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1、产后出血（产后出血（PPH）的处理的处理 首都医科大学北京妇产医院首都医科大学北京妇产医院 吴连方吴连方1产科出血在全球范围内是孕产妇死产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，亡的首位原因，PPHPPH占产科出血的占产科出血的8585左左右，产后右，产后2 2小时内出血又占产后出血的小时内出血又占产后出血的9090左右。据报导，左右。据报导，6060的孕产妇死亡发的孕产妇死亡发生在产后，而生在产后，而4545左右在左右在2424小时内。小时内。WHO WHO 20052005的报导中估计每年全球孕产妇死亡的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000529,000，即全球的孕产妇死亡率，即全
2、球的孕产妇死亡率400/1400/10 0万，也就是说每分钟有万，也就是说每分钟有1 1位妇女死于分娩，位妇女死于分娩，而其中而其中9999发生在发展中国家！发生在发展中国家！ 2 孕产妇死亡中孕产妇死亡中1/41/4死于死于PPHPPH。除死亡外，除死亡外，PPHPPH可致的严重病率包括可致的严重病率包括ARDSARDS、血凝障碍、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。 虽然很多高危因素和虽然很多高危因素和PPHPPH有关，但也常有关，但也常常发生在无预兆的妇女，因此所有的产科单常发生在无预兆的妇女，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪
3、器和人力资位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。源以便随时处理紧急情况。 3PPH的定义的定义ACOGACOG关于关于PPHPPH的公报中（的公报中（20062006、1010）提出提出 阴道分娩后阴道分娩后500500mlml和剖宫产后和剖宫产后 10001000mlml作为诊断，但也承认没有一个单作为诊断，但也承认没有一个单一的满意的定义。一的满意的定义。 4 PPHPPH导致死亡的危险不完全取决导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变
4、化（如血引起生理变化（如BPBP），），甚至威胁甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用题，尚无金标准方法，也有用HCTHCT下降下降1010或或HgbHgb，但不能反映当时血液的真实但不能反映当时血液的真实状况。状况。 5低血容量休克的临床分级低血容量休克的临床分级低血容量休克的临床分级低血容量休克的临床分级n n轻度：失血量达轻度：失血量达轻度：失血量达轻度：失血量达20202020，不重要器官灌注减少，不重要器官灌注减少，不重要器官灌注减少，不重要器官灌注减少， 皮肤青紫、发凉皮肤青紫、发凉皮肤青紫、发凉皮肤青紫、发凉n n中
5、度：失血量中度：失血量中度：失血量中度：失血量2020202040404040，重要器官灌注减少，重要器官灌注减少，重要器官灌注减少，重要器官灌注减少， （肝、内脏和肾脏）（肝、内脏和肾脏）（肝、内脏和肾脏）（肝、内脏和肾脏） 尿少尿少尿少尿少/ / / /无尿、血压明显无尿、血压明显无尿、血压明显无尿、血压明显、四肢有斑点，、四肢有斑点，、四肢有斑点，、四肢有斑点， 大多是下肢大多是下肢大多是下肢大多是下肢n n重度：失血重度：失血重度：失血重度：失血40% 40% 40% 40% 心脏、脑缺血、躁动不安、心脏、脑缺血、躁动不安、心脏、脑缺血、躁动不安、心脏、脑缺血、躁动不安、 昏迷、心律不
6、齐、脑电图异常、可能心昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心 脏停跳脏停跳脏停跳脏停跳6PPH按发生时间分类按发生时间分类n n原发（原发（primaryprimary）：发生在产后：发生在产后2424小小时内，发生率为时内，发生率为4 46 6；n n继发（继发（secondarysecondary）：）：产后产后2424小时小时6 6至至1212周，约周，约 1 1。7PPHPPH的病因（的病因（的病因（的病因（Williams Obstetrics: 22Williams Obstetrics: 22ndnd ed 2005
7、 ed 2005）原发：原发：原发：原发：子宫乏力子宫乏力子宫乏力子宫乏力 占占占占80808080以上以上以上以上 胎盘残留胎盘残留胎盘残留胎盘残留 特别是植入胎盘特别是植入胎盘特别是植入胎盘特别是植入胎盘 凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍 子宫内翻子宫内翻子宫内翻子宫内翻继发：子宫复旧不全继发：子宫复旧不全继发：子宫复旧不全继发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 感染感染感染感染 遗传性凝血缺陷遗传性凝血缺陷遗传性凝血缺陷遗传性凝血缺陷8子宫乏力性出血的高危因素子宫乏力性出血的高危因素n n产程过长n n宫缩乏力需催产n n急产n n子宫过度伸展（巨大儿、双胎
