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1、第四组第四组病例十四病例十四成员： 王意飞 贾泽南 陈 运 黄东阳 韩 笑1课件学习 男，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在机车下压了大约5小时才得到救护，立即送往医院。 体检：血压8.6/5.3KPa(65/40mmHg)，脉搏105次/min，呼吸25次/min。伤腿发冷，发绀，从腹股沟一下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的3060min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有所好转，虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/6.3KPa(110/70mmHg），但仍无尿，入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周改善后升至8.6mmo
2、l/L，决定立即行截肢手术。病例病例2课件学习右大腿中段截肢，静注胰岛素，葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72小时病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白，在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴有大量胃肠道出血。3课件学习 伤后第23天，平均尿量为50100ml/24h,尿中有蛋白和颗粒，细胞管型，血小板56x109/L，血浆纤维蛋白原1.3g/L,凝血时间显著延长，FDP阳性，BUM17.8mmol/L,血清肌酐388.9umol/L，血K+6.5mmol
3、/L,pH7.18,CO2CP 12mmol/L,PaCO2 3.9kPa(30mmHg)，虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。4课件学习l1.1.该患者发生了哪些病理过程？其诊断依据是该患者发生了哪些病理过程？其诊断依据是 什么？导致各病理过程的原因和机制有哪些？什么？导致各病理过程的原因和机制有哪些？l休克（进展期）l酸碱平衡紊乱（代酸&呼酸）l肾性急性肾功能衰竭l高钾血症lDIC5课件学习 休克（进展期）休克（进展期）l诊断依据l体征：血压8.6/5.3KPa(65/40mmHg)，脉搏105次/min，呼吸25次/min。伤腿发冷，发绀，从腹股沟一下开始往远端
4、肿胀。6课件学习 挤压后导致血管破裂，血浆外渗，血容量急剧减少，有效循环血量减少，静脉回流不足，心排出量减少和血压下降。低血容量性休克低血容量性休克7课件学习血管源性休克血管源性休克 患者剧痛，可抑制交感缩血管功能，使动静脉血管张力难以维持，引起一过性血管扩张，使静脉血容量明显增加，有效循环血量明显下降，血压下降。8课件学习酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l代谢性酸中毒l呼吸性酸中毒9课件学习代谢性酸中毒代谢性酸中毒l休克l组织缺氧，无氧酵解增强，乳酸生成增多l高钾血症l高钾血症，胞外K+ 内移，细胞内H+外流l急性肾功能衰竭lGRF降低，酸性代谢产物在体内蓄积l肾小管分泌H+和NH3能力降低，NaH
5、CO3重吸收减少10课件学习呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 血气值： pH=7.18,CO2结合能力12mmol/L,PaCO2 3.9kPa(30mmHg) PaCO2=1.2 HCO3- +/-2（PaCO2：40 mmHg ，HCO3-：24mmol/L） 计算得：12.416.411课件学习肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭诊断依据：膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的3060min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有所好转，虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/6.3KPa(110/70mmHg），但仍无但仍无尿。尿。12课件学习肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭l肾
6、缺血l肾中毒 肌红蛋白lDIC13课件学习 高钾血症高钾血症l诊断依据：l入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周改善后升至8.6mmol/L。14课件学习高钾血症高钾血症l肌纤维破裂释放钾离子l休克l休克缺血缺氧，ATP生成减少，细胞膜上的钠泵运转失灵，Na+泵出减少，细胞K-外增多，引起高钾血症。l酸中毒l细胞内外H+-K+交换增加，引起高钾血症。 肾功能衰竭l尿量减少，排出减少15课件学习 DICl诊断依据：l血小板56x109/L，血浆纤维蛋白原1.3g/L,凝血时间显著延长，FDP阳性；16课件学习创伤创伤l（1）创伤使组织损伤，释放大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，启动凝
7、血过程。17课件学习感染感染l细胞因子刺激组织因子表达增加，呈高凝状态。l内毒素损伤内皮细胞，暴露胶原；也可激活血 小板活化因子，血小板活化聚集。l感染激活白细胞释放炎症介质，损伤血管内皮，抗凝功能下降。l细胞因子可使血管内皮组织产生组织型纤溶酶原激活物减少，血栓溶解障碍。病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴有大量胃肠道出血。18课件学习2.2.该患者血压有什么变化？发现原因及机该患者血压有什么变化？发现原因及机制是什么？制是什么？l体检：血压8.6/5.3KPa(65/40mmHg)l血压明显降低l发生原因：休克，机体失代偿。19课件学习休克的进展期，机体失代偿。休克的进展期，机体失代偿。微血管扩张 血液瘀滞酸中毒，血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，收缩性下降。扩血管物质生成增多，血管扩张 白细胞粘附于微静脉,增加了流出通路的血流阻力，毛细血管血流瘀滞。毛细血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，加重血液泥化瘀滞有效循环血量下降，回心血量减少，血压明显下降20课件学习酸中毒致心肌收缩力下降，心输出量下降。H+增多竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合，E-C偶联抑制H+影响Ca2+内流H+影响肌浆网释放 Ca2+21课件学习
