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1、糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病对创伤修复的影响糖尿病对创伤修复的影响糖尿病对创伤修复的影响糖尿病对创伤修复的影响围手术期血糖的控制围手术期血糖的控制围手术期血糖的控制围手术期血糖的控制低血糖的防治低血糖的防治低血糖的防治低血糖的防治目目 录录 小小 结结护理护理20072007年糖尿病患病人数年糖尿病患病人数 l 儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素和生长激素等分泌增加儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素和生长激素等分泌增加l 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-a-a、白介素、白介素-6-6和白介素和白介素-1-1等炎性反应因子过
2、等炎性反应因子过 量释放量释放l 糖异生作用加强糖异生作用加强 l 升糖激素分泌增加升糖激素分泌增加 l低血糖发生率高，危险性大低血糖发生率高，危险性大1.1.1.1.糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病患者围手术期代谢的改变糖尿病患者围手术期代谢的改变2.2.糖尿病对创伤修复的影响糖尿病对创伤修复的影响l糖尿病对软组织愈合的影响糖尿病对软组织愈合的影响l糖尿病是创伤患者发生感染的独立危险因素糖尿病是创伤患者发生感染的独立危险因素l糖尿病对细胞免疫和体液免疫均有不利影响糖尿病对细胞免疫和体液免疫均有不利影响l病史较长的糖尿病患者，晚期糖化终末产物逐渐增多，病史较长的糖
3、尿病患者，晚期糖化终末产物逐渐增多，由此造成的局部缺血、缺氧也是影响创伤修复及造成由此造成的局部缺血、缺氧也是影响创伤修复及造成高感染率的因素。高感染率的因素。l感染后各种细菌酶的释放使机体纤维蛋白和很多生长感染后各种细菌酶的释放使机体纤维蛋白和很多生长因子水平下调，进一步影响伤口愈合。因子水平下调，进一步影响伤口愈合。 2.2.糖尿病对创伤修复的影响糖尿病对创伤修复的影响l糖尿病对骨折愈合的影响糖尿病对骨折愈合的影响 糖尿病对骨折愈合的影响主要是在骨折修复阶段增加糖尿病对骨折愈合的影响主要是在骨折修复阶段增加软骨细胞凋亡和破骨细胞形成，从而加速软骨丢失，软骨细胞凋亡和破骨细胞形成，从而加速软
4、骨丢失，减少软骨内化骨，而胰岛素可以逆转这一过程。减少软骨内化骨，而胰岛素可以逆转这一过程。2.糖尿病对创伤修复的影响糖尿病对创伤修复的影响l糖尿病对骨折功能康复的影响糖尿病对骨折功能康复的影响l糖尿病对骨科患者手术后功能恢复的影响在不同部位糖尿病对骨科患者手术后功能恢复的影响在不同部位表现出不同的结果。表现出不同的结果。l研究表明糖尿病患者踝关节骨折和腰椎管狭窄术后出研究表明糖尿病患者踝关节骨折和腰椎管狭窄术后出现功能障碍的风险较非糖尿病患者高现功能障碍的风险较非糖尿病患者高l髋部骨折，虽然糖尿病可以增加患者并发症的发生率髋部骨折，虽然糖尿病可以增加患者并发症的发生率及住院时间，但功能康复结
5、果与非糖尿病患者并无明及住院时间，但功能康复结果与非糖尿病患者并无明显差异。显差异。3.3.围手术期血糖的控制围手术期血糖的控制围手术期血糖的控制目标围手术期血糖的控制目标l对于重症患者，应使血糖降至对于重症患者，应使血糖降至10.0 mmol10.0 mmolL L以下以下l对于病情相对较轻的患者对于病情相对较轻的患者l餐前血糖控制目标为一般小于餐前血糖控制目标为一般小于8.0 mmoI 8.0 mmoI L Ll随机血糖小于随机血糖小于10 mmol10 mmolL L 美国临床内分泌医师学会和美国糖尿病协会达成共识美国临床内分泌医师学会和美国糖尿病协会达成共识3.3.围手术期血糖的控制围
6、手术期血糖的控制( (一一) )术前和术中血糖控制术前和术中血糖控制单纯依靠饮食控制的糖尿病患者单纯依靠饮食控制的糖尿病患者在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的门诊手术在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的门诊手术( (如关节如关节镜手术镜手术) )时，时，术中可不必应用胰岛素治疗术中可不必应用胰岛素治疗应尽量避免静脉输注葡萄糖，必要时给予葡萄糖一胰岛素一钾极应尽量避免静脉输注葡萄糖，必要时给予葡萄糖一胰岛素一钾极化液静点化液静点( (普通胰岛素普通胰岛素10 u10 u和质量百分比为和质量百分比为1010氯化钾氯化钾10 mL10 mL加入加入质量百分比为质量百分比为1010葡萄糖液葡萄糖液500