8、、羊水过多）n n多发肌瘤9 胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入 是原发是原发是原发是原发PPHPPHPPHPPH常见原因之一国外产前常见原因之一国外产前常见原因之一国外产前常见原因之一国外产前诊断率诊断率诊断率诊断率3030303050505050，国内，国内，国内，国内10101010. . . . 胎盘植入和剖宫产史的关系（胎盘植入和剖宫产史的关系（胎盘植入和剖宫产史的关系（胎盘植入和剖宫产史的关系（30000300003000030000例有剖宫产史多中心研究）例有剖宫产史多中心研究）例有剖宫产史多中心研究）例有剖宫产史多中心研究）剖宫产史（次）123456胎盘植入（）胎盘植入（）0.2
9、0.30.62.12.36.7剖宫产史本次前置胎盘剖宫产史本次前置胎盘3.31140616767OB/GYN 2006：107：1226123210胎盘植入也常是急症子宫切除的指胎盘植入也常是急症子宫切除的指征。多中心研究报导：第一次剖宫产时征。多中心研究报导：第一次剖宫产时需要子宫切除约，此后随剖宫产次数需要子宫切除约，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达宫产时可达9。11产前预测：产前预测：B B超超 彩色多普勒彩色多普勒 MRIMRI国外产前预测率国外产前预测率30305050，国内仅，国内仅1010 12治治 疗疗13PPHPP
10、H治疗的关键在于积极处理第三产程治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物子宫乏力的一线治疗药物子宫乏力的一线治疗药物子宫乏力的一线治疗药物ACOGACOG公报公报20062006 药物药物 剂量剂量剂量剂量用法用法用法用法注意事项注意事项注意事项注意事项催产素催产素催产素催产素( (Pitocin) Pitocin) 静脉：静脉：静脉：静脉：10104040U/LU/L生理盐生理盐生理盐生理盐水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IMIM：10U 10U 持续性持续性持续性持续性 避免未稀释者快速静避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压脉给药，可致低血压 麦
11、角新碱麦角新碱(Methergine) IMIM：0.2mg 0.2mg 每每每每2424h h 高血压者禁用高血压者禁用高血压者禁用高血压者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate） IMIM：0.25mg 0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可肾疾病患者慎用；可肾疾病患者慎用；可肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动有腹泻、发热、心动有腹泻、发热、心动有腹泻、发热、心动过速过速过速过速 地诺前列酮地诺前列酮地诺前列酮地诺前列酮（prostin Eprostin E2 2） 栓剂：阴道或直肠栓剂：阴
12、道或直肠栓剂：阴道或直肠栓剂：阴道或直肠20 20 mgmg每每每每2 2h h 低血压禁用；常见发低血压禁用；常见发低血压禁用；常见发低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，热等反应，需冷藏，热等反应，需冷藏，热等反应，需冷藏，用时解冻用时解冻用时解冻用时解冻 米索米索米索米索( (Cytotec,PGECytotec,PGE1 1) ) 直肠：直肠：8001000mcg 14 米索用于止血的利弊尚待进一步米索用于止血的利弊尚待进一步研究，人类重组因子研究，人类重组因子a a是控制严重而是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛但
13、由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。使用。 15欣母沛的临床对照多中心前瞻性的欣母沛的临床对照多中心前瞻性的研究结果研究结果 162006.10-2007.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。17n n催产素组（催产素组（催产素组（催产素组（P P组）：缩宫素组）：缩宫素组）：缩宫素组）：缩宫素2020u u子宫肌注子宫肌注子宫肌注子宫肌注2020u u静点静点静点静点n n缩宫素欣母沛组（缩宫素欣母沛组（缩宫素欣母沛组（缩宫素欣母沛组（P P
14、HH组）：缩宫素组）：缩宫素组）：缩宫素组）：缩宫素2020u u和和和和 欣母沛欣母沛欣母沛欣母沛250 250 g g子宫肌注子宫肌注子宫肌注子宫肌注n n欣母沛组（欣母沛组（欣母沛组（欣母沛组（HH组）：欣母沛组）：欣母沛组）：欣母沛组）：欣母沛250250 g g子宫肌注子宫肌注子宫肌注子宫肌注 上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量10001000mlml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术时可加用其它方法
