“阳虚生

9、外寒”。脉浮：卫气抗邪于外。风 寒 外 束， 结结 论论v 1、脉浮既是表证，亦是太阳病的主脉；v 2、脉浮+恶寒可辨为表证；v 3、脉浮+恶寒是辨表里证的关键。思思 考考凭恶寒、脉浮可以诊断为太阳病吗？头项强痛：郁于经输。风寒之邪，结论_1、头项强痛是太阳病特有症状，反映太阳经输受邪，亦称经输证。_3、表证与太阳病严格上说是有区别的。_2、脉浮、恶寒、头项强痛俱见可辨为太阳病。_4、上述“两症一脉”是太阳受邪之后，从一系列复杂证候中归纳、总结出来的，能揭示风寒外束、营卫失调的病机及其临床特征。故列为太阳病的提纲证。“太阳之为病”的两种解释v“太阳”为提前宾语其意义即为“患太阳病”“病”是动词

10、“为”为动词其意义为“太阳得病怎么样呢？”“之”为助词太阳病内涵太阳病内涵v指原文1的脉证“病因”如原文6所据：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。（三）讨论“恶寒、发热恶寒、发热”每每并每每并见，为何提纲证不列举发见，为何提纲证不列举发热一症？热一症？1、发热是正气抗邪的反映，、发热是正气抗邪的反映，与脉浮机理一样。与脉浮机理一样。2、发热虽常见，但早、发热虽常见，但早期每尚未发热而恶寒已期每尚未发热而恶寒已见。见。3、反证法，若列举发热，、反证法，若列举发热，显然不能突出提纲证意义。显然不能突出提纲证意义。（四）小四）小 结结v2、“营卫失调”的矛盾主要方面在卫而不在营，“恶寒、头项强痛

11、、脉浮”是太阳病必见之症，故作为太阳病的提纲证。v1、“外感风寒、营卫失调”是太阳病的病机。v3、“恶寒脉浮”是表证之主证主脉，“头项强痛”是太阳病特有症状，又是与其它五经病证相鉴别的要点。二、太阳病的分类中风、伤寒、温病及变证原文2 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（一）提要：指出太阳中风主要脉证（二）分析：太阳病 指原文1的脉证发热正气抗邪，热争于外特点：1、病初即见2、热势一般不高，仍属自觉症状为多3、每每与恶寒并见汗出脉缓结合原文1应为浮缓缓脉因汗出而阳气外泄，血行缓慢恶风因果感受风寒，卫外不固，营阴失守卫阳不固，汗出肌腠疏松综上诸脉证分析，中风证的病机是：风寒外束，卫气受

12、伤，营阴失守（三）讨论1、与内科中风证，名同实异2、为何本条是拟“恶风”，原文1冠以“恶寒”为了突出中风病机特征卫阳不固，营阴失守中风证，每每觉翕翕发热，随之汗出，因汗出肌疏松，继之淅淅恶风，故原文12条的三证排列是符合临床实际的。恶风与恶寒的机理一样，仅是程度轻重而已，从原文2、12、13条反映仲景时用恶风时用恶寒。小结：1、发热恶风，头痛汗出，脉浮缓 是太阳中风的主要脉证，其中 以汗出、脉浮缓为辩证要点2、原文1首冠“太阳之为病”，而本 条结尾以“名为中风”，可知太 阳中风是太阳病的主要证型之一原文3 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（一）提要 指出太

13、阳伤寒的主要脉证太阳病发热（二）分析原文1的脉证正气抗邪或已感邪轻，卫气闭塞不甚，阳气即外透或未 感邪重，卫气闭塞甚，阳气不易外透恶寒感受风寒卫气功能失常难点！必感邪重，卫阳郁闭较甚呕逆寒邪犯胃体痛脉浮紧感受风寒，卫气被遏，营阴郁滞综上述脉证，伤寒证的病机是什么？风寒束表，卫气被遏，营阴郁滞（二）讨论1、本条原文未及汗出否，究竟有无 汗出？从病机推论营阴郁滞从原文35条：“无汗而喘”反证法而言：中风有汗，伤寒 应无汗2、为何说太阳伤寒感邪重，卫阳 郁闭甚？从原文“必”、“紧”或未发热体痛呕逆（三）鉴别中风与伤寒（从病机、脉证）（四）小结1、原文1首冠“太阳之为病”，原文 2、3条以“名为”结尾

14、，前者为病 名，后者为其证之名。2、发热恶寒，无汗头痛，体痛呕逆 脉浮紧，为太阳伤寒的主要脉证 ，亦是诊断太阳伤寒的依据。3、中风与伤寒之辨，在于脉证，不 在风寒之病因。诸多脉证中又以 “汗出否”与“脉缓或紧”为辩证要点。4、恶寒是太阳病必见之症，亦是伤寒、 中风必见之症，但恶寒或恶风在中 风、伤寒鉴别上，此症意义都不大。原文6：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温；风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛 ，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。v提要：指出温病病因、脉证及风温误治

15、的变证。v分析： 太阳病风寒 （病因） 发热 口渴 （症状） 不恶寒 为温病风温病误汗：身灼热（即白虎之壮热）汗出、身重、嗜睡、呼吸有鼾声，说话困难，脉洪大，名为风温。误下：小便不利，瞪眼直视，小便失禁误火法：轻则发黄，严重如惊痫一样误火熏法：加速阴阳离决v讨论：n本条“为温病名为风温”与原文“太阳之为病”、原文2、3“名为中风”、“名为伤寒”均属同一书写文法。推之，温病与风温内在联系。n本条“发热而渴”是揭示温病性质属实属热，也是温病的临床特征；“不恶寒”是化热伤津而见口渴之后的见症，即因果关系。183条也是有如此因果关系。既称“太阳病”，病之初也应有恶寒一症，同时也应有头痛、脉浮等脉证，不

16、言此脉证，可视为省文法。n本条的温病的病因是什么？ 多版教材均云：感受风热之邪，实感牵强，我认为仲景原意多是由感受风寒引起，理由如下：l从“太阳病”三个字来看，结合前述太阳病的内涵有指原文1与病因来看l从阳明表证的病因仍属风寒直反所致，由于阳明胃阳素盛，燥气司天，多气血一经，故感风寒后迅速化热化燥入里，以183、184条可据。l阳明有中风、中寒之分，以原文190、191就因体质不同（实指胃气强弱之差）同是感受风寒却有中风、中寒之别。据此推理仲景辨证重在脉证二字，不能以“感受温邪”来印定眼目。n原文6（本条）继原文1、2、3、之后的排列及阐述内容来看，仲景意在中风、伤寒、温病必须作一鉴别。由是本

17、条是辨太阳病属寒属热，也是伤寒与温病的辨证，即发热而必恶寒为伤寒；发热而渴不恶寒是温病。n条文“风温”是温病误用辛温发汗的变证，特点津伤热盛，热盛不断迫津外泄，气液两虚（以汗出、身重、多唾液）可据。故不能与温病学中风混为一谈，必须牢记。n原文2“名为中风”，原文3“名为伤寒”本条“为温病”，金匮痉湿暍病篇中“湿病”、“中暍”共五个病证与难经中伤寒有五相应。n本条文可证明后世温病学是对仲景学说的继承发展外感病。必须明白温病、风温有详述其脉证，非本书中的重点。原文7：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。 v提要：六经病证之阳证、阴证

18、的临床特征辨v分析： 发热恶寒三阳病皆有，揭示正胜邪实之热证实证无热恶寒三阴皆有，揭示正虚邪实之虚证寒证发于“阳”三阳病也发于“阴”三阴病也v讨论 本条与原文6联系可知仲景初具“八纲辨证”之模式。原文4：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。原文5：伤寒两三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。v提要：指出太阳传经否以脉证为据v分析：脉证脉静浮紧、浮缓相对而言脉数急与脉静相对而言，反证法，非中风伤寒 之脉而言数急颇欲吐躁烦结合数急脉为传阳明、少阳证不见者为不传 原文8：太阳病，头痛七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。原文10：风家

19、，表解而不了了者，十二日愈。v提要：指出太阳病有自愈与传经二种归转v分析：“表解而不了了者”一句中的“而”字为本条原文辨证要点、难点。其含义有二，一为连接词，二为“但是”之意。v结论:u太阳病传经否以原文4、5条为据u太阳病自愈否以原文8、9条为据 治疗是否中肯u太阳病传经、自愈否取决于 正气强弱 邪气轻重 第二节、太阳病本证一、中风表虚证原文12：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出， 啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。v提要：述太阳中风基本病机、脉证v分析： 从脉学解 阳浮阴弱有 从证状解 从病机解 阳浮 阳者，卫也。 风寒外束，卫阳浮盛 阴弱 阴者，营

20、也。 风寒外束，卫外不固，营阴失守。阳浮者，热自发热自发因于阳浮，卫阳浮盛阴弱者，汗自出汗自出因于阴弱，营阴失守 啬啬恶寒 淅淅恶风 比喻文法 翕翕发热 鼻鸣邪气犯肺 干呕邪气犯胃（因）（果）v讨论n本条“阳浮阴弱”与原文3“脉阴阳俱紧”；本条“干呕”与原文3“呕逆”均为互相对照文法。n“阳浮者，热自发”、“阴弱者，汗自出”是进一步阐述“阳浮阴弱”的病机。决不可把上述二句话截然分开，否则，阳浮者，热自发一句不切合临床实际，但 汗出一症则必见。v小结 仲景将风寒外束，卫气受伤，营阴失守这一中风病机概括为“阳浮阴弱”或“卫强营弱”（见95条）原文13：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。v

