全膝关节置换术（行业荟萃）

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1、全膝关节表面置换术全膝关节表面置换术1严选资料中美两国中美两国膝关节置换手术进展膝关节置换手术进展美国美国n1996- 131996- 13万万n2006- 472006- 47万万n2424年成功率年成功率- 94%- 94%中国中国n1996- 3001996- 300n2006- 250002006- 25000n远期效果？远期效果？2严选资料成功率成功率n成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常生活、关节活动范围大于生活、关节活动范围大于9090度度例数例数手术成功率手术成功率% %国际成功率国际成功率% %20502050 99.5 9

2、9.5 98 983严选资料医疗安全和并发症医疗安全和并发症例数例数发生率发生率% %国际国际% %重大并发症重大并发症0 0 0 0 5 5死亡死亡0 0 0 0 2 2下肢下肢DVTDVT1 1 0.05 0.05 40 40肺栓塞肺栓塞0 0 0 0 10 10肺炎肺炎2 2 0.1 0.1 1.4 1.4心衰或心肌梗塞心衰或心肌梗塞2 2 0.1 0.1 1 11 1个月内关节内感染个月内关节内感染0 0 0 0 0 0表浅伤口脂肪液化表浅伤口脂肪液化8 8 0.4 0.4 ? ?远期关节内感染远期关节内感染3 3 0.15 0.15 0.4 0.4药比药比8810104严选资料康复速

3、度和满意度康复速度和满意度99%99%病人手术后病人手术后n第第1 1天下地天下地n第第1414天弃拐行走天弃拐行走n第第2121天上下楼梯、小跑、跳跃天上下楼梯、小跑、跳跃n3 3个月正常步态行走个月正常步态行走n6 6个月旅游、跳中慢节奏交际舞个月旅游、跳中慢节奏交际舞n1212个月达最佳状态个月达最佳状态n病人满意率病人满意率-99.5%-99.5%5严选资料手术适应症手术适应症n骨性关节炎骨性关节炎n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n创伤性关节炎创伤性关节炎n其它其它6严选资料置换关节的病理基础置换关节的病理基础关节表面软骨破坏缺失关节表面软骨破坏缺失7严选资料临床表现的发生机理临床表现的

4、发生机理关节软骨的作用关节软骨的作用: : 保护关节骨表面和润滑保护关节骨表面和润滑n关节间隙狭窄、畸形关节间隙狭窄、畸形- -关节软骨厚度减少关节软骨厚度减少n行走疼痛行走疼痛- -骨质外露直接摩擦骨质外露直接摩擦n关节伸直受限关节伸直受限- -骨或软骨磨损刺激产生骨刺骨或软骨磨损刺激产生骨刺n关节肿胀、积液、休息和行走疼痛关节肿胀、积液、休息和行走疼痛- -骨或软骨骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎磨损刺激或其它原因产生滑膜炎n伸曲僵硬伸曲僵硬- -关节表面摩擦阻力增加关节表面摩擦阻力增加8严选资料关节软骨不能再生！关节软骨不能再生！n关节表面无充足血供关节表面无充足血供- -透明软骨细

5、胞不能再生透明软骨细胞不能再生n非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨软骨n关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再生透明软骨生透明软骨n人类目前尚未解决这个难题人类目前尚未解决这个难题- -保守治疗无效保守治疗无效9严选资料置换关节的机理置换关节的机理- -替代关节软骨替代关节软骨减轻疼痛、纠正畸形、改善功能减轻疼痛、纠正畸形、改善功能10严选资料膝关节置换手术指征膝关节置换手术指征n站立位影像显示关节间隙狭窄站立位影像显示关节

6、间隙狭窄n行走疼痛严重影响生活行走疼痛严重影响生活n保守治疗保守治疗6 6个月无效个月无效三者必须同时具备三者必须同时具备11严选资料影像显示关节间隙狭窄影像显示关节间隙狭窄n非负重正位（躺坐）非负重正位（躺坐）- -不真实关节软骨厚度不真实关节软骨厚度n站立负重正位站立负重正位- -真实关节软骨厚度真实关节软骨厚度12严选资料行走疼痛严重影响生活行走疼痛严重影响生活n无痛行走距离小于一站路（无痛行走距离小于一站路（500500米）米）n精神痛苦、性格改变精神痛苦、性格改变n避免手术后自我感觉改变不明显而后悔避免手术后自我感觉改变不明显而后悔13严选资料保守治疗无效保守治疗无效n6 6个月个月