15、，增加宫缩剂或手术干预。干预。干预。干预。 18 出血量计算： 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），手术大单估计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。19结结 果果20三组孕妇基本情况表1三组孕妇基本情况年龄年龄年龄年龄 孕周孕周孕周孕周孕次孕次孕次孕次产次产次产次产次手术时间手术时间手术时间手术时间P P29.829.838.138.11.93 1.131.93 1.130.13 0.380.13 0.3844 1544 15P+HP+H29.929.937
16、.637.62.01 1.222.01 1.220.13 0.390.13 0.3947 1847 18H H29.729.737.637.62.07 1.082.07 1.080.16 0.430.16 0.4346 1846 1821三组术中术后及总出血量三组术中术后及总出血量按用药组按用药组按用药组按用药组3 3 3 3组组组组P P P P组组组组152152152152例例例例 P+HP+HP+HP+H组组组组 192 192 192 192例例例例 H H H H组组组组 125 125 125 125例，各组出血情况见表例，各组出血情况见表例，各组出血情况见表例，各组出血情况见表
17、2 2 2 2 表表表表2 2 2 2 三组出血量的比较三组出血量的比较三组出血量的比较三组出血量的比较 P P与与与与P+HP+H组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异 P P与与与与HH组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异 例数例数例数例数术中出血术中出血术中出血术中出血术后术后术后术后2 2h h总出血量总出血量总出血量总出血量P P152152445 262445 262176 193 176 193 622319 622319 P+HP+H192192332 218 332 218 110 114 110 114 442 229
18、442 229 H H125125375 265375 265124 103 124 103 499 499 292 292 22不同手术指征的出血情况不同手术指征的出血情况入组入组457457例按主要手术指征分例按主要手术指征分三组巨大儿三组巨大儿239239例，双胎（包括羊例，双胎（包括羊水过多）水过多）145145例，前置胎盘例，前置胎盘7373例。例。23巨大儿在不同治疗组中出血情况巨大儿在不同治疗组中出血情况 P P与与与与P+HP+H组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异 P P与与与与HH组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异
19、例数例数例数例数术中出血术中出血术中出血术中出血术后术后术后术后2 2h h总出血量总出血量总出血量总出血量P P9292445 260 445 260 153 187153 187581296 581296 P+HP+H9292277 158 277 158 112 121112 121390181 390181 H H5555296 171 296 171 134 151134 151435435 243 243 2425双胎在不同治疗组中出血情况双胎在不同治疗组中出血情况 P P与与与与P+HP+H组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异 P P与与与与HH组间有
20、显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异组间有显著性差异 例数例数例数例数术中出血术中出血术中出血术中出血术后术后术后术后2 2h h总出血量总出血量总出血量总出血量P P3333439 252439 252199 166 199 166 639295 639295 P+HP+H5757363 266363 266117 103 117 103 480266480266H H5555434 327434 327113 80 113 80 547547 341 3412627前置胎盘在不同治疗组中出血情况前置胎盘在不同治疗组中出血情况 P P与与与与P+HP+H组间有显著性差异组间有显著性差异
21、组间有显著性差异组间有显著性差异 例数例数例数例数术中出血术中出血术中出血术中出血术后术后术后术后2 2h h总出血量总出血量总出血量总出血量P P2525528 283528 283234 239 234 239 763401 763401 P+HP+H3434447 244447 244101 124 101 124 548254 548254 H H1414462 230462 230112 103112 103575575 227 2272829各组出血各组出血10001000mlml的情况的情况出出血血10001000mlml共共3131例例，巨巨大大儿儿组组1212例例，占占该该组