7、 mL500 mL中静脉滴注中静脉滴注) )。全身麻醉时间超过全身麻醉时间超过1 h1 h，或者术前血糖测定值超过，或者术前血糖测定值超过11.1 mmol11.1 mmolL L，则术中也应给予胰岛索治疗。，则术中也应给予胰岛索治疗。3.围手术期血糖的控制(一)术前和术中血糖控制应用口服降糖药治疗的糖尿病患者术前应停服降糖药应用口服降糖药治疗的糖尿病患者术前应停服降糖药第一代磺脲类，包括妥拉磺脲和氯磺丙脲，因其药效长，一般术前3 d停服；第二代磺脲类，如格列苯脲、格列吡嗪和格列美脲可持续服用至手术当天清晨；噻唑烷二酮类和二甲双胍在老年糖尿病患者合并肾功能不全时更易发生乳酸酸中毒，应于术前1
8、d晚上停服。术中和术后每术中和术后每23 h监测一次血糖。监测一次血糖。3.围手术期血糖的控制(二二)术后血糖控制术后血糖控制l禁食期间：可给予禁食期间：可给予 葡萄糖一胰岛素一钾极化液葡萄糖一胰岛素一钾极化液静脉输注，既能补充能量，又可促进合成代谢。静脉输注，既能补充能量，又可促进合成代谢。l患者开始进食后：不必严格限制饮食，可适当患者开始进食后：不必严格限制饮食，可适当加强营养以满足创伤修复所需。加强营养以满足创伤修复所需。 3.围手术期血糖的控制(三三)胰岛素的应用方法胰岛素的应用方法l皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素(subcutaneous insulin，SC)l优点：简便易行，应用广
9、泛，l缺点：吸收不稳定，导致血清胰岛素浓度常常不足。l静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素(intravenous insulin，IV) l一是葡萄糖，普通胰岛素和氯化钾配制成极化液静脉输注l优点：安全l缺点：当需要改变胰岛素用量时需要重新制备液体； l二是胰岛素和葡萄糖分别输注l优点：当需要改变胰岛素用量时无需无需重新制备液体l缺点：葡萄糖和胰岛素中任何一种液体先停止输注而未被发现，都可能会带来灾难性的后果。 (三)胰岛素的应用方法优点优点缺点缺点皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素(SC)简便易行，应用广泛吸收不稳定，导致血清胰岛素浓度常常不足静脉输注胰静脉输注胰岛素岛素(IV)极化液静脉输注安全当需要
10、改变胰岛素用量时需要重新制备液体胰岛素和葡萄糖分别输注需要改变胰岛素用量时无需无需重新制备液体任何一种液体先停止输注而未被发现，都可能带来灾难性的后果4.低血糖的防治一般情况下，血糖低于一般情况下，血糖低于3.9 mmolL就需要治疗就需要治疗意识到低血糖且能进食的糖尿病患者可遵循意识到低血糖且能进食的糖尿病患者可遵循“双双15方方法法”低血糖时立即给予低血糖时立即给予1 5 g速效的碳水化合物速效的碳水化合物(如葡萄糖如葡萄糖)，15 min后检测血糖，若仍低于后检测血糖，若仍低于3.9 mmolL，则重复上，则重复上述过程。述过程。出现低血糖后，不建议吃大量食物出现低血糖后，不建议吃大量食
11、物对低血糖无意识或不能吞咽的糖尿病患者对低血糖无意识或不能吞咽的糖尿病患者应以应以50葡萄糖溶液葡萄糖溶液50 mL静脉注射，静脉注射，若无静脉通路，可皮下注射或肌肉注射若无静脉通路，可皮下注射或肌肉注射1 mg胰高血糖素。胰高血糖素。护理护理心理护理饮食护理药物护理功能锻炼5. 护护 理理心理护理 易产生紧张、恐慌、焦虑、情绪消沉等负性心理。情绪紧张会导致交感神经兴奋，增加胰高血糖的分泌，促进血糖升高。应注意患者心理状况，给予及时安抚和鼓励，同时嘱家属悉心陪伴，使患者保持镇静和放松心态。5. 护护 理理饮食护理（1）控制总热量。每日碳水化合物摄入不超过250g。（2）多食果蔬，每日不少于40
12、g。（3）补充维生素。（4）补充钙及蛋白质。（5）戒烟戒酒。5. 护护 理理药物护理向患者说明使用降糖药时间、不良反应、注意事项。每天4次或7次测血糖，并根据血糖水平调节胰岛素用量，护士应教会患者及其家属学会识别低血糖反应及发生时应采取的措施，连续3天控制血糖在69mmolL即可进行手术治疗。术晨和术后进食阶段，不能使用胰岛素制剂。5. 护护 理理功能锻炼指导患者有计划和正确的进行功能锻炼，告知患者不宜在空腹状态下运动，防止低血糖的发生。术后麻醉消失后，可开始帮助患者运动.术后1天，开始作股四头肌等长收缩，并交替性地背伸和踝泵运动。6. 小 结充分认识糖尿病对机体创伤修复能力的影充分认识糖尿病对机体创伤修复能力的影响及围手术期间积极控制血糖的重要性；响及围手术期间积极控制血糖的重要性；根据不同患者及不同手术方式和麻醉方式，根据不同患者及不同手术方式和麻醉方式，采取不同的周手术期血糖控制方案；采取不同的周手术期血糖控制方案；掌握胰岛素的应用方法；掌握胰岛素的应用方法；注意预防低血糖；注意预防低血糖；使患者平稳地渡过围手术期。使患者平稳地渡过围手术期。