7、n避免手术后后悔避免手术后后悔14严选资料年龄与人工膝关节使用年限年龄与人工膝关节使用年限n下限下限-18-18岁岁n上限上限- -无（健康状况）无（健康状况）n进口大多数假体耐磨进口大多数假体耐磨损年限损年限-30-30年以上年以上n翻修假体和技术成熟翻修假体和技术成熟n拖延手术拖延手术- -生活质量生活质量低下、全身健康恶化低下、全身健康恶化n假体松动假体松动- -手术失误、手术失误、感染、非感染性、严感染、非感染性、严重骨质疏松重骨质疏松15严选资料绝对禁忌症绝对禁忌症活动性感染病灶活动性感染病灶常见易忽略病灶：常见易忽略病灶：n牙槽肿胀牙槽肿胀n痔疮感染痔疮感染n脚气感染脚气感染n妇科

8、炎症妇科炎症n丹毒丹毒n肺炎肺炎n扁桃体炎扁桃体炎n其它其它16严选资料相对禁忌症相对禁忌症心血管疾病心血管疾病n手术后并发症最常见最危险的原因手术后并发症最常见最危险的原因n心电图、心电图、HolterHolter、心脏彩超、心脏彩超n精神、力量、食欲、睡眠精神、力量、食欲、睡眠n心脏科诊治后手术心脏科诊治后手术17严选资料相对禁忌症相对禁忌症糖尿病糖尿病n伤口愈合缓慢伤口愈合缓慢n容易感染容易感染n术前空腹血糖小于术前空腹血糖小于9 9n内科诊治后手术内科诊治后手术精神神经疾病精神神经疾病n手术无效果手术无效果18严选资料手术前检查评估手术前检查评估n回答问题反应速度回答问题反应速度n咳漱

9、力度咳漱力度n上肢力量、活动度上肢力量、活动度n膝关节活动范围膝关节活动范围n大腿、小腿、膝周径大腿、小腿、膝周径n膝关节膝关节X X片划线测量片划线测量预估假体大小和切骨预估假体大小和切骨力线力线n全身系统的检查全身系统的检查n专科会诊专科会诊19严选资料手术前与病人交流手术前与病人交流n什么病什么病n为什么病为什么病n怎么治怎么治n为什么治为什么治n手术后过程手术后过程n好处好处n风险风险n权衡利弊权衡利弊20严选资料手术前与病人交流手术前与病人交流n其它治疗选择其它治疗选择n尽可能多的病人家属尽可能多的病人家属参加参加n多让病人提问题多让病人提问题n实事求是实事求是n医生、护士、和手术医

10、生、护士、和手术后病人参与后病人参与n知情同意书不能豁免知情同意书不能豁免医疗责任医疗责任21严选资料手术前特殊准备和处置手术前特殊准备和处置n咳漱、踝泵训练咳漱、踝泵训练n膝关节被动伸直、内外膝关节被动伸直、内外翻训练翻训练n上肢力量训练上肢力量训练n助行器、拐杖训练助行器、拐杖训练n第一代广谱抗菌素术前第一代广谱抗菌素术前1 1小时内小时内n双膝、双膝、7575岁以上、或健岁以上、或健康较差的病人颈静脉留康较差的病人颈静脉留置管道置管道n假体测量值假体测量值+ +2 2号号n止血带止血带1111公分宽公分宽(300mmHg/150min)(300mmHg/150min)n自体血回输器自体血

11、回输器n备血备血400400毫升毫升/ /膝膝n硬膜外镇痛泵（可临时硬膜外镇痛泵（可临时加药加药22严选资料23严选资料假体选择假体选择n普通后叉韧带保留型普通后叉韧带保留型n后稳定型后稳定型n旋转胫骨垫型旋转胫骨垫型n铰链型铰链型24严选资料后叉韧带保留型人工膝关节后叉韧带保留型人工膝关节n接近人体正常膝关节的接近人体正常膝关节的活动的方式活动的方式n关节设计活动范围关节设计活动范围0 0130130度度n聚乙烯垫所受压强大，聚乙烯垫所受压强大，磨损快磨损快n术后膝伸直受限率高术后膝伸直受限率高25严选资料后稳定型人工膝关节后稳定型人工膝关节n允许水平旋转和一定程允许水平旋转和一定程度的内外

