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1、一例脊髓损伤（C5;AIS:A)患者护理查房2018病例资料一般情况01现病史02既往史03一般检查040506专科检查实验室检查姓名：黄某某性别：男年龄：53入院日期：2018-06-16主诉：四肢活动障碍一月余01患者于2018年5月17日工作时不慎从楼梯上摔下致头颈部受伤，当即倒地，神志不清，无皮肤出血，无二便失禁，3小时后神志清醒伴四肢活动障碍，二便失禁查颈椎MRI：C6椎体向前滑脱，D7椎体骨折2018.5.23“全麻下行C6/7骨折开放复位=椎管减压=嵌片cage（自体髂骨置入）植入+威高前路钢板内固定，”，术后转ICU，予抗感染、脱水、营养神经、化痰等对症处理，予2018.6.1
2、6第二次入我科继续治疗（第一次2018.6.4-6.15），02既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病等病史。否认肝炎结核等传染病病史，无药物及食物过敏史。0336.280次/分20次/分125/71mmHg两肺呼吸音清、心律齐、心音可，腹软无压痛，肝脾肋缘下未触及042期感觉平面平衡ADL/ICF反射肌张力MMT轻触觉及针刺觉：自C8平面消失改良Ashworth:双上肢肌张力正常 双下肢肌张力降低 双足稍下垂内翻畸形 双足踝稍肿胀双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0球海绵体反射(+)肛门深压觉消失直肠指检肛门外括约肌有自主收缩双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射
3、、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性坐、站平衡未建立ADL10分(大小便各5)完全依赖ICF50分/60分05感觉平面平衡ADL/ICF反射肌张力MMT轻触觉及针刺觉：自C8平面消失改良Ashworth:双上肢肌张力正常 双下肢肌张力降低 双足稍下垂内翻畸形 双足踝稍肿胀双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0球海绵体反射(+)肛门深压觉消失直肠指检肛门外括约肌有自主收缩双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性坐、站平衡未建立ADL10分(大小便各5)完全依赖ICF50分/60分05ASIA感觉得分：48分运动得分：40病理(2018-04-0
4、4，上海华山医院):C34髓内少量组织及免疫组化结果，考虑毛细胞型细胞瘤颈椎MR(2017-06-28，苏北人民医院)C3/4层面髓内异常信号2017颈椎MR(2018-03-12，北京协和医院)C3/4层面髓内异常信号20180620182018双肾、输尿管、膀胱及双下肢彩超(2018-04-30,江苏省人民医院)双肾未见明显异常，膀胱内沉渣形成，其内小结石形成，双侧输尿管不扩张，双侧下肢深静脉未见明显血栓形成Diagnosis 1Diagnosis（2-6） Diagnosis （7-10）1、脊髓损伤(AIS A级）(1)四肢瘫(2)神经源性膀胱(3)神经源性肠2、双小腿肌间静 脉血栓形
5、成3、C7椎体及附件骨折4、C6椎体滑脱5、脑震荡6、颈脊髓挫裂伤7、压疮8、慢性乙型肝炎9、双侧胸腔积液10、胸腰椎内固定术后诊断02治疗0205注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(申捷)40mg IM QD01030405呋喃硫胺片50mgPO TID甲钴胺片(弥可保)0.5mgPO TID酒石酸托特罗定(舍尼亭)1mg PO BID盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)200ug PO QN病例资料0506左氧氟沙星片片0.5QD手法训练电刺激功率车起立床训练康复治疗PT物理因子心肺经颅磁呼吸治疗组套大便小便DVTADL专 科 护 理 评 估ADL10分(大小便各5)Braden 营养皮肤DVT:1
6、2分Braden评分15分营养筛查营养筛查:0:0分分神经源性膀胱，漏尿神经源性肠，使用开塞露，23天一次压力性损伤:2期 自理能力缺陷 与脊髓损伤有关 知识缺乏排尿模式改变 与神经源性膀胱有关010203排便模式改变 与神经源性肠有关皮肤完整性受损 护 理 问 题040506感染2018-04-28护理问题：感染护理目标：患者泌尿系感染得到控制，感染减轻或消失。护理措施：1.遵医嘱规律用药 2.配合间歇性导尿，及时清除残余尿 3.给病人供给足够的营养、水分和维生素 4.指导并监督做好会阴护理 5.观察尿液的颜色、性质、量，有无沉渣絮状物等 6.观察病人生命体征及有无全身感染的临床表现护理评价
7、：2周内患者的感染症状得到控制。2018-04-282018-05-022018-05-072018-05-14左氧氟沙星片间导清残余1 1间导清残余2 22018-04-28护理问题:排尿模式改变 与神经源性膀胱有关护理目标:规律饮水，执行清洁间歇导尿，训练膀胱功能，建立平衡型膀胱护理措施:1.对患者膀胱功能进行评估对患者膀胱功能进行评估,行膀胱容量压力测定行膀胱容量压力测定 2.根据测量结果等制定饮水计划及间导时间，间导前施行诱导排尿根据测量结果等制定饮水计划及间导时间，间导前施行诱导排尿 并依据排尿日志视具体情况及时调整并依据排尿日志视具体情况及时调整,控制间导量在控制间导量在30040