21、提要：展现太阳中风证的辨证施治思维v分析： 太阳病 恶寒 汗出头痛 太阳病发热 少阳病 阳明病 中风伤寒v启发：n凭原文13条的四症完全可辨为太阳中风证n原文13条的四症，恶风汗出是本条原文辨证要点，也是运用桂枝汤治疗太阳中风必见之症，尤其是汗出一症。n为什么原文1强调脉浮，原文2强调脉缓，原文13条却全不示脉象，仅凭四症？l可视为省文l示后人具有典型临床证状，便可作出诊断不一定拘于亠脉一症，即知常达变v施治：n治法：调和营卫，解肌祛风n代表方：桂枝汤n方义： 桂枝温通卫阳 白芍敛阴和营 生姜振奋卫阳，助桂枝调整肌表力量 大枣滋养胃阴，助芍和营 炙甘补中 以资汗源温固卫阳调和营卫桂芍相配一收一

22、散v煎服法n一备微火煮取三升温分服祛邪务尽善服药n药后温覆、15分钟后，啜热粥助药益胃发汗两相得n微微似汗，切忌大汗淋漓气机通畅，血脉条畅，营卫调和，阴阳两伤因多汗，以61条姜附汤可据。v小结v原文95：太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。v提要：再次论述中风证病机v分析： 汗出恶风中风证（仲景以一症概其余文法） 卫强非卫气强盛乃指风寒外束，卫气受伤营阴失守，与原文12条中的“阳浮”同义 荣弱非荣气虚弱，系风寒外束卫气受伤营阴失守，与原文12条的“阴弱 ”亦同义。推理“卫强荣弱”与原文12条“阳浮阴弱”是名异实同。 指治则欲救邪风 风邪风寒邪气，不要误为六淫之“

23、风”邪 救者，解除也。v结论：n仲景将风寒外束，卫气受伤，营阴失守这一中风病机概况为“阳浮阴弱”或“卫强荣弱”。n发热汗出是“卫强荣弱”所致。n原文12、95要互参原文24：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。v提要：中风兼经输证治v分析： 反烦不解是在“太阳病，初服桂枝汤”之后推之中风证兼有经输证，单服桂枝汤当然有反烦不解，即有颈项不适而烦，故“太阳病”为本条文辨证要点难点 治法先刺风池、风府以疏通经气后 继桂枝汤解肌发汗，调和营卫。v启发：要理解本条必与原文12、14、1三条互参。同时要区分中风证与太阳病的概念，24条继原文14条再次重申中风兼经输证另一种治法（

24、即针药结合）原文42：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。v提要：太阳病服用麻黄汤后外邪乃未得解治法（亦谓桂枝汤解外的脉证）解表发汗方的辨证选用。v分析： 太阳病太阳伤寒证， 外证者，表证也外证未解 太阳伤寒经服麻黄汤，表证未解。此时 此刻应如何辨证施治？ 指浮弱脉脉浮弱者 表未解，正气有所受损，而麻黄汤又为 峻汗剂，唯一选用桂枝汤故云“宜”。 原文44：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。原文45：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。v提要：强调太阳表证，误治后（发汗或误下）病证仍在

25、表，并未发生变证，自当汗（解）法，发汗宜缓不宜峻，唯桂枝汤为佳。v 分析：太阳病指太阳表证 未经治疗，当然外证仍在 经峻汗（麻黄汤）发汗，表证未完全 解除，亦未有变证，故云“不可下之” 再以“下之为逆” 一句再次强调“不可 下之” 理由。 欲解外者指出此条文的治法，唯桂枝汤为佳与“外证未解”一句前后互应，以示表证仍在，但未有变证。外证未解v讨论：n44条与43条互参：43条的“微喘”是误下所致，下后表证未解又兼气喘，治宜桂枝加厚朴杏子。n44条：表证虽经下后表证未解而无兼证宜桂枝汤。反映仲景辨证施治观。n启发后人，太阳表证不论已发汗或误下表证仍在，而未见变证仍属汗解，但汗法宜缓不宜峻，唯桂枝汤

26、为佳。原文15：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。v提要：太阳表证误下后的证治v分析：其气太阳之气其气上冲误下后，正邪相争，治宜桂枝汤结论： 有解肌法汗调和营卫以原文12、13可据 桂枝有平冲降逆之功以本条15及117条桂枝汤可据原文57：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。v提要：太阳伤寒经麻黄汤发汗后，表证未解的证治v分析：伤寒太阳伤寒证 发热又起 表证未解尚未入里复烦最宜桂枝汤缓汗之解v小结n42条57条数条文可视为仲景如何灵活运用桂枝汤。n桂枝汤适应证很广除脉浮缓外，浮弱（42）、浮数（57）均可选用桂枝汤。n浮缓为中风证之定脉

27、，浮弱、浮数是中风之变脉，此即“知常达变”之意。n仲景认为凡经麻黄汤峻汗后，表证仍在且未见变证、兼证者，一律改用桂枝汤继续解外。原文53：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。v提要：无外感风寒之自汗证的证治v分析： 概念 病机：卫气不固营阴失守 临床表现：自汗为特征 治法：桂枝汤固卫调和营卫。自汗证原文54：病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。v提要：时发热汗证的证治v分析： 病机：同上 临表：时发热，自汗为主 治法：先其时发汗则愈。v启发：n卫气不固，营阴失守有外感

28、与内伤之分n病因不同，病机则一故治法与方药相同此即“异病同治”法。时发热汗出证概念原文16：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。原文17：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。原文19：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 v提要：桂枝汤的治禁v分析：n脉浮紧，发热汗不出示伤寒证者禁用n酒客病示内蕴湿热者忌用n吐者示内热盛者禁用原文14：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。v提要：太阳中风兼邪郁经输证治v分析：反汗出恶风太阳中

29、风证，以一证概其余 项背强几几邪郁经输 治宜桂枝加葛根汤解肌祛风调和营卫，升津舒经。此条与24条互参，皆属中风兼经输证，但治法有不同。原文43：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。原文18：喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。v提要：太阳中风兼咳喘的证治。v分析：18条喘家原有宿疾 43条微喘太阳病误下所致 上述两条病因来路不同，但病机则一，故同施于桂枝加厚朴杏子汤。（桂枝汤原方再加厚朴杏子而成）均有表证原文20：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 v提要：太阳中风兼表阳虚证治v分析： 遂漏不止 机理：过汗，表阳大虚 转归：阳虚不温煦

30、 阴津不足 四肢微急难以屈伸小便难恶风 故加附子温固表阳以止汗病因：因服桂枝汤不如法含义：汗出不止v应用：n遂漏不止为汗出不止则为狭义，若广义则为表阳不固之鼻衄、鼻水、便血、妇女漏下等病证，均可用本方随证加减n“遂漏不止”系指少量汗出不止，若大汗淋漓如珠属亡阳暴脱则宜姜附汤或独参汤顿服。n临证运用尚可加大剂量黄芪、冬桑叶。原文21：太阳病，下之后 ，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。原文22：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。v提要：过汗致胸阳受伤的证治v分折： 脉促胸满过汗胸阳受伤故去芍，因芍性微 微寒 下焦阳气亦伤故加附子寒，防胸阳运转原文62：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，

31、人参三两新加汤主之。v提要：汗后营血两伤证治v分析：脉沉为气虚 脉迟为血虚 身疼痛气血两虚，肌肉失养 治予桂枝汤加大芍药生姜剂量，人参调和营卫益气和营。v 小结：n原文14、18、43、20条均属中风兼证即以桂枝汤为主方，随证加味。n22、21两条原文应视为太阳中风兼变证，原因有二：一是祛芍；二是无表证n提示营卫与气血内在关糸，新加汤仍是桂枝汤加味而成。二、伤寒表实证原文35：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。v提要：太阳伤寒证治v分析： 卫阳被遏恶寒 正气抗邪发热 营卫凝证啬不利肌肤失养身痛 经输不利腰骨关节痛、头痛 营阴郁滞无汗 肺气失宣喘 应有脉浮紧

32、依原文1、3两条 风寒束表病机：风寒外束卫气被遏营阴郁滞俗称麻黄八证原文37：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。v提要：太阳病迁延日久的辨证v分析：n脉浮细而嗜卧者太阳初愈之脉证（浮细为太阳病刚愈而气血未调和之脉象嗜卧为愈后精神未全恢复的表现）n是出现胸满胁痛示已传入少阳故云与小柴胡。n病程虽久，但表实证尚存者，仲景与原文1“脉浮”互应，以“脉但浮者” 一句便云“与麻黄汤”。原文46：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。原文47