12、翻活动度的内外翻活动n前后移动和一定程度的前后移动和一定程度的内外翻应力仍可传递到内外翻应力仍可传递到假体假体 骨界面上骨界面上n关节设计活动范围关节设计活动范围0 0145145度度26严选资料27严选资料旋转胫骨垫型旋转胫骨垫型n骨骨- -水泥水泥- -假体界面剪假体界面剪力较少力较少n胫骨垫与股骨髁假体胫骨垫与股骨髁假体磨擦减少磨擦减少n软组织平衡要求高、软组织平衡要求高、手术操作难度较大手术操作难度较大n胫骨垫与胫骨平台假胫骨垫与胫骨平台假体摩擦增加体摩擦增加28严选资料铰链型人工膝关节铰链型人工膝关节n稳定性高稳定性高n早期松动早期松动n5 5年失败率大于年失败率大于5050n原因：

13、原因：膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集中在假体中在假体 骨的界面上骨的界面上29严选资料30严选资料新型铰链型人工膝关节新型铰链型人工膝关节n允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转，允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转，及前后滑动，减少了在假体及前后滑动，减少了在假体 骨界面上应骨界面上应力的传递力的传递n仍有相当的应力集中在假体仍有相当的应力集中在假体 骨的界面上骨的界面上n历史短，长期成功率有待报道历史短，长期成功率有待报道31严选资料新型铰链型人工膝关节新型铰链型人工膝关节手术适应征：手术适应征：n膝关节中、重度不稳定膝关节中、重

14、度不稳定n膝关节肿瘤段切除后膝关节肿瘤段切除后n膝关节重度伸曲障碍膝关节重度伸曲障碍n膝关节重度内外翻畸形膝关节重度内外翻畸形n二次关节置换术时明显骨和韧带缺损二次关节置换术时明显骨和韧带缺损32严选资料人工膝关节假体的骨界面类型人工膝关节假体的骨界面类型n骨水泥型骨水泥型n非骨水泥型：非骨水泥型： 珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石n杂交型杂交型 胫骨和髌骨假体骨水泥型胫骨和髌骨假体骨水泥型+ +非骨水泥型股非骨水泥型股骨假体骨假体33严选资料练习拄拐行走练习拄拐行走34严选资料麻醉麻醉n硬膜外硬膜外- -大多数首选大多数首选n硬膜外硬膜外+ +腰麻腰麻n腰麻腰麻- -

15、硬膜外穿刺透过蛛网膜者硬膜外穿刺透过蛛网膜者n全麻全麻- -硬膜外穿刺困难者硬膜外穿刺困难者n全麻全麻+ +硬膜外硬膜外- -病人或病情特殊要求病人或病情特殊要求35严选资料手术要求手术要求n重建下肢正常负重力线重建下肢正常负重力线- -骨、骨水泥、假体界骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小面剪力达到最小n膝关节自然位完全伸直达零度膝关节自然位完全伸直达零度n屈曲大于屈曲大于120120度度n膝内外翻紧张度相似膝内外翻紧张度相似n重建髌骨正常运动轨迹重建髌骨正常运动轨迹n骨、骨水泥、假体坚强牢固连接骨、骨水泥、假体坚强牢固连接n防止骨折和血管神经肌腱损伤防止骨折和血管神经肌腱损伤36严选资料重建下

16、肢正常负重力线重建下肢正常负重力线- -股骨头至股骨头至膝关节中点联线通过踝关节中点膝关节中点联线通过踝关节中点37严选资料对线对线: :股骨股骨, ,胫骨截骨面均垂直于胫骨截骨面均垂直于各自的机械轴各自的机械轴, ,负荷才能均匀分布负荷才能均匀分布38严选资料39严选资料固定外翻角固定外翻角6度度外翻角外翻角0-11度可选度可选股骨对线股骨对线40严选资料7 7度的后倾度的后倾: :实现后滚实现后滚, ,提供更多负荷承载量提供更多负荷承载量41严选资料重建下肢正常负重力线重建下肢正常负重力线- -骨、骨骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小水泥、假体界面剪力达到最小正常负重力线正常负重力线内翻负重

17、力线内翻负重力线胫骨截骨线胫骨截骨线42严选资料胫骨假体安装力线的力学原理胫骨假体安装力线的力学原理平行四边形法则平行四边形法则=水平分力水平分力=剪力剪力压力与平面压力与平面90度时度时 剪力剪力=0压力与平面大于压力与平面大于90度时度时 剪力大于剪力大于0压力与平面夹角越大压力与平面夹角越大剪力越大剪力越大43严选资料重建下肢正常负重力线重建下肢正常负重力线- -骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小44严选资料重建下肢正常负重力线重建下肢正常负重力线- -矫正畸形矫正畸形45严选资料膝关节自然位完全伸直达零度膝关节自然位完全伸直达零度46严选资料伸直和屈曲间隙