8、0ml左右左右 3.指导患者三餐饮食不宜过咸，不吃利尿的水果，不喝咖啡、茶，指导患者三餐饮食不宜过咸，不吃利尿的水果，不喝咖啡、茶，20点以后不喝水点以后不喝水 4.遵医嘱规律用药遵医嘱规律用药 5.定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学护理评价:掌握诱导排尿方式，能够规律行间歇性导尿舍尼亭1mg po bid哈 乐200ug po qn 2018-05-152018-05-22经颅磁qd3 32018-04-28护理问题:排便模式改变 与神经源性肠有关护理目标:每12天排便一次，大便质软护理措施:1.指导患者合理饮水，保持大便的松
9、软，以降低直肠排空阻力 交待可能会引起便秘的药物及食物(多食蔬菜、水果，以高纤维、低脂肪 低胆固醇为主。少食易产气的食物，如牛奶、糖等 ) 2.每日按时的腹部按摩辅助肠蠕动，每次10min餐后半小时为宜 3.直肠刺激，每日腹部按摩后进行，可缓解神经肌肉痉挛 诱发直肠肛门反射,建立规律排便习惯 4.鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便 5.向病人解释长期使用缓泻剂的后果护理评价:住院期间每12日排便一次，无便秘，大便质软4 42018-04-28护理问题:皮肤完整性受损护理目标:骶尾部压疮好转或愈合护理措施:1.避免骶尾部长期受压，至少每2h翻身一次，避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 2.避
10、免骶尾部刺激，保持床铺平整、清洁，无皱褶、无渣屑，皮肤干燥、清洁 3.使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等 4.每日评估病人皮肤状况，做好换药对症处理 5.维持足够的液体摄入，病情允许，鼓励下床活动。护理评价:骶尾部压疮无恶化，稍好转。5 52018-04-28护理问题:自理能力缺陷 与脊髓损伤有关护理目标: 提高上肢活动能力，改善ADL护理措施: 1.卧床期间进行下肢体位摆放和被动关节活动2.指导患者积极配合床边motomed被动训练3.指导及鼓励患者行自我护理，将物品摆在患者活动范围内做力所能及的事情。4.督促患者加强双上肢力量训练5.指导患者家属尽量让患者自行完成吃饭、洗
11、脸等护理评价:上肢活动能力有所改善，ADL有所提高。 入院时ADL：10分(大小便各5) 出院时ADL：15分(吃饭5，大小便各5)6 62018-04-28护理问题:知识缺乏护理目标:患者及家属掌握相关康复知识及技术护理措施:1.做好入院宣教及疾病相关知识指导2.使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡3.解释间歇性导尿等康复措施的重要性和必要性，纠正患者抵触情绪4.指导清洁导尿操作，每周重新评估患者家属间导情况，指导操作。5.督促家属每日直肠训练，进行规律性排便护理评价:患者及家属能够积极配合康复治疗
12、，能够进行间歇导尿和直肠训练操作。自主神经过反射自主神经过反射常见于T6以上节段损伤。其产生机制为：损伤平面下内脏充盈刺激交感神经引起神经递质释放导致血压增高；副交感神经（迷走神经）反射性兴奋，但其引起的冲动难以通过损伤的脊髓传导到损伤平面以下，无法对抗血压升高，反而引起心率过缓、损伤平面以上血管扩张（头痛、皮肤发红）和大量出汗。拓展知识点拓展知识点1 1自主神经过反射常见引起的原因有膀胱扩张、泌尿系感染、膀胱镜检和尿动力学检查、逼尿肌括约肌协同失调、附睾炎或阴囊受压、直肠扩张、结石、外科急腹症、痔疮、DVT和PE、压疮、皮肤破损或骨折、昆虫叮咬、衣物卡压、异位骨化、疼痛等。临床表现：急性/全
13、身性/突发性/反射性、交感神经过度兴奋、面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高（比平常高40mmHg），心动过缓或过速、搏动性头痛、恶心、出汗、心动过缓、高血压合并症（CVA，意识障碍，视力障碍，昏迷，癫痫，高血压脑病）。处理流程：1.嘱患者迅速坐起，松解一切可能引起卡压的衣物或仪器设备，检测血压脉搏；2.从泌尿系统开始，检查一切可能引起植物神经过反射的原因；无尿管者应迅速为患者插入并留置尿管，有尿管者，应检查尿管是否通畅；3.若血压仍高，应考虑直肠问题，必要时应用甘油灌肠剂灌肠排便；4.可给患者口服起效迅速且作用时间短的抗高血压药，常用硝苯地平，10毫克，口服，不推荐舌下含服；如果患者症状
14、经上述治疗后仍无明显缓解，应送入监护室应用药物控制血压，并继续查找可能的其他原因。一旦出现，警惕反复发作的可能，在患者资料卡上注明诱因，制定合理饮食方案，保持大便通畅，避免膀胱过度充盈。拓展知识点拓展知识点2 2磁刺激疗法用于膀胱功能训练1.可抑制痉挛性膀胱逼尿肌兴奋及收缩2.可增加尿道闭合压，减轻神经源性膀胱患者尿失禁3.闭合压增加后，膀胱储尿量可相应增大，储尿时期延长，改善尿频4.对逼尿肌无力型膀胱可借助神经调节，诱发逼尿肌收缩参考文献：1胡克红,季淑凤,卢利萍.脊髓损伤患者自主神经过反射的临床观察及应对C./第25届全国脊柱脊髓学术会议暨2013年贵州省骨科年会论文集.中国康复研究中心北京博爱医院,2013:309-310.2刘海杰,张立新,张志强.功能性磁刺激治疗神经源性膀胱的研究进展J.中华物理医学与康复杂志,2012,(5):390-392. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2012.05.022.3马青梅. 高位脊髓损伤后自主神经过反射的观察和护理J. 河北医药, 2010,32(1):124-1254张坤华.功能性磁刺激配合电针及膀胱功能训练治疗神经源性膀胱排尿功能障碍38例临床疗效J.医学信息,2014,(1):116-116. DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.01.139.