33、：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈原文55：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。v提要：太阳伤寒日久表证仍在仍可用麻黄汤及伤寒有衄解之机。v分析：n46条开头至“此当发其汗” 为第一段伤寒日久失汗表证仍在，宜麻黄汤治疗。“服药已微除”至尾为第二段言服麻黄汤有两种转归。首先是药后病情有所减轻，但邪郁日久有邪正交争，故见心烦目瞑之正胜邪却，汗出而解；其次亦有邪随衄解。n47条伤寒日久失汗，邪随衄自解机转。n55条回应46条邪可从衄解，但亦有邪不随衄解（此条）仍须麻黄汤解外。v讨论：n46条为鼻衄在麻黄汤汗后，汗不解衄乃解。n47条未经服药，失汗致衄，邪从衄解为自愈机转。n55条为衄在发

34、汗前，衄而邪不解仍须麻黄汤发汗。原文51：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。原文52：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。v提要：以脉象提示表实证的证治v分析： 51、52两条是承接49、50，病在表但脉不迟（50）不微（49），这就是仲景处处展开辨证论治的思维。原文83：咽喉干燥者，不可发汗。原文84：淋家，不可发汗，发汗必便血。原文85：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。原文86：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。原文88：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。原文87：亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。原文89：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。v提要：上

35、述七条原文为麻黄汤的治禁v分析原文49：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。原文50：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。v提要：以脉象论麻黄汤的禁忌证原文31：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。v提要：太阳伤寒兼邪郁经输证治v分析：无汗恶风表实证项背强几几太阳经输受邪 葛根汤解表发汗升津舒筋原文原文38条条:太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之

36、。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉筋惕肉目闰目闰，此为逆也。，此为逆也。v提要:太阳伤寒兼里热证证治（一）分 析太阳中风太阳中风 脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出伤寒证伤寒证实指太阳伤寒证，亦可视为病因风寒。1、启、启 发发(1)太阳伤寒、中风之辨，关键在于脉证。（2） 学习原文不能孤立地以字解字，应全面地综合分析，紧把脉证。不汗出言症状言症状与无汗机理同义，但与无汗机理同义，但同中有异，异在风寒束表，卫气同中有异，异在风寒束表，卫气受压，营阴郁滞更甚。受压，营阴郁滞更甚。烦 躁因 果风寒束表（为主）热聚胸中（病机）言病因言病因治疗不当

37、，如病重药治疗不当，如病重药轻失治、发病后未及时就医轻失治、发病后未及时就医表邪不但不解，反而化热入里。表邪不但不解，反而化热入里。风寒郁遏，阳气不得宣通，郁而化热。2、结 论 （1）不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出的结果，故仲景在其之间加一个“而”字这个连接词，可见其二者内在联系。 （2）“不汗出而烦躁”一句是风寒束表，热聚胸中的病机反映，故为本条文辨证的要点，也是重点。临床应用大青龙汤应以发热恶寒、无汗烦躁为着眼点。 （3）烦躁是不汗出的结果，而不汗出又因风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故风寒外束，热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束，即病机重心仍在外。（二）治 法v发汗解表兼清里热，发汗解

38、表兼清里热，v大青龙汤是代表方。大青龙汤是代表方。1、方、方 义义麻黄汤中麻黄倍量麻黄汤中麻黄倍量 开发腠理开发腠理石膏石膏清胸中郁热清胸中郁热 预保阳明预保阳明姜枣姜枣补中调营卫补中调营卫 防传太阴防传太阴表里俱实表里俱实表寒里热表寒里热2 2、启、启 发发（从方组结构而言）（从方组结构而言） （1）为辛温解表之峻汗剂，即其发汗力）为辛温解表之峻汗剂，即其发汗力较麻黄汤更强。推之，大青龙汤证表郁较较麻黄汤更强。推之，大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚（以不汗出及汤中麻黄用量麻黄汤证更甚（以不汗出及汤中麻黄用量可据）。可据）。 （2）辛温之品合辛凉之品于一方是变）辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为

39、表里双解剂。后世医家师其法解表剂为表里双解剂。后世医家师其法化裁加减的著名方剂有：刘河间的防风化裁加减的著名方剂有：刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛，三焦俱实；清通圣散治疗风热壅盛，三焦俱实；清吴吴鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄，牛子、桔梗代北杏，苇茎、银花、麻黄，牛子、桔梗代北杏，苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏，并去桂枝、生姜、连翘、竹叶代石膏，并去桂枝、生姜、大枣，治疗风温邪气在气分之初期。大枣，治疗风温邪气在气分之初期。（3）治未病）治未病（三）治 禁以脉微弱示以脉微弱示里阳虚里阳虚以汗出恶风以汗出恶风示表阳虚示表阳虚服之服之手足逆冷手足逆冷筋惕肉筋

40、惕肉 目闰目闰亡亡阳阳原文原文3939条条伤寒脉浮缓，身不疼但重，伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发龙汤发 之。之。原文39条提要：补述38条的脉证（一）分（一）分 析析伤寒伤寒太阳伤寒证（以太阳伤寒证（以38条脉证及本条脉证及本条条“大青龙汤发之大青龙汤发之”可据）可据）脉脉 浮浮 缓缓身不疼但重身不疼但重汗不得出，阳郁化热，汗不得出，阳郁化热，津气失运津气失运乍有轻时乍有轻时 阳郁缓解阳郁缓解无无少少阴阴证证正面而言，无里虚寒证，即无肢厥下利。推理：少阴病与大青龙汤证有很大的可比性，须作一鉴别，以“身不疼但重”一句可据；与38条的禁忌证文法相

41、呼应。（二）讨（二）讨 论论1、38条条的的“太阳太阳中风中风”（1）原先患太阳病未愈）原先患太阳病未愈，又被又被风寒邪气郁闭风寒邪气郁闭，不得出汗为太不得出汗为太阳伤寒证。阳伤寒证。（2）指病因）指病因，感受风寒为太阳伤感受风寒为太阳伤寒证寒证。2、大青龙汤证可治风寒束表，热、大青龙汤证可治风寒束表，热聚胸中的病证之外，尚可治外湿内聚胸中的病证之外，尚可治外湿内热证，又名溢饮证（热证，又名溢饮证（金匮金匮）。）。（1）从病因言，寒湿侵袭，卫气郁）从病因言，寒湿侵袭，卫气郁闭，湿邪内淫肌表，亦可出现脉缓，闭，湿邪内淫肌表，亦可出现脉缓，身重不疼身重不疼湿邪侵袭肌表。湿邪侵袭肌表。 （2）从）从

42、金匮金匮痰饮篇痰饮篇23条云：条云：“病溢病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”言大青言大青龙汤可治溢饮。龙汤可治溢饮。何谓溢饮？何谓溢饮？（三）鉴 别1、身重烦躁38、39条风寒束表，热聚胸中，以身不疼但重，乍有轻时为特征。少阴病阳虚阴盛，身重无休止。上述鉴别仍有困难时，察其双足胫热否。2、发热烦躁38、39条必伴恶寒无汗；阳明病必伴不恶寒反恶热，大汗出。3、38、39条3 5 条表实证兼里热卫阳郁闭甚；无里热卫阳郁闭轻。应用 1、必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方，即为风寒束表，热聚胸中这一病机的主方。此外，亦是溢饮证的主方。由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识

43、，并客观反映仲景立大青龙汤的原貌。v2、治流感、感冒、肺炎、治流感、感冒、肺炎时掌握两个原则。时掌握两个原则。（1）表里俱实，表寒里热；）表里俱实，表寒里热；（2）恶寒发热，无汗烦躁。）恶寒发热，无汗烦躁。 3、有人以本方加附子治疗乙脑，认、有人以本方加附子治疗乙脑，认为太、少合病。为太、少合病。 4、皮肤科用治荨麻疹、麻疹、皮肤科用治荨麻疹、麻疹 卫气郁闭，营阴郁滞。卫气郁闭，营阴郁滞。5、医案选录、医案选录雷某，男，雷某，男，58岁。素有喘促史岁。素有喘促史28年余，年余，每年发作每年发作12次，短则次，短则1月，长则数月。发月，长则数月。发作时伴烦躁，西医诊为作时伴烦躁，西医诊为“支气管

44、哮喘支气管哮喘”。昨日外出雨淋后，即见头痛，发热恶寒，昨日外出雨淋后，即见头痛，发热恶寒，突发咳喘，烦躁不安，服西药无效。诊见突发咳喘，烦躁不安，服西药无效。诊见咳喘气促，痰黄粘稠，恶寒发热，无汗烦咳喘气促，痰黄粘稠，恶寒发热，无汗烦躁，舌淡红苔薄黄白，脉浮数。躁，舌淡红苔薄黄白，脉浮数。证型：风寒外束，热聚胸中。证型：风寒外束，热聚胸中。治则：发汗解表，兼清里热。治则：发汗解表，兼清里热。方药：大青龙汤加减。方药：大青龙汤加减。麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏克，石膏30克，桔梗克，桔梗15克，大枣克，大枣7枚。枚。小小 结结风寒束表，热聚胸中为其病机

45、。发热恶寒，无汗烦躁，或咳喘，或身疼痛，或身不疼但重，乍有轻时，舌淡红或黄白苔，脉浮紧或浮数，或浮数为其主要脉证。其中不汗出而烦躁为辨证要点。解表发汗兼清里热为其治，大青龙汤是代表方，表里俱虚不可用。原文原文40条：条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。原文原文41条：条：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服药已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。原文40、41条提要：太阳伤寒兼里饮证证治（一）分（一）分 析析伤寒表不解伤寒表不解 表实证仍在表实证仍在心下有心下有水气水气 素有里饮素有里饮外寒引动内外寒引动内饮，饮，水寒相搏，水寒