18、伸直和屈曲间隙伸直间隙伸直间隙= =股骨股骨远髁远髁切割厚度切割厚度+ +胫骨平台切割厚度胫骨平台切割厚度屈曲间隙屈曲间隙= =股骨股骨后髁后髁切割厚度切割厚度+ +胫骨平台切割厚度胫骨平台切割厚度47严选资料膝内外翻紧张度相似膝内外翻紧张度相似- -清除骨刺清除骨刺48严选资料屈曲位膝内外翻紧张度相似屈曲位膝内外翻紧张度相似- -外旋外旋3 3度截股骨髁度截股骨髁0 0度度外旋外旋3 3度度松弛松弛紧张紧张对称对称对称对称49严选资料膝内外翻紧张度相似膝内外翻紧张度相似- -软组织松解软组织松解MCL止点止点鹅足三腱鹅足三腱半腱肌止点半腱肌止点鹅足止点鹅足止点MCL止点止点50严选资料重建髌

19、骨正常运动轨迹重建髌骨正常运动轨迹错误错误正确正确松解外侧支持带松解外侧支持带51严选资料重建髌骨正常运动轨迹重建髌骨正常运动轨迹- -假体设计假体设计老式股骨假体老式股骨假体-滑车沟正中位、滑车沟正中位、内外侧股骨前髁相等内外侧股骨前髁相等新式股骨假体新式股骨假体-滑车沟偏内、滑车沟偏内、外侧股骨前髁高于内侧外侧股骨前髁高于内侧52严选资料内内 中中 外外纠正小腿内旋纠正小腿内旋- -胫骨假体中点位于胫骨结节内胫骨假体中点位于胫骨结节内1/31/353严选资料髌骨正常运动轨迹髌骨正常运动轨迹n髌骨置换并发症原髌骨置换并发症原因已被纠正因已被纠正- -发生率发生率明显下降明显下降n不换髌骨不换

20、髌骨- -髌骨表面髌骨表面迅速磨损迅速磨损- -上下楼、上下楼、下蹲疼痛下蹲疼痛n应该换髌骨应该换髌骨54严选资料伤口缝合完毕伤口缝合完毕55严选资料手术后手术后2424小时内程序小时内程序n连续心电监护连续心电监护n观测记录每小时血压、心率、呼观测记录每小时血压、心率、呼吸、氧饱和度、尿量、血引流量吸、氧饱和度、尿量、血引流量n每小时咳漱每小时咳漱1010次、踝泵训练次、踝泵训练1010次次n每小时翻身扣背每小时翻身扣背n严格控制疼痛严格控制疼痛- -镇痛泵、吗啡、镇痛泵、吗啡、杜冷丁杜冷丁n所有生命指征和血色素必须维持所有生命指征和血色素必须维持在正常范围内在正常范围内n病人口渴并有肠鸣时

21、逐步饮水病人口渴并有肠鸣时逐步饮水n病人进食后停止输液（抗生素除病人进食后停止输液（抗生素除外）外）n病人在康复师和护士扶持下站立病人在康复师和护士扶持下站立行走行走56严选资料手术后护理手术后护理n内容：内容：n治疗处置治疗处置n生活护理生活护理n心理护理心理护理作用：作用：n减少并发症减少并发症n降低死亡率降低死亡率57严选资料手术后护理手术后护理全面观察精神、表情、食全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体欲、睡眠、力量、身体外观外观- -及时发现问题及时发现问题- -护护理诊断：理诊断：n洗脚洗脚- -肿胀肿胀- -深静脉血拴深静脉血拴早期早期n擦身擦身- -出血点出血点- -过敏性

22、紫过敏性紫癜早期癜早期n表情食欲差表情食欲差- -胃痛胃痛- -应激应激性溃疡早期性溃疡早期观察判断生活护理的程度观察判断生活护理的程度n因人而异因人而异- -疼痛敏感度疼痛敏感度n因病而异因病而异- -膝关节手术与膝关节手术与髋关节手术髋关节手术n因时而异因时而异- -当天、第四天、当天、第四天、两周、三周两周、三周n鼓励病人在安全前提下鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动尽量多自主活动58严选资料手术后康复手术后康复n膝不能完全伸直时被膝不能完全伸直时被动压腿训练动压腿训练n股四头肌等张训练股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌）关节绷紧股四头肌）n股四头肌等长

