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1、急性梗阻性化急性梗阻性化脓脓性胆管炎性胆管炎管建松管建松定定义义急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。急性梗阻性化脓性胆管炎胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展急性胆管炎病因病因原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。病理改病理改变变胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种
2、40，两种40，三种以上20）术中细菌培养的重要性病理改病理改变变 细菌、毒素细菌、毒素 血循环血循环 脓性胆汁脓性胆汁 肝窦肝窦 及细菌及细菌胆胆 管管 内内 压压胆胆 管管 内内 压压3030c m Hc m H2 2O O胆胆 管管 内内 压压胆胆 管管 内内 压压 20 20c m Hc m H2 2O O诊诊断要点断要点Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸Reynolds 五联征： Charcot 三联征休克神志改变。病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。诊诊断要点断要点入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。如血小板计数降低提示预后
3、严重。分分级级华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭致死的原因致死的原因休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。知知识识点的点的补补充充多器官功能障碍综合征（ MODS ）是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症的严重并发症。是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础上出现的两个或以上器官功能受损的临床综合征。知知识识点的点的补补充充MODS的自然病程病因 机体的应激反应全身炎症反应综合征 MODS知知识识点的点的补补充充知知识识点的点的补补充充1991年美国胸科医师学会(
4、ACCP)与危重病医学会(SCCM)的联席会议委员会提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念知知识识点的点的补补充充全身炎症反应综合征（ SIRS）SIRS是各种感染或非感染因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度反应的结果。它是1种不依赖于病因的全身性炎症反应过程。可导致循环障碍,发生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭综合征(MOFS)。知知识识点的点的补补充充SIRS的诊断标准是患者符合以下2项或2项以上指标:1、体温38或100次/min;3、呼吸22次/min，PaCO212.0109/L
5、或0.10。知知识识点的点的补补充充当SIRS时我们没有临床干预，失控时我们要注意什么？我们要监测什么？知知识识点的点的补补充充现代重症医学：一、器官功能的监测，二、氧代谢动力学及营养代谢评价“衰竭”是否存在不是最重要的。观察器官功能的动态改变才是最主要的知知识识点的点的补补充充器官或系统器官或系统 功能障碍功能障碍 功能衰竭功能衰竭 肺肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸低氧血症，需呼吸及辅助呼吸 ARDS进行性加重，需进行性加重，需PEEP 至少至少35天天 10cmH2O,且且Fi0.5 肝肝 血胆红素血胆红素34.2-51.3umol/L和和 血胆红素血胆红素136.8-171umol/L
6、肝功能试验肝功能试验2倍正常值倍正常值 临床上见黄疸临床上见黄疸 肾肾 少尿（少尿（176.8 需血透需血透 -265.2umol/L 肠肠 不能耐受肠道营养不能耐受肠道营养5天天 应激性溃疡需输血治疗应激性溃疡需输血治疗 血血 PT或或APTT延长，血小板延长，血小板5-8万万 DIC 或高凝状态或高凝状态中枢系统中枢系统 精神错乱，轻度定向力障碍精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深昏迷进行性加深 心血管心血管 EF下降或毛细血管渗透综合征下降或毛细血管渗透综合征 循环动力学降低，并对正性循环动力学降低，并对正性 肌力药物无反应肌力药物无反应Dietch提出的器官功能障碍及衰竭的诊断标准
7、胆管炎治胆管炎治疗疗原原则则解除梗阻、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染胆管炎治胆管炎治疗疗措施措施非手术治疗：广谱抗生素、纠正水电解质，抗休克等等。外科手术治疗内科PTCD，ERCP，ENAD，EST等外科干外科干预预的的时时机机一般认为6小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术24小时内手术死亡率最低，72小时后被迫手术者，死亡率剧增。-黄家驷外科学外科干外科干预预的的时时机机老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由。外科干外科干预预方法方法目的：抢救病人生命，手术简单、快速、有效。不强求一次解决所有问题。常用手术循序：胆总管减压，切胆囊，再放T管。方法的方法的选择选择内镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性。在一些医院成为首选。 谢谢谢谢