46、相搏，以以水饮为主水饮为主。病病 机机水水 饮饮犯犯胃胃干呕干呕犯犯肺肺咳喘咳喘趋于肠趋于肠 或下利或下利停蓄下停蓄下焦焦 或小便不利或小便不利阻碍气机阻碍气机 或噎或噎主主 证证次次 证证此外，条文中尚列有三此外，条文中尚列有三个证是本条文中的难点。个证是本条文中的难点。药药 前前不不渴渴（ 41 ）症状症状病性病性（寒证）（寒证）或或渴渴症状症状水饮内停，水饮内停，气不化津气不化津渴而不欲渴而不欲饮，不多饮，不多饮饮“渴渴”较较“不不渴渴”示示里饮更里饮更甚。甚。不论哪种情况，均须结合主不论哪种情况，均须结合主证进行分析判断。证进行分析判断。药药 后后服汤已渴服汤已渴里饮已解，病情向愈；过

47、服辛温之品，化热伤津。（二）治疗解表化解表化饮，温化寒饮。饮，温化寒饮。以小青龙汤为主方。以小青龙汤为主方。细辛细辛干干姜姜法夏法夏五味子五味子敛肺止咳敛肺止咳麻桂麻桂芍芍解解 表表和和 营营 卫卫炙炙甘草甘草补中和药补中和药散寒化饮散寒化饮止止 呕呕肺胃寒饮肺胃寒饮证。证。仲景每每姜仲景每每姜辛五味相配，辛五味相配，一收一散，一收一散，则喘止。则喘止。（三）鉴（三）鉴 别别大大青龙汤证青龙汤证小青龙汤证小青龙汤证具有表具有表实证的实证的病机和病机和主证。主证。兼里兼里热热不汗出不汗出而烦躁而烦躁解解表表兼里兼里饮饮咳喘呕咳喘呕化化饮饮鉴别鉴别1：鉴别鉴别2：咳喘咳喘桂枝加厚朴杏子汤桂枝加厚朴

48、杏子汤小青龙汤小青龙汤麻黄汤麻黄汤麻杏石甘汤麻杏石甘汤（四）应 用1、哮喘、流感、过敏性鼻炎；、哮喘、流感、过敏性鼻炎；2、无、无 表证亦可表证亦可用用（1）解表化饮，以化饮为主；）解表化饮，以化饮为主；（2）方中虽有麻桂，但取麻）方中虽有麻桂，但取麻黄平喘，以桂枝降冲逆。黄平喘，以桂枝降冲逆。从从金匮金匮痰饮病篇痰饮病篇，仲景用本方治溢饮、支饮咳仲景用本方治溢饮、支饮咳喘不得卧可据。喘不得卧可据。3、除原文脉证之外，、除原文脉证之外， 结合临床，结合临床，在望诊方面，须注意以下六个方面。在望诊方面，须注意以下六个方面。（1）水色：）水色：寒饮患者，面色可见青紫或寒饮患者，面色可见青紫或黧黑，

49、唇色紫暗，为水寒郁遏阳黧黑，唇色紫暗，为水寒郁遏阳气。气。（2）水斑：）水斑：有些患者因寒饮阻滞，营卫有些患者因寒饮阻滞，营卫气血运行不利，面部出现对称性气血运行不利，面部出现对称性色素沉着。色素沉着。（3）水气：）水气：有的病人因水气外溢可见面有的病人因水气外溢可见面部眼睑浮肿，或下肢浮肿心跳。部眼睑浮肿，或下肢浮肿心跳。（4）痰多：）痰多：原文仅提到咳喘，从临床上来看，原文仅提到咳喘，从临床上来看，寒饮射肺，每每伴有痰多。寒饮射肺，每每伴有痰多。痰痰的的特特征征u量多；量多；v白色泡沫样，落地成水，白色泡沫样，落地成水，或鸡蛋白样、半透明。或鸡蛋白样、半透明。（5 5）下虚者忌用：）下虚者

50、忌用：用之动冲气，若下虚而喘甚，可用之动冲气，若下虚而喘甚，可改用茯苓桂枝五味干姜细辛汤。改用茯苓桂枝五味干姜细辛汤。（6）本条侧重寒饮之证治，但水）本条侧重寒饮之证治，但水饮日久化热，成寒热错杂、虚实饮日久化热，成寒热错杂、虚实相间者亦不少。以烦躁，痰胶粘相间者亦不少。以烦躁，痰胶粘难以吐出、色黄，苔黄白腻可据。难以吐出、色黄，苔黄白腻可据。宜仲景小青龙汤加石膏或加鱼腥宜仲景小青龙汤加石膏或加鱼腥草、天竺黄、桑白皮等。草、天竺黄、桑白皮等。医案选录：黄某，男，黄某，男，74岁，香港同胞，业医。岁，香港同胞，业医。咳嗽、气喘反复发作咳嗽、气喘反复发作20余年，加重余年，加重2月。月。自诉有自诉

51、有20余年慢支、肺气肿病史，近余年慢支、肺气肿病史，近2月月咳嗽气喘加重，在香港多家医院治疗，服咳嗽气喘加重，在香港多家医院治疗，服西药无效而来就诊。西药无效而来就诊。入院时咳嗽气促较甚，入院时咳嗽气促较甚，痰稀白量多，不能平卧，夜间因咳喘难眠，痰稀白量多，不能平卧，夜间因咳喘难眠，呕吐，纳差，大便干结，唇甲轻度发绀，呕吐，纳差，大便干结，唇甲轻度发绀，舌淡，苔白腻滑，脉浮略数。舌淡，苔白腻滑，脉浮略数。辨证：水饮素蓄，风寒外束；辨证：水饮素蓄，风寒外束；治则：散寒蠲饮，宣肺平喘；治则：散寒蠲饮，宣肺平喘；方药：小青龙汤加减。方药：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝各炙麻黄、桂枝各10克，干姜、炙甘克

52、，干姜、炙甘草各草各6克，细辛克，细辛3克，五味子、法夏、克，五味子、法夏、白芍、北杏仁各白芍、北杏仁各12克，苏子克，苏子15克。克。三、表郁轻证原文23：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。v提要：太阳病虚实夹杂的辨证和治法。太阳病日久不愈，有三种归转及微邪表证治。v分析： 实，正气恢复 虚：原有桂枝汤证得之八九日如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度，其人不呕，清便欲自可脉微示里阳虚恶寒者阳虚之外候如

53、疟，热多寒少正盛邪衰 面红身痒汗不得出，阳气怫郁，与54条发热机理同 太阳病日久但微邪仍在表正不胜邪，邪传三阴微邪正虚小发其汗桂麻各半汤原文25：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。服桂枝汤，大汗出，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。v提要：太阳病复桂枝汤后二种归转v分析：n“服桂枝汤如前法”虽大汗出， 脉洪大，邪仍在表，并未转属阳明，故仍桂枝汤。n从“若形似疟至结尾”表郁更轻（23条“如疟”本条“形似疟”；23条“一日二三度”本条“一日再法者”可据）治疗再不可用桂麻各半汤，应桂二麻一汤原文27：太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤

54、。v提要：表郁轻证兼里热轻证v分析：发热恶寒 热多寒少叙证简略以方测证心烦脉微弱阳虚之征，故云“不可发汗”与38条“脉微弱”前后互应。唯一选用桂二越婢一汤表郁轻证第三节 太阳病变证一、变证治则、辨证要点原文16（上）：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。v提要：坏病原因及治则 v分析：坏病变证也。因误治疾病发生质的变化，亦不能用六经病症提纲加以概括。v本条原文指出第二个问题：n是对15条的补充，15条“若不冲者，不得与之”此条则应曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”补充了具体的治疗方法。n“观其脉证，知犯何逆，随证治之”列在

55、第16条，又在辨证证治之前，告诫后人变证治疗总原则要牢记，其次与第4条互参说明仲景临床方法论就是把握脉证，以脉证为一切的依据；其三此12个字就是后人称之为“辨证论治”原文11：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。v提要：真寒假热，真热假寒的辨证，也是寒热属表属里的辨证原文120：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 v提要：太阳病误吐致胃虚的辨证v分析：以关上脉细数示误吐伤胃原文122：病人脉数，数为热

56、，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 v提要：述因误吐伤胃而数脉的原因v分析：胃伤本应细弱，今反见脉数为邪热乘虚陷入胃中与虚阳相搏。原文70：发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。v提要：太阳病误汗后虚实不同的辨证v分析：发汗为太阳病正治法，若汗不如法，既可伤阳亦可伤阴。若阳虚之人则伤阳从寒化，故云“恶寒者，虚故也”；若阴虚之人，过汗则阴伤从热化，故云“但热者，实也”。“恶寒者”与“但热者”皆属发汗所致。后者转属阳明，胃热燥结，治宜调胃承气汤。原文第60条：下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者

57、，以内外俱虚故也。v提要：述下后复发汗致阴阳不和变证的辨证v分析：“必振寒，脉微细”是在下后又复发汗后出现，一般而言，下多从伤阴，汗多从表伤阳气，故云“内外俱虚故也”，内外者，表里阴阳也。但从“振寒”与“脉微细”推之仍偏于阳虚为主。此外又告诫后人以此脉证作为辨虚寒变证的主要脉证。继之61条的姜附汤证可据。原文第90条：本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。 原文第92条：病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。 原文第91条：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆

58、汤，救表宜桂枝汤。原文第56条：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。v提要：述表里先后缓急治法及汗、下法适应证。v分析：n90若先发汗指太阳表证宜先表后里，故云“治不为逆”。若先下之言阳明里实者宜攻下、禁汗。表里先后有序，方不致误。n56举小便清否辨表里证，亦辨桂枝汤与承气汤的证治n91表证兼有严重里阳虚证（下利清谷可据）应急当救里，予四逆汤，后用桂枝汤解肌。n92表里同病，可先用表里双解法，如药后不见好转，即使表证仍在，也应予四逆汤急救其里，误用解表，将致亡阳。二、热证原文76：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下

59、不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。原文77：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 原文78：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。原文79：伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。原文80：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。原文81：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。v提要：热扰胸膈证治/虚烦证治v分析：虚非八纲中的虚证，亦非正气虚，是与有形之邪如结胸、腑实证相对而言。烦心烦，因无形邪热郁于胸膈所致。虚烦证：郁热未清或表邪化热

60、入里，热扰胸膈，以心中懊憹为特征的古病名。 邪热内扰 热扰胸膈 栀子清热除烦 豆豉宣透解郁加减法：兼少气加炙甘草 兼呕加生姜降逆止呕 兼腹满去豉加厚朴枳实79 兼中寒去豉加干姜清上温中80禁忌症：素有中虚泄泻者，慎用心神受扰心中懊憹气机运行不畅心中窒气机壅滞心中结痛太阳病 误治清宣郁热栀豉汤原文第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。原文第162条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。v提要：太阳误治，邪热壅肺证治v分析： 太阳病 误治邪热壅肺迫津外出汗出 肺失宣降喘（痰）无大热 表解 多有发热v治法：清热宣肺定喘 麻黄汤去

61、桂加石膏为变辛温解表为辛凉清热定喘麻黄宣发肺气定喘石膏清热宣肺杏仁助麻平喘炙甘草补中v鉴别：麻杏石甘汤麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤喘 机理 主证 治则肺热风寒诱宿痰风寒外束清热宣肺平喘（咳） ，热去喘止重心在清肺热，不在开发腠理v应用：n条文“无大热”不要误为无热，有无发热皆可用条文“汗出而喘”临证若无汗而喘亦可用，但这个“无汗”与麻黄汤证的“无汗”机理不一n本方较大青龙中的麻黄量小，而石膏量大，故重心清肺热而不在开发腠理n63、162互参方与证皆同，不同的致病的成因。162与163互参。 原文26：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 v提要：汗不如法，化热伤津，转属阳明

62、的证治v分析：26条与25条互参，仲景以脉洪大展开辨证。25条脉洪大是一时性，来盛去则衰，故仍主桂枝汤；本条脉洪大，来去均盛，桂枝证已不存在，以“大烦渴不解”可据，故为本条文亦是25、26条辨表里的要点，故主用白虎加参汤。这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”举例，列入太阳病篇。原文第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表为解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。v提要：协热下利证治v分析：协热利：表证误下后，里热挟表邪下利。太阳病 误下表未解邪热内陷肠热下利下迫于肠下利大便粘液肛门灼热上蒸于肺喘迫津外出汗出里热为主，表未解清热止利兼解表葛根芩连汤葛根解肌热，清阳热芩连清热止利炙

63、甘和中v鉴别n34条葛根汤证协热利里热证为主利止表解表证为主表解利止n34条麻杏石甘汤证喘、汗出皆以里证为主病位 主证肠 有下利肺 无下利v应用：n有无表证皆可用n紧扣里热下利病机为主三、虚证原文64：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。v提要：汗后心阳虚损的证治v分析：太阳病 过汗 心神失养心悸 欲得按温壮心阳桂甘汤（辛甘助阳）（病机）心阳虚损v启发：n64与62条互参，又知仲景采用文法是同属发汗太过，前者伤心气心血，后者伤营血。因其见证不同，而分别采用补益心气法桂甘汤与益气补营法的新加汤。n12、61、64条互参，知仲景用药组方之妙在于生姜入胃助桂枝振奋卫阳与壮心阳

64、，干姜入脾以助附子振奋肾阳。原文118：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。原文112：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。v提要：火劫后心阳虚损的证治 118 心神浮越烦躁（心悸之甚） 112 心神不敛惊狂卧起不安亡心阳心阳虚轻重温壮心阳基本治则，桂甘汤为基本方桂甘龙牡汤为桂甘汤加龙牡温壮心阳，镇潜安神救逆汤为桂甘汤加龙牡蜀漆姜枣镇惊安神、兼以涤痰v鉴别：n64、118、112三条皆以心阳虚损，来路不同，但其表现有轻重分，112 、118为64条深一层次发展。分别不同的加减法。n上述三条原文皆有心悸，若在此基础上见厥，呼吸困难浮肿

65、，小便不利，又宜真武汤治疗。原文117：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也。v提要：烧针后心阳虚致奔豚证治v分析：豚者，小猪也，属水。以豚命名，喻寒（水）气上冲状如小猪之奔豚奔狂，豚属水，言水气为患。奔豚证：指烧针发汗太过，心阳虚损下焦寒水上冲，患者觉气从少腹向上游走如豚之奔状，其气所过之处有不同症状，若至咽则窒息感，气至胸膈则脘腹痞满心悸，气至头部则眩晕不省人事等。太阳病 火法心阳虚损 寒水上逆气从少腹上冲心者外治：针处红肿如核处加炙以散寒凝内治：温壮心阳降冲逆桂枝加桂汤（病机）v应用：n从桂枝加桂汤看仲景临证的变与辨的

66、思维。n仲景对奔豚证论述伤寒论烧针发汗心阳虚寒水上逆桂枝加桂汤金匮要略从惊悲得之肝郁气滞奔豚汤 n金氏认为桂甘汤证类方似心功能不全的代偿期，即心肌收缩力降低但不一定会出现心输出量下降和静脉系统淤血，这是机体通过代偿期，调节心输出量，这种代偿期发生和维持可能是心阳虚的含义。从现代医学来看，有器质性与非器质性之分，如金氏认为气上冲胸，急迫欲死与肺水肿、肺淤血，非器质性的如癔病性神经症。v原文65：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。v提要：过汗心阳受伤，寒水欲上逆的证治v分析：心阳虚损 寒水欲上逆太阳病 过汗重用茯苓半斤补脾利水桂甘温壮心阳 大枣15个缓急补中水气凌心心悸水停于

67、下脐下悸温阳伐水苓桂甘枣汤（病机）温阳化气利水 v鉴别：n64 心阳虚损桂甘汤 65 心阳虚损 寒水欲上逆苓桂甘枣汤n117 65 过汗伤心阳心阳虚致寒水上逆重在平冲降逆病势危机重在利水各立一法分治原文67：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。v提要：汗后脾虚水停的证治v分析：伤寒 吐下脾阳受伤水停于中水气上逆心下逆满（心悸之轻）气上冲胸水遏清阳头眩（可伴呕吐流清水纳呆）水饮内渍脉沉紧 健脾利水苓桂术甘汤（病机）苓术健脾利水桂甘辛甘温阳化气脾虚水停 发汗v鉴别：苓桂术甘汤证苓桂甘枣汤证阳气重伤经脉失养动经身振振摇者 水饮为患

68、水停中焦，证见水停下焦，证见苓桂术甘汤证桂甘汤证心阳虚 心阳致脾阳虚仅心阳虚原文66：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。v提要：过汗致脾虚气滞的证治v分析：太阳病 过汗 v鉴别：6766腹胀满以满为主多不伴 腹痛但推之有纳呆欲呕等健脾除满厚朴生姜半夏甘草人参汤（病机）脾虚水停气滞各自脉证不同脾虚气滞原文102：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 v提要：脾虚之悸烦的证治v分析：饴糖甘温补中倍芍酸甘化阴，缓急止痛桂枝汤温通心脾阳气和营血脾虚气血不足心失所养心无所主心悸 神智不宁烦健脾补中，益气生血小建中汤（病机）v应用：n不论是误治或素体脾虚或素气血不足者，应用时不在病因，重在

69、病机与主证n本方与桂枝汤仅一味中药（饴糖）之差，就组方法度有别，前者重在温补中州，后者则以调和营卫为主。仲景首次建中州以补气血n与小柴胡证的悸烦有类似，但治法不同。原文163：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。v提要：脾虚寒而表未解的证治v分析： 太阳病 数下之表未解脾阳受伤清气下陷下利气机阻滞心下痞硬理中汤温中散寒桂枝解表温中解表桂枝人参汤（病机）v鉴别：n葛根芩连汤证表里俱热里实热为主。n桂枝人参汤证表里俱寒里虚寒为主。v应用：n原文意指表里同病，其实以里虚为主，故不论有无表证均可用。n桂枝人参汤是理中汤加桂枝，故应用着眼于理中汤的理法

