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1、急性冠脉急性冠脉综合征的心合征的心电图诊断断 心心电图室室 刘刘凤群群 一、急性冠脉综合征（一、急性冠脉综合征（ACSACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。包括： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）1、ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定义 ： 心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬 高。 ST段抬高标准： 在V2-V3导联男性J点抬高0.2mv（40岁以下J点抬高0.25mv），女性抬高0.15mv 在其他导联 男女性 J点抬高0.1mvSTST段抬高型心肌梗
2、死心电图段抬高型心肌梗死心电图（1）T波倒置 面向缺血区导联上出现。（2）ST段呈弓背向上型抬高 在面向心肌损伤区的导联上出现。（3）病理性Q波（时限0.03s 振幅1/4R 或者呈QS型） 在面向坏死区的导联上出现。 临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。对应导联对应导联STST段压低段压低如ST段抬高伴有对应性导
3、联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，压低幅度0.5 mV，则常为梗死扩展。心肌梗死的心电图演变及分期心肌梗死的心电图演变及分期急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为：（1）超急性期（超急性损伤期） 心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。（2
4、）急性期 开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。（3） 亚急性期（近期） 出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。（4） 陈旧期（愈合期） 出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系系导联 心室部位 供血的冠状动脉II III AVF 下壁 右冠脉或左回旋支I AVL V5 V6 侧壁 左前降支或左回旋支V1-V3 前间壁 左前降支V3-V5 前壁
5、左前降支V1-V5 广泛前壁 左前降支V7-V9 正后壁 左回旋支或右冠脉V3R-V5R 右心室 右冠脉 在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断。超急性期超急性期T T波波常见的损伤型常见的损伤型STST段抬高形态段抬高形态ST抬高型心肌梗死图形抬高型心肌梗死图形ST抬高型心肌梗死图形抬高型心肌梗死图形2、非、非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死定义：是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或 无ST-T异常。也就是说：心电图不具有特异性，需要结合临床病史、心 肌酶和心肌蛋白检测。 非
6、非ST段抬高型心肌梗死心电图段抬高型心肌梗死心电图非非ST段抬高型心肌梗死心电图行段抬高型心肌梗死心电图行3.AMI的心电图鉴别早期复极早期复极早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显，T波高尖不对称。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊断早期复极要慎重。早期复极早期复极心包炎心包炎心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。心 前 导 联 ST段 抬 高 在 V5-V6上 最 高 ， 依 次 是V4V3V2V
7、1。肢体导联ST段抬高、和aVF。PR段压低，高度提示心包炎。心包炎心包炎高血钾高血钾高血钾可以出现ST段抬高。广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。QRS波无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。高血钾高血钾左束支阻滞时左束支阻滞时AMIAMI的诊断的诊断MILIS标准：1.在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波；2.心 前 导 联 R波 递 减 顺 序 改 变 ；3.V1-V4导联S波降支上存在0.05s切迹(Cabera信号)；4.V4-V6导联R波升支上出现0.05s的切迹(Chapman信号)；5.原发性ST-T改变（和R波方向
8、一致）；6.TV5及/或TV6而V6有Q波；LBBBLBBB时时AMIAMI的诊断的诊断RBBBRBBB合并心肌梗死合并心肌梗死心电图上表现： 心室除极初始向量表现为心肌梗死特征，终末向量表现为右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。T T波改变波改变Wellens综合征为心绞痛伴V2-V3导联T波倒置，可波及至V1、V4导联，这种心电图表现提示左前降支近端严重狭窄，还提示左前降支病变容易发生再闭塞。T T波改变波改变 二、AMI的心电图预测因子QRSQRS波终末变形波终末变形 ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波振幅50或更高的J点；在RS为主的导
9、联S波消失。Q QR RS S波波终终末末变变形形墓碑形墓碑形STST段抬高段抬高急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。可作为判断AMI预后的一个独立指标。
10、 墓碑形墓碑形STST段抬高段抬高巨巨R R波波QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最明显的导联。急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。出现巨R波形时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变，振幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。巨巨R R波波巨巨R R波波缺血性缺血性J J波波缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现明显J波。 缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。 急性心梗患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波，数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。缺血性缺血性J J波波缺血性缺血性J J波波缺缺血血性性J J波波希望与大家共同探希望与大家共同探讨 谢谢！