22、组5%5%；双双胎胎1111例例，占占该该组组7.67.6；前前置置胎胎盘盘8 8例例，占占该该组组11%11%。见图九。见图九30 本研究三组方法主要用于具有出血高本研究三组方法主要用于具有出血高危因素的产妇，结果总出血量及各治疗组危因素的产妇，结果总出血量及各治疗组在不同高危组对象的出血量均显示，欣母在不同高危组对象的出血量均显示，欣母沛催产素止血效果理想，其次为欣母沛沛催产素止血效果理想，其次为欣母沛组。因此，欣母沛作为强有力的宫缩剂，组。因此，欣母沛作为强有力的宫缩剂，用于常规宫缩剂后的止血药，效果肯定，用于常规宫缩剂后的止血药，效果肯定，可明显降低出血量。可明显降低出血量。对于高危因
23、素的孕妇对于高危因素的孕妇可用以预防出血。可用以预防出血。31欣母沛的安全性欣母沛的安全性 前列腺素常见的副反应为低热、恶心、前列腺素常见的副反应为低热、恶心、腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组的副反应率分别为的副反应率分别为4.6%,9.9%4.6%,9.9%和和7.2%7.2%，后，后两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生，特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生，因此安全性可肯定。因此安全性可肯定。32宫缩乏力的手术干预：宫缩乏力的手术干预： 用于子宫收缩剂失败用于子宫收缩剂失败33保
24、守措施保守措施 Tamponade Tamponade技术技术 填塞填塞 FoleyFoley管管 Sengstaken-Blakemore Sengstaken-Blakemore管管 （森斯塔肯布莱克莫尔）（森斯塔肯布莱克莫尔） S0S Bakri S0S Bakri填充气囊填充气囊 抗休克衣抗休克衣34外科干预外科干预 技术技术技术技术注意事项注意事项注意事项注意事项刮宫刮宫刮宫刮宫 子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎 双侧；同时应结扎子宫卵巢血管双侧；同时应结扎子宫卵巢血管双侧；同时应结扎子宫卵巢血管双侧；同时应结扎子宫卵巢血管 多点缝合多点缝合多点缝合多点缝合B-Lyn
25、chB-Lynch髂内动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎 较前几种方法成功率较低；操作困难；通较前几种方法成功率较低；操作困难；通较前几种方法成功率较低；操作困难；通较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富的医师操作常需经验丰富的医师操作常需经验丰富的医师操作常需经验丰富的医师操作 动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除35FIGO/ICMFIGO/ICM子宫乏力子宫乏力子宫乏力子宫乏力PPHPPH行动规范行动规范行动规范行动规范 H: H: H: H: 呼救呼救呼救呼救A: A: A: A: 评估（生命体征，出血量）和复苏评估（生命体征，出血量）和
26、复苏评估（生命体征，出血量）和复苏评估（生命体征，出血量）和复苏E: E: E: E: 寻找病因和进行医疗准备（寻找病因和进行医疗准备（寻找病因和进行医疗准备（寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolus syntometrine,ergometrine,bolus syntometrine,ergometrine,bolus syntometrine,ergometrine,bolus syntocinon syntocinon syntocinon syntocinon）及血源及血源及血源及血源M: M: M: M: 按摩子宫按摩子宫按摩子宫按摩子宫
27、O: O: O: O: 注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）S: S: S: S: 转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T: TamponadeT: TamponadeT: TamponadeT: Tamponade气球，子宫填塞气球，子宫填塞气球，子宫填塞气球，子宫填塞A: A: A: A: 予以压迫缝合予以
28、压迫缝合予以压迫缝合予以压迫缝合S: S: S: S: 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I: I: I: I: 介入干预，如合适行子宫动脉栓塞介入干预，如合适行子宫动脉栓塞介入干预，如合适行子宫动脉栓塞介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S: S: S: S: 次全或全子宫切除次全或全子宫切除次全或全子宫切除次全或全子宫切除 36胎盘植入的处理（诊断或疑似）胎盘植入的处理（诊断或疑似）n n和孕妇交待有子宫切除和输血的可能和孕妇交待有子宫切除和输血的可能n n准备血制品和凝血物质准备血制品和凝血物质n n如可能可用血液回收技术如可能可用血液回收技术n n手术时间、医院应有充分的人员和设备手术时间、医院应有充分的人员和设备n n术前麻醉应作评估术前麻醉应作评估根据植入的深度和面积决定局部刮除、楔形切除、药物治疗（MTX）或子宫切除3738