70、。原文61：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。v提要：误治阳虚欲亡之证治v分析： 太阳病 误治阳气重伤虚阳欲脱烦躁辨证要点，示正气夺 昼日烦躁不得眠昼日阳旺，虚阳尚能 与阴寒相争。 夜而安静夜则阳入阴，虚阳无力与阴 寒相争 烦躁特点“不得眠”“安静”是相对而言的，不必过于据于此二句，夜静也非病人很安静，同样出现精神萎靡不振等虚阳欲脱之征。不呕示烦躁非少阳证不渴示烦躁非阳明证无表证无大青龙证无大热无三阳之发热，但可见虚阳外越之发热脉沉微阳虚之征由于虚阳暴脱，虚阳外越，以烦躁为主，虽无下利肢厥，但病势急迫，以干姜附子急救回阳，浓煎顿服

71、。v应用：n本方为太阳误治阳气暴脱之太阳亡阳证而设，仅姜附相配，恐甘草缓恋，故不用甘草。n太阳亡阳与少阴亡阳须鉴别n本方仅姜附二味，从先后天之本立论，尤其后天之本。原文69：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。v提要：阴阳俱虚的证治v分析：阴阳两虚病仍不解同68“病不解”机理相同烦躁有增无减恶寒肢厥下利意在其中茯苓人参甘草益气生津宁神姜附回阳回阳益阴茯苓四逆汤v鉴别：姜附证虚阳欲脱，病重势急n姜附证虚阳欲脱，病重势急n茯苓四逆证阴阳两虚以阳虚为主病势不急原文82：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。v提要：阳虚水泛的证治太阳病 误治

72、阳气大虚，虚阳外越发热阳虚水泛 水汽凌心心悸水阻清阳头眩水寒浸渍于身身瞤动 振振欲辟地v分析：v治法温阳利水真武汤附子振奋心阳苓术健脾利水白芍活血脉生姜散水气助苓术建中v鉴别： 真武证苓桂术甘证阳虚水停 重，肾水停于下轻，脾水停于中各见证不同 v研究与应用n除原文所述之脉证外，应有小便不利（小便多或少）四肢疼、肿、下利n有人认为可调节内分泌，建立月经周期，可治经、带、胎、产四大证n有人认为可调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢水平，调节内耳功能，故可治眩晕症、震颤麻痹、面肌痉挛等神经系统n此条列于栀豉汤之后，麻黄汤方禁之前，其用意深也，脾胃为后天之本，中阳旺乃可续先天之阳，汗为心之液，发汗得当

73、即存津，充分体现仲景立法，遣药处处以顾胃存津为本。原文29：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。v提要：表证挟里虚误治的变证及随证施治示范v分析：表虚兼里虚脉浮自汗出微恶寒小便数里虚不固心烦脚挛急阴阳两虚阴阳两虚感受风寒误用桂枝汤 厥阳虚不温咽干阴伤不润烦躁阳虚液亏吐逆胃虚不降证候复杂治予分清标本缓急先以甘姜汤复其阳则厥愈后投芍甘汤以复其阴脚伸若胃中不和以调胃承气汤若再误汗转入少阴则四

74、逆汤急救回阳表虚证v启发：本条文为太阳病篇上篇倒数第二条，此条说明两个问题：n本条与16条互参，说明“观其脉证，知犯何逆，随证治之”临床应用示范n本条举例来结束太阳表虚证误治后的辨证论治原文68：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。v提要：阴阳两虚证治v分析：n病不解非表证不解，指原来病证未见好转n反恶寒“反”字是辨证要点难点。（恶寒本为太阳病的本症，汗后若表邪不解则恶寒不当言“反”，可知恶寒不属表证，应属里阳虚）n恶寒里阳虚（以虚故也可据）n以方测证阴阳两虚v治法： 扶阳益阴芍甘附汤芍甘酸甘化阴附子扶阳v启发：68与60条互参，60条言误治阴阳不和开始，至68条已出现阴阳两虚

75、，证候较60条为重，故云“芍药甘草附子汤主之”，而60条不示方药。原文177：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。v提要：心阴心阳两虚证治v分析： 伤寒 太阳转属少阴亦可视素体心阴阳两虚心动悸 心悸之甚心阴心阳两虚，心失所养结代动而中止，不能自还因而复动者为代缓而中止为结心阳不足无力鼓动脉道心阴不足，脉道不充v治法： 复阳通脉，滋阴养血炙甘草汤甘枣参补气以资脉之本源化生气血桂枝、生姜、清酒通阳复脉生地、麦冬、阿胶、火麻仁养血补虚v鉴别：心悸可见于桂枝甘草汤证茯苓甘草汤证小建中汤证苓桂术甘汤证炙甘草汤证真武汤证v应用：n外台秘要以本方治肺痿，涎唾多，心中温温液者n卫生宝鉴用治呃逆不绝，皆因病机相

76、同n清吴鞠通据热久留，真阴被灼，阴血亏损，虚风内动变炙甘草汤通阳复脉为滋阴养血、平肝熄风，在本方基础上加减化裁的有：复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠及救逆汤共六个救阴增液剂n现代多用于冠心病、重度呃逆，眼科四、上热下寒证原文173：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。v提要：上热下寒证治v分析：胸中有热胃中有热胃中有寒肠中有寒上热热扰胃呕吐下寒寒凝气滞 腹中痛气机升降失常清上温下，和胃降逆黄连汤病机 机理 症状v方义：黄连清胃火干姜温下寒桂枝宣通上下之阳气半夏降逆参枣草补中五、太阳蓄水证蓄水证：表邪不解循经入里致膀胱功能气化失常以小便不利少腹满为临床特征的古病名。

77、原文71：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。原文72：发汗后，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。v太阳病误治后两种转归及蓄水轻证证治v分析：太阳病 过汗损伤津液 烦躁不得（胃中暂缺）眠口渴表邪不解循经入腑膀胱气化失常少量频服暖水津复则愈水停下焦小便不利水阻津不上承消渴烦表未解脉浮数通阳化气利水五苓散桂枝通阳解表苓术健脾利水泽泻猪苓导水下行五味药相承，皆有通行津液，苓者，令也，号令之令，苓下则通行，故名五苓。v应用：n有无表证亦可用，本证病机重心在里，膀胱气化失常，水停下焦n湿性水泻亦可用n太阳过汗这一病因致二种

78、转归，二者皆口渴，但机理不同，却很有辨证意义及特别文法n方后服法有二点必须注意：一是“以后饮和服”与桂枝汤啜热粥同义；二是“多饮暖水，汗出愈”仍不离太阳汗解之义。由是不能单从组方的药物去看，尚须结合服法便可明解表之义，这是学习仲景理法方药的秘诀。原文74：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆。五苓散主之。v提要：太阳蓄水重证的证治v分析： 表里证表证仍在蓄水证已成渴欲饮水水停较盛水入即吐水气下停，上犯于胃名曰：水逆证仍治以五苓散v鉴别n蓄水证n五苓散证 真武汤证v应用：n不论有无表证，据表里先后缓急原则，均须先治里n蓄水重证似今之尿毒症，此时再五苓散疑病重药轻，宜

79、致解毒利水降逆止呕法。轻重仅以有无呃逆之分，同施五苓散恐病重药轻水气为患水腑气化失常太阳膀胱腑脏 肾阳虚 水邪泛滥少阴肾原文73 ：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。原文127：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。v提要：水停中焦（胃）与水停下焦鉴别/辨证v分析：对比文法进行辨证水停下焦（膀胱）水停中焦（胃）津不上承口渴水阻下焦少腹拘急（苦里急）水津尚布口不渴水气凌心心悸v应用：n从原文73、127两条以口渴否？心悸否？作为水停中、下焦的辨证是正确，但也必须灵活对待n从67、71、72等条文及推理水停于中、下焦均有小便不利。故临证要四诊合参，综合分析

80、，辨证无误。六、太阳蓄血证蓄血证：表邪不解化热入里与血相结下焦，以神志异常为特征的古病名。原文106：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤。v提要：太阳蓄血轻证证治v分析：太阳病不解表邪不解化热入里血自下，下者愈素有瘀血病机：血热互结“热结膀胱”脉证瘀热上扰心神如狂瘀热结于下焦少腹急结机转“血自下，下者愈”言病因血热互结之轻，邪热随血热下泄而愈血不自下，“乃可攻之”血热互结重，邪热 不随血下泄，宜攻下。治则蓄血已成，表不解先解表后攻里蓄血已成，表解活血化瘀，通下瘀热桃核承气汤v方义：桃仁活血祛瘀桂枝温通血

81、脉开结，非解表调胃承气汤泄热从下解v讨论与应用n介绍本方在糖尿病中的应用n要明仲景辨证论治观须与107柴胡加龙牡汤证互参。106、107同是太阳误治二种转归，前者是蓄血证，后者邪陷少阳，虚实夹杂的柴胡加龙牡汤证n本条与105条互参，桃核承气汤是调胃承气汤的变法，变调胃承气汤攻下法为清热祛瘀攻下法。原文124：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。原文125：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。v 提要：太阳病蓄血重证治及湿热发