23、训练股四头肌等长训练（四天后主动伸曲膝（四天后主动伸曲膝关节、关节、2121天后下蹲上天后下蹲上下楼）下楼）n手术后当天开始手术后当天开始n主动为主主动为主n被动为辅被动为辅n无痛训练（被动压腿无痛训练（被动压腿除外）除外）n因人、因病、因时而因人、因病、因时而异异59严选资料手术后并发症的预防手术后并发症的预防n肺炎肺炎- -咳漱、翻身扣背、站立咳漱、翻身扣背、站立n深静脉血栓深静脉血栓- -踝泵踝泵、站立、功能训练、站立、功能训练n褥疮褥疮- -翻身、站立翻身、站立n尿储留尿道感染尿储留尿道感染- -站立、镇痛泵减量、早站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练期拔管、拔管前膀胱收缩训

24、练n心衰或心肌梗死心衰或心肌梗死- -及时有效镇痛及时有效镇痛、早期进、早期进食食60严选资料手术后疼痛的控制手术后疼痛的控制手术后伤口疼痛手术后伤口疼痛1.1.精神痛苦精神痛苦2.2.心率快，体温高，食欲差心率快，体温高，食欲差- -并发症并发症n1515分钟内镇痛分钟内镇痛- -镇痛泵、吗啡、杜冷丁镇痛泵、吗啡、杜冷丁n鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员n早期发现和用药早期发现和用药- -减少用药并发症减少用药并发症61严选资料手术感染的预防中手术感染的预防中被忽视的环节被忽视的环节n使用防水大单使用防水大单n防止管道相对移动防止管道相对移动n使用贴膜防止有菌区使

25、用贴膜防止有菌区移行污染无菌区移行污染无菌区n双层手套双层手套n每一组织层面上应尽每一组织层面上应尽量只有一个切口量只有一个切口n减少电凝、电烧、和减少电凝、电烧、和钳夹软组织钳夹软组织n安装假体前生理盐水安装假体前生理盐水20002000毫升彻底冲洗全毫升彻底冲洗全部伤口部伤口n可吸收线缝合皮下，可吸收线缝合皮下，由真皮层进入、透过由真皮层进入、透过全部脂肪层、由深筋全部脂肪层、由深筋膜深层穿出膜深层穿出n3 3天一代广谱抗生素天一代广谱抗生素62严选资料关节外感染的处置关节外感染的处置n部分拆线完全暴露病灶部分拆线完全暴露病灶清创、细菌培养药敏试清创、细菌培养药敏试验验n广谱抗生素广谱抗生

26、素5 5天后换敏感天后换敏感抗生素抗生素1010天天n引流引流3 3天每天换药清创天每天换药清创n肉芽新鲜后缝合肉芽新鲜后缝合n防止感染进入关节内防止感染进入关节内关节内关节内n急诊关节镜下或切开探急诊关节镜下或切开探查清创查清创n细菌培养药敏试验细菌培养药敏试验n关节内持续庆大霉素盐关节内持续庆大霉素盐水、碘氟水、碘氟1/1/日、冲洗一日、冲洗一周周n冲洗液无絮状物后拔管冲洗液无絮状物后拔管n广谱抗生素广谱抗生素5 5天后换敏感天后换敏感抗生素抗生素1515天天63严选资料关节内感染的处置关节内感染的处置- -未累及骨与假体界面未累及骨与假体界面n急诊关节镜下或切开探查急诊关节镜下或切开探查

27、n清创、碘氟浸泡清创、碘氟浸泡n细菌培养药敏试验细菌培养药敏试验n关节内持续庆大霉素盐水、碘氟关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/1/日、冲洗一日、冲洗一周周n冲洗液无絮状物后拔管冲洗液无絮状物后拔管n广谱抗生素广谱抗生素5 5天后换敏感抗生素天后换敏感抗生素1515天天64严选资料关节内感染的处置关节内感染的处置- -已累及骨与假体界面已累及骨与假体界面未松动者未松动者n清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟浸泡浸泡n抗生素骨水泥充填界面缺损抗生素骨水泥充填界面缺损n清创、细菌培养药敏试验清创、细菌培养药敏试验n关节内持续庆大霉素盐水、碘氟关节内持续