82、黄与蓄血发黄之辨 v分析： 表证仍在原有表证，经治未解 病因症状脉微而沉微者非微弱也，系沉结之脉如125条反不结胸无结胸证发狂瘀热上扰心神受伤少腹硬满瘀热结于下焦小便自利言病位不在膀胱仅身黄但目、溲均不黄，属瘀热阻遏营气不布下血乃愈 与106条血自下，下者愈前后互相比较言无自愈机转故病重无疑示治则破血逐瘀言病重先里后表乃可愈v治法：破血逐瘀抵当汤 v方义：水蛭虻虫破血逐瘀动物药 桃仁大黄泻热活血导瘀热下行植物药集动植物破血化瘀之大成，非一般活血化瘀可比拟为其一，其二，水蛭为主药，故称掌，掌者，总管也，故名曰“抵当”v鉴别： n蓄血n蓄水证 蓄血证轻证重证先表后里仅植物药（桃核承气汤）如狂 少腹

83、急结血自下 下者愈发狂少腹硬满 无 先里后表集动植物药（抵挡汤） 病位均在下焦膀胱气分下焦血分小便利否？ 症状症状机转机转治则组方治则组方v应用：n掌握主证与病机n神经、精神科，外伤性综合证n前列腺肥大，宫外孕n流行性出血热原文126：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。v提要：蓄血病势不急的证治及小便利否辨蓄水、蓄血。 v分析： 伤寒有热小便利无神志异常仅有少腹满蓄血证依据 蓄血病势不急 汤剂改成丸剂抵当丸 （药味相同，剂量，剂型却不同）邪热内陷下焦七、 结胸证结胸证：表邪化热内陷与胸胃素有痰浊，水饮相结合，病位在胸胃，以胸胃剧痛拒按，脉沉紧有力，病

84、势可波及胸胃、全腹为特征的古病名。原文128：问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。v提要：述结胸与脏结的辫证 v分析： 邪热与痰浊水饮互结结胸证按之痛 症状：病机：邪热与痰浊水饮相结病性：里实热病位：胸胃寸脉浮 病位：在上焦（胸）病机：表邪化热入里阳热内陷于胸胃关脉沉 病位：在里病机：水饮痰浊胸胃有水饮痰浊原文131（上）：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。v提要：言结胸与痞证成因 v分析： 结胸证痞证皆因表邪误下而内陷偏阳体质结胸偏阴体质痞证原文134：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，

85、动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊忄农，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。v提要：论述结胸证病因及证治以及发黄病因症状。 v分析： 本条文中“表未解”是结胸与发黄证的病因之一。此外为“医反下之”为病因之二，即表邪误下之后，因体质因素不同便有结胸与发黄的二种转归。并阐述两证的临床表现。原文135：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。v提要：大结胸证的主证主方 v分析： v 方义：大黄芒硝结胸三症大结胸主

86、证脉沉紧 病因：有饮内结脉象：心下痛按之石硬水热互结于胸胃 泻热逐水大陷胸汤清热导热下泄 甘遂逐水 水热互结之正盛邪实 原文136：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。v提要：大结胸与大柴胡证的辨证 v分析： 大柴胡证少阳风火与阳明内热 搏结胸胃与水饮无关“热结在里”并以“往耒寒热”为 据并概其余证大陷胸证内陷邪热 与原有水饮互结“此为水结”不言结胸三证为省文水热蒸迫津液故头汗出原文137：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。v提要：大结胸证水热

87、邪气弥漫胸腹与阳明腑实辨证 v分析： 太阳病重发汗复下之津伤水热互结热更甚弥漫全腹不大便五六日舌上燥而渴潮热心下至少腹满而痛有可能大结胸证亦有阳明腑实证舌上燥而渴是鉴别要点原文131（下）结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。v提要：实热大结胸邪结部位偏上的证治 v分析：结胸者省文，言具有大结胸证特征 项亦强如柔痉状 邪结偏上水热互结经脉受阻 逐水破结，峻药缓攻大陷胸丸（大黄、葶苈子、芒硝、杏仁，与大陷胸汤药物组成不同） 原文138：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。v提要：邪热与痰互结证治（小结胸汤证治）v分析：正在心下症状：心下硬满 部位：与心下至少腹硬满相对

88、而言 按之则痛不按不痛，与135心下痛， 按之石硬相对而言 脉浮滑 脉象示痰热互结与135条沉紧相对而言故云小结胸病v治法：清热化痰开结小陷胸汤v方义：黄连清热（代大黄病势轻故不用大黄）半夏散结化痰（不用甘遂）括萎实清热化痰（不用芒硝）v鉴别：n大结胸证 小结胸证n大陷胸汤 大陷胸丸 小陷胸汤病机 脉证 治法 方药原文141：寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。v提要：寒实结胸证治v分析： 寒实结胸 示病机：寒水互结示病位：胸胃v鉴别：结胸 实热 寒实 攻逐水饮泻下寒积白散主之巴豆、桔梗、贝母原文132：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。原文133：结胸证悉具，烦躁者亦死。v提

89、要：实热结胸预后 v分析：浮大脉示虚脉为邪实正虚，不可用以烦躁示阴阳不相推系预后不良原文129：何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。原文130：脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。原文167：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。v提要：述脏结证成因、表现、预后v分析：因脏气虚寒，阴寒凝结，与邪热与水饮互结胸胃有明显区分。八、痞证痞证：表邪误下胃虚邪陷，寒热错杂，脾胃气机升降失常，以心下痞为主证的古病名。原文151：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。v提要：痞证成因与主证

90、 v分析： 脉浮紧示太阳表证 误下 （胃）正伤邪陷化热入里心下痞按之濡热聚于胃 成因 病机 主证特征原文154：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。v提要：邪热阻于胃的证治 v分析：v方义：大黄泻热黄连清胃火心下痞按之濡痞证无疑关候中焦浮有热邪热邪阻于胃胃气不虚清热泻胃：大黄黄连泻心汤 原文164：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。v提要：痞证兼表的证治v分析：先表后里，解表桂枝汤，攻里大黄黄连泻心汤。临证一定要灵活施治。 原文155：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。v提要：痞证兼表阳虚证治

91、v分析：心下痞示痞证 恶寒汗出示表阳虚，非表证v治法：清热消痞复阳固表附子泻心汤v启发：n大黄黄连泻心汤为热痞的代表方。n164、155皆属热痞的兼证的施治 原文149：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。v提要：少阳病误下三种转归及半夏泻心汤证证治 v分析：呕而发热少阳病柴胡证仍在予小柴胡汤。（从复柴胡汤至 汗出而解一段为服柴胡汤后， 扶正驱邪表现）心下满而硬痛者邪热与水饮互结结胸证 心下满而不痛者 胃虚邪陷，寒

92、热错杂脾胃升降失常痞证推之呕、利 和胃降逆消痞半夏泻心汤 v方义：半夏降逆止呕黄连清热干姜散寒参枣草补中辛开苦泄复脾胃升降有紊本方为小柴胡去柴加黄连干姜易生姜而成的小柴胡类方。v讨论：“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”一句意指原属少阳病，因误治致病位，病机不同而变为“痞证”，当然不能再用小柴胡汤，应予半夏泻心汤，这是一般性理解，但深入研究，便会明白仲景辨证施治的精神，即体现仲景随病位病机转化而灵活变通。变小柴胡和解法为和胃降逆止呕消痞法的半夏泻心汤。n心下痞的来由及实质 l为何病位在心下u从部位而言，胸为阳，腹为阴，心下为胸腹交界之处，心下则为半上半下，这是从横的方而言，少阳为半表半里，则从纵的方

93、面而言。u从脏腑部位而言，脾胃居于心下 u从病理而言，脾属阳，胃属阴，一升一降脾胃升降是人体气机升降的枢纽，推之，枢机不利则人体气机升降亦失常，故阴阳不和，气机痞塞不通，故病位多在心下，心下为半上半下，又可推之为半上半下枢机不利，其临床特征为心下痞、呕、利。此与少阳半表半里的枢机不利的胸胁苦满，往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食的证候不同，病位不同，病机不同，故要变半表半里枢机不利之和解法为调节脾胃半上半下枢机不利，两者同属和解法，但前者以柴胡调整半表半里的枢机不利名为小柴胡汤，后者以半夏为主调整半上半下枢机不利名为半下泻心汤。前者为半表半里枢机不利的代表方，后者半上半下枢机不利的代表方，亦是诸

94、泻心汤的代表方。l为何以半夏为主药 u从病机：太阳误下脾胃受伤，脾主运化脾虚失运，水湿内停，日久成疾，故曰“脾为生痰之源”，从痞之形成，外有邪热内陷与之痰水相结致气机升降失常，寒热错杂，虚实相因，故有称“痰气痞”这是从病机定论。称“呕利痞”是从证候定论。 u从方药组成：半夏泻心与小柴胡仅是一二味药变化。同时本方以半夏为主，加用黄连、干姜，可知取半夏燥湿化痰降逆又能消痞散结。 u后世名方陈夏六君汤 u呕、利、痞三症中，以呕为尤其突出，依原本是少阳病误下而来，呕为少阳主证之一，经误下后脾胃受伤升降失常，胃气上逆应更甚为其一，其二病位正在心下胃腕，寒热错杂故呕症势必突出，立半夏为主药，甚为合柏，亦是