28、庆大霉素盐水、碘氟1/1/日、冲洗一周日、冲洗一周n冲洗液无絮状物后拔管冲洗液无絮状物后拔管n广谱抗生素广谱抗生素5 5天后换敏感抗生素天后换敏感抗生素1515天天65严选资料关节内感染的处置关节内感染的处置- -已累及骨与假体界面已累及骨与假体界面松动者松动者n摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡n抗生素骨水泥充填关节间隙抗生素骨水泥充填关节间隙n细菌培养药敏试验细菌培养药敏试验n关节内持续庆大霉素盐水、碘氟关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/1/日、冲洗一周日、冲洗一周n冲洗液无絮状物后拔管冲洗液无絮状物后拔管n广谱抗生素广谱抗生素5 5天后换敏感抗生素天后

29、换敏感抗生素1515天天六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、crp crp 正常正常n关节翻修置换关节翻修置换n关节融合关节融合66严选资料感染关节清创后骨水泥充填间隙感染关节清创后骨水泥充填间隙67严选资料感染后再次关节置换指征感染后再次关节置换指征n清创手术后清创手术后3 3个月确认感染病灶已被消灭个月确认感染病灶已被消灭n免疫功能正常免疫功能正常n有明确的感染细菌的敏感抗生素有明确的感染细菌的敏感抗生素n有足够软组织覆盖有足够软组织覆盖n有足够骨组织有足够骨组织n病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风险险6

30、8严选资料感染后关节融合术指征感染后关节融合术指征n清创手术后清创手术后3 3个月确认感染病灶已被消灭个月确认感染病灶已被消灭n免疫功能低下免疫功能低下n感染细菌需高毒性抗生素治疗感染细菌需高毒性抗生素治疗n伸膝机构已被破坏伸膝机构已被破坏n软组织明显缺损不能重建软组织明显缺损不能重建69严选资料感染后关节融合术的方法感染后关节融合术的方法n下肢全长髓内钉固定下肢全长髓内钉固定n外固定支架外固定支架70严选资料感染后截肢术指征感染后截肢术指征严重生命危险的败血症严重生命危险的败血症败血症败血症 + + 严重骨缺损严重骨缺损败血症败血症 + + 免疫功能低下免疫功能低下严重组织坏死、缺损、反复感

31、染严重组织坏死、缺损、反复感染71严选资料翻修置换术的问题及处理翻修置换术的问题及处理n软组织缺损软组织缺损- -皮瓣皮瓣n骨缺损骨缺损 a.a.骨移植，非骨水泥型假体骨移植，非骨水泥型假体b.b.骨水泥，骨水泥型假体骨水泥，骨水泥型假体c.c.金属填块，骨水泥型假体金属填块，骨水泥型假体n髓内控制切割系统髓内控制切割系统n抗生素骨水泥抗生素骨水泥72严选资料骨水泥充填骨缺损骨水泥充填骨缺损73严选资料胫骨缺损用垫片和加长杆胫骨缺损用垫片和加长杆74严选资料75严选资料76严选资料股骨缺损用特制翻修假体股骨缺损用特制翻修假体77严选资料翻修前后翻修前后78严选资料TKATKA感染翻修案例感染翻

32、修案例79严选资料Case 1Case 1n女女 67y 67y n双膝疼痛双膝疼痛1010余年，诊余年，诊断断“双膝骨性关节炎双膝骨性关节炎”n2006.6.29 2006.6.29 第一次双第一次双膝关节置换手术膝关节置换手术80严选资料Case 1Case 12008.32008.3 右膝关节反复红肿疼痛，右膝关节反复红肿疼痛，关节穿刺液为黄混关节穿刺液为黄混色色2008.4.32008.4.3 右膝关节切开探查更换右膝关节切开探查更换垫片垫片 术中见大量炎术中见大量炎性坏死组织性坏死组织 81严选资料Case 1Case 1n2008.82008.8关节仍反复红肿痛积关节仍反复红肿痛积

33、液，关节液培养：表液，关节液培养：表皮葡萄球菌皮葡萄球菌ECT显示浓集82严选资料Case 1Case 1n2008.9.112008.9.11右膝关节扩创右膝关节扩创+ +假体取出假体取出+ +抗生素骨水泥矿置抗生素骨水泥矿置83严选资料Case 1Case 1n术后冲洗一周术后冲洗一周n抗生素抗生素 头孢唑啉头孢唑啉 六周六周 静滴静滴n术后六周术后六周 ESR CRP ESR CRP 正常正常84严选资料Case 1Case 1n2008.12.82008.12.8 右膝返修术右膝返修术（CCKCCK假体）假体）85严选资料 Case 1Case 1翻修术后翻修术后X-RAYX-RAY8

34、6严选资料87严选资料Case 2Case 2女女 73y73y2003 08 292003 08 29 左膝左膝OAOA初次初次TKATKA后后x-rayx-ray88严选资料Case 2Case 22003.09.19 2003.09.19 左膝感染左膝感染2004 09 2004 09 左膝扩创左膝扩创+ +假假体取出体取出+ +骨骨水泥旷置水泥旷置89严选资料Case 2Case 2n2004.11.52004.11.5CCKCCK并垫片脱位并垫片脱位90严选资料Case 2Case 2n2005.052005.05 CCKCCK假体再假体再感染松动感染松动n2006.07.02006

35、.07.07 7再感染，再感染，关节镜冲关节镜冲洗洗91严选资料Case 2Case 2n2007.04.202007.04.20CCKCCK假体取出假体取出+ +扩扩创创+ +抗菌素骨水泥抗菌素骨水泥填充（本院）填充（本院）n术前关节穿刺术前关节穿刺细菌培养细菌培养: :荧光荧光假单胞菌假单胞菌92严选资料Case 2Case 2n骨水泥矿置后骨水泥矿置后 x-rayx-ray93严选资料Case 2Case 2n2007.082007.08.24.24 CCK CCK94严选资料Case 2Case 2n2007.112007.11n 出院出院95严选资料Case 2Case 2n2008

36、.10.22 2008.10.22 二次翻修术后二次翻修术后1 1年年96严选资料Case 3Case 3n女，女，5252岁。岁。n类风湿性关节炎类风湿性关节炎2020余年。余年。n2003.6.22003.6.2于外院行双膝关节置换术。于外院行双膝关节置换术。n2003.112003.11起左膝红，肿，热，痛，外院静起左膝红，肿，热，痛，外院静滴抗生素无效。滴抗生素无效。n2004.12004.1外院行左膝切开引流（培养：金外院行左膝切开引流（培养：金葡菌），冲洗，腔内注射万古霉素。葡菌），冲洗，腔内注射万古霉素。n2004 X-RAY2004 X-RAY：左膝假体松动。：左膝假体松动。9

37、7严选资料Case 3Case 3n2004.4.82004.4.8nPEPE：T37T37C C，左膝红，左膝红，肿，热，痛，外侧可肿，热，痛，外侧可见一窦口，脓液渗出，见一窦口，脓液渗出，nROMROM：5 5 60 60 。n4.9 4.9 关节液细菌培养：关节液细菌培养：表葡菌表葡菌98严选资料Case 3Case 3n4.114.11左膝清创：大量炎性组织增生，淡黄色脓液，左膝清创：大量炎性组织增生，淡黄色脓液，脓栓，假体广泛松动，下面大量脓栓，予以假体脓栓，假体广泛松动，下面大量脓栓，予以假体取出，清理，碘伏浸泡，盐水冲洗，关节间隙填取出，清理，碘伏浸泡，盐水冲洗，关节间隙填塞抗生

38、素骨水泥。细菌培养：金葡菌。塞抗生素骨水泥。细菌培养：金葡菌。n术后去甲万古术后去甲万古 BID ivgttBID ivgtt（9 9天），左氧天），左氧 0.2 BID p.o.0.2 BID p.o.（8 8天）。天）。 99严选资料Case 3Case 35.12 5.12 原窦口处破溃，脓液渗出。原窦口处破溃，脓液渗出。 CRPCRP：7878 细菌培养：金葡菌细菌培养：金葡菌6.4 6.4 行左膝切开病灶清除，术中见：大量脓液行左膝切开病灶清除，术中见：大量脓液及炎性肉芽组织，行骨水泥取出，清创，冲洗，及炎性肉芽组织，行骨水泥取出，清创，冲洗，再行骨水泥旷置。再行骨水泥旷置。 术后去

39、甲万古术后去甲万古 BID ivgttBID ivgtt（2121天）。天）。100严选资料Case 3Case 3 6.18 6.18 外侧窦口仍不外侧窦口仍不愈合伴有脓性分泌物愈合伴有脓性分泌物 细菌培养：金葡菌。细菌培养：金葡菌。 6.30 6.30 左膝清创左膝清创+ +关节关节融合融合101严选资料Case 3Case 3术后术后3 3月月关节无红肿热痛，关节无红肿热痛，伤口愈合佳伤口愈合佳102严选资料Case 4Case 4n患者患者 女女 7373岁岁n05.12.29 05.12.29 双膝双膝OA OA 行行双膝双膝TKATKA术术n既往有高血压，糖尿既往有高血压，糖尿病病