95、仲景之意。 原文157：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。v提要：胃虚不化水气致痞的证治v分析：v方义：半夏泻心减干姜并重用生姜而成胃中不和 因汗后胃气受伤（外因）素体胃虚（内因）胃虚水停及饮食不节致胃虚食滞，邪热与水气 相结于心下干噫食臭为辨证要点，心下痞硬呕、利 和胃降逆散水消痞生姜泻心汤原文158：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。v提要：胃气重虚痞利俱甚证治 v分析： 太阳表证

96、反下之 复下之胃气重虚寒热错杂中焦升降失常更甚痞益甚下利日数十行谷不化呕吐、心烦v治法：和胃补中消痞止利甘草泻心汤 v方义：甘草人参大补中气 干姜半夏温中散寒 黄连清热消痞v鉴别：n痞证 结胸证n半夏泻心汤证 生姜泻心汤证 甘草泻心汤证心下痞硬 不痛伴以呕、利寒热错杂痛、拒按、里实热证胃气上逆呕逆胃虚不化干噫食臭胃虚肠寒下利数十次谷不化降逆止呕散水消滞补中止利 原文161：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。v提要：胃虚痰阻气逆的证治 v分析： 伤寒误治胃气受伤痰饮内生致胃虚痰阻于中不除（辨证要点）补虚降逆除痰旋复代赭汤言嗳气之甚频频不除心下痞硬解但噫气不除 服泻

97、心汤病未愈言非泻心证是旋复代赭汤证心下痞硬噫气v 方义：复花主升化痰散结赭石主降重镇降逆生姜法下温胃除痰参枣草补中虚煎服法：去滓再煎一升一降复气机升降v鉴别： n本方证中虚气逆去苦寒加复花赭石 三泻心证寒热错杂干姜芩连并用n心下痞 为主证热痞大黄黄连泻心证胃气上逆半夏泻心证胃虚食滞生姜泻心证胃气重虚甘草泻心证胃虚痰浊上逆旋复花代赭石证胃虚肠寒桂枝人参证胃虚下焦滑脱赤石脂禹余粮证次证的有五苓散、十枣汤、大柴胡汤证原文156：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。 v提要：水气内停致痞的证治（蓄水证与痞证的辨证）v分析：心下痞泻心证与泻心汤，痞不解 非泻心

98、证五苓散证渴、小便不利则可辨五苓散证，故小便不利为辩证要点v启发：n五苓散证亦有心下痞，但属次证，属水气下停致痞n152十枣汤证 156本证水痞虚实原文159：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。v提要：述下利不止的四种辨证施治v分析：伤寒 误下下利不止心下痞硬甘草泻心证利不止示中焦虚寒理中证利不止示下焦滑脱赤石脂禹余粮证利不止示水渗于大肠利其小便v启发：n仲师以“下利不止”一症提出四种证治法，并非不经辨证，以泻心无效改理中，再改赤石禹粮等盲目辨证。n以“下利不止”一症展

99、开以证求因（病机）的证治思维。n仲景采用以方预变，非以药试人n下焦滑脱不固仍属土虚非火虚，故不宜姜附之品。既然属土虚为何不投理中，此乃下焦（肠）滑脱不固，当责之于肠，非胃也，关门不闭，仍责在脾（理中）而此方二味药实胃涩肠，先治标，后培中土。九、火逆证火逆证：火疗是古代治疗风寒在表的方法，用之得当，快捷经济有效，若用之不当易致种种变证。原文110：太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃。胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振慄，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。原文

100、111：太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹満，微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。原文113：形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之当汗出愈。原文114：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。原文115：脉浮热甚，而反炙之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。原文116：微数之脉，慎不可炙，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，

101、宜以汗解，用火炙之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮故知汗出解。v提要：火逆致变证v分析：110熨背后二种转机111火劫伤其气血的辨证113温病初起，误火攻致谵语神昏变证114火熏致便血的变证115灸法致咽燥吐血的变证116阴虚内热和表证不解误灸法的变证十、欲愈候原文58：凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。原文59：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。原文93：太阳病，先下而不愈，而复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之

102、。原文94：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。v提要：太阳病误治后欲愈之征n58以“阴阳自和” 示欲愈医者设法致阴阳和机体自我调和虽误治津液气血受伤不甚n59以“小便得利”示津可复，必自愈n93太阳病误治致胃，而胃有虚实之分，适当施治仍可愈n94太阳病若见战汗处理方法：一是静待正胜邪从汗而解，二是查病人脉象分别用发汗或和其胃气的调胃承气汤自能身濈然汗出而解。v分析：第四节 太阳病疑似证一、十枣汤证原文152：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬満，引胁下痛，干呕，短气，汗出不

103、恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。v 提要：悬饮与痞证辨证v分析：太阳中风示有表证从“表解者”原文就有表证省文法乃可攻之示有悬饮兼表证，即外寒引动内饮悬饮（水饮）内结心下胸胁心下痞硬牵引胁痛上迫于肺短气外溢于皮肤微汗出，不恶寒，发作有时 这是与中风鉴别要点，同时 悬饮可不兼表证犯胃干呕上攻头痛下趋于肠下利v治法：n若兼表证里饮不急先解表后攻里n若兼表证里饮势急先攻逐水饮十枣汤v方义：甘遂、芫花、大戟攻逐水饮大枣补中，和药v服法：得快下利后，糜粥自养以谷气滋养胃气v启发：n水饮为患的方证n本证属水饮为患，何以立十枣汤攻逐水饮？l从部位：胸腹之间，两胁之下（以呕、利可据）l从证候：水饮充斤表里内

104、外，三焦上下无所不有，（见列举脉证）非一般渗利剂所 能制胜，故立“逐水法”l从立法组方知本方证较前述诸方证的水饮更甚而正气又不太虚l大陷胸汤证与本方证皆属水饮结胸胁，但仍有很大区分。本方证小青龙汤证苓桂术甘汤证真武汤证n151条言“但气痞耳”本条则接言水痞。n十枣汤证亦因水饮内阻故有心下痞硬但属次证n十枣汤证属水饮为患，推理应有小便不利一症v应用：n胸膜炎积水n肝腹水n肾性水肿、尿毒症n小儿肺炎依肺大肠相表里二、瓜蒂散证原文166：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。v提要：痰气交阻胸中的证治病如桂枝证推之有发热恶寒汗出头不痛项不

105、强寸脉微浮非桂枝证 胸中痞硬气上冲喉咽不得息者胸中有痰气液停聚，故云“胸有寒”从“胸”及“寒”无呕利宜改之“当吐之”v治法涌吐痰实瓜蒂散（瓜蒂赤小豆） 健脾利水桂枝去桂加苓术汤 三、桂枝去桂加茯苓白术汤证原文28：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 v提要：水气内停的证治 v分析：水气内停之征小便不利心下满微痛 健脾利水桂枝去桂加苓术汤 第五节 合病与并病一、合病证原文36：太阳与阳明合病，喘而胸满者。不可下，宜麻黄汤。v提要：太阳阳明合病喘而胸满的证治v分析：太阳阳明合病病势偏于太阳喘而胸满者虽太阳阳明气机互聚胸中，胸属太阳之里（

106、麻杏甘不汤可据）亦为阳明之表，然而仍属太阳伤寒邪郁于胸故喘而胸满非阳明所致，故云“不可下”可据，并“宜麻黄汤”结尾可辨证无误v启发：此条承35条，便展开辨证，故首冠“太阳阳明合病”目的就是要辨“喘而胸满者”与“喘而腹满”（阳明病篇） 原文32：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。原文33：太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。v提要：两阳合病下利证治v分析：太阳阳明合病病势偏太阳，不言表证为省文 下利表邪不解内迫阳明肠道失传 呕表邪犯胃v治法：发汗解表，兼止利葛根汤 若兼呕上方加半夏降逆止呕v启发： 31条伤寒兼经输证32条两阳合病兼下利33条两阳合病兼呕 葛根汤证一方治多种病证

107、“异病同治”原文172：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。v提要：两阳从火化其邪热下迫大肠的证治v分析：太少合病偏于少阳 下利少阳邪热内迫于肠推之肛门灼热臭移，里急后重 呕少阳胆热犯胃口苦咽干v治法：清泄胆热，和中止利黄芩汤 v讨论：本证虽云大少合病，从脉证及以方测证均无太阳表证故属有合病之名却无合病之实。 原文268：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 v提要：三阳合病，病势偏于阳明v分析：以脉浮大示阳明胃热亢盛，胃热上熏则欲眠睡，热迫津出则出汗。二、并病证原文48：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳

108、病证不罢者，不可下，夏之为逆，如此可小发汗。设面色绿绿正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。 v提要：两阳并病的处理小发其汗v分析：条文长文字古朴深奥争议较大太阳病发汗不彻表证未解以“面色缘缘正赤”及“可小发汗”可据，但又因发汗不彻，表邪有转属阳明。其实本条文仍属有并病之名，并无并病之实邪仍在表为主，以小发其汗并未出示方药。即表郁轻证故千万不要清下两法。 原文142：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞，肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。 原文171：太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。v提要：太少并病而邪郁两经的经输v分析：太少之脉皆起于目而会于项故见头项强痛眩冒，切忌汗法防津伤，唯有针刺大椎、肺、肝俞穴。 原文150：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 v提要：大少并病误下成结胸坏证结胸与痞利俱见，诸家多言不治，可考虑黄芩汤加半夏生姜汤 第六节 太阳病欲解时自学 v备考原文须注意的条文174、175要自学