40、n5 5年前因卵巢癌行全年前因卵巢癌行全子宫切除，术后放，子宫切除，术后放，化疗化疗103严选资料Case 4Case 4104严选资料Case 4Case 4n06.6.15 06.6.15 右膝肿痛右膝肿痛3 3周周nPEPE：右膝浮髌（：右膝浮髌（+-+-），膝内下方一约直），膝内下方一约直径径3cm3cm稍隆起，轻压痛，波动（稍隆起，轻压痛，波动（+ +），），WBC5.1 N67% L25%WBC5.1 N67% L25%n予以隆起处穿刺出淡黄色混浊液体约予以隆起处穿刺出淡黄色混浊液体约5cm5cm细菌培养（细菌培养（- -）105严选资料Case 4Case 4n06.6.15 0

41、6.6.15 行肿块切开行肿块切开+ +关节镜下清理术关节镜下清理术 镜下：右膝髌下，外侧沟，髌上囊见大镜下：右膝髌下，外侧沟，髌上囊见大量增生肥厚的滑膜及部分肉芽组织，假量增生肥厚的滑膜及部分肉芽组织，假体未见任何松动迹象体未见任何松动迹象n术后置管冲洗一周术后置管冲洗一周106严选资料Case 4Case 4n06.8.18 06.8.18 右膝疼痛右膝疼痛1 1周伴发热周伴发热3 3天天n查体：查体：T38.5T38.5C C，右膝肿胀，浮髌（，右膝肿胀，浮髌（+ +），），内侧压痛（内侧压痛（+ +），皮温升高，鹅足压痛），皮温升高，鹅足压痛（+ +），）， ROMROM：0 0909

42、0n关节液细菌培养：表葡菌，万古敏感关节液细菌培养：表葡菌，万古敏感nWBC8.9 N78.4 L16.5 CRP76 ESR85WBC8.9 N78.4 L16.5 CRP76 ESR85107严选资料Case 4 Case 4 06.08 x-ray06.08 x-ray108严选资料Case 4Case 4n06.8.1906.8.19右膝切开扩创右膝切开扩创+ +抗生素骨水泥充填术抗生素骨水泥充填术n术中：充满炎性增生物质，髌上囊与外侧沟均术中：充满炎性增生物质，髌上囊与外侧沟均有脓液包裹，股骨内，外侧髁各有一处炎性组有脓液包裹，股骨内，外侧髁各有一处炎性组织深入假体骨面，胫骨平台有三

43、处。织深入假体骨面，胫骨平台有三处。n手术：清除炎性组织，双氧水，生理盐水，碘手术：清除炎性组织，双氧水，生理盐水，碘伏溶液（伏溶液（1 1：1 1）冲洗浸泡，抗生素骨水泥充填）冲洗浸泡，抗生素骨水泥充填各骨缺损处，冲洗引流。各骨缺损处，冲洗引流。109严选资料Case 4 Case 4 骨水泥充填后骨水泥充填后110严选资料Case 4Case 4n2008.6 2008.6 两年后）两年后）右膝红肿热痛，内右膝红肿热痛，内侧膝眼脓肿形成侧膝眼脓肿形成与关节内相通与关节内相通111严选资料Case 4Case 4112严选资料Case 4Case 4n2008.92008.9 右膝扩创右膝扩

44、创+ +假体假体 取出取出+ +关节融合关节融合113严选资料Case 4Case 4n2009.22009.2拔外固定拔外固定架后架后114严选资料Case 5Case 5n男男 33Y33Yn因胫骨近端、股骨远因胫骨近端、股骨远端骨巨细胞瘤先后行端骨巨细胞瘤先后行TKATKA、翻修术、翻修术n07.0607.06小腿近端内侧小腿近端内侧窦道形成窦道形成n入院窦道分泌物菌培入院窦道分泌物菌培养：表皮葡萄球菌养：表皮葡萄球菌115严选资料Case 5Case 5n07.11.2907.11.29扩创扩创+ +骨水泥旷骨水泥旷置术置术n置管冲洗一周置管冲洗一周n去甲万古霉素一月（细去甲万古霉素一月（细菌培养敏感）菌培养敏感）n左小腿窦道再形成左小腿窦道再形成n分泌物培养（表皮葡萄分泌物培养（表皮葡萄球菌）球菌）n多次手术，皮肤条件差多次手术，皮肤条件差116严选资料Case 5Case 5n08.02.29 08.02.29 左下肢截肢左下肢截肢117严选资料谢谢谢谢118严选资料