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1、心脏外科疾病心脏外科疾病 刘玳瑄体外循环的基本概念体外循环的基本概念 概念概念：静脉血经腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心泵入体内动脉系统进行血循环。 基本装置基本装置：血泵（人工心）：代替心脏排血，供应全身血循环。无搏动泵和搏动泵两种。 氧合器（人工肺）：代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。 类型：鼓泡式、 膜式 。 变温器：是调节体外循环中血液温度的装 置。 滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的 气泡、微小组织块等。 贮血室：是一容器，用作贮存预充液，心内 回血等。 各种插管: 主动脉、 腔静脉、 左房插管。 连接管道: 配套管、 泵管等 。 体外循环的实施体外
2、循环的实施：体外循环预充纵劈胸骨，切开心包，全身肝素化，插升主动脉管和上、下腔静脉引流管，分别与心肺机管道连接，转机。降温后阻升主动脉，灌冷停跳液，心包内置冰泥，心脏停跳。心内操作结束后心脏复苏，停机，拔除插管，鱼精蛋白中和肝素。 体外循环的方法体外循环的方法： 常温：心内操作简单，时间短者。 浅低温：鼻咽温28左右。 深低温微流量：鼻咽温降至20左右，流量降低可达510ml/kg/分。 深低温停循环：鼻咽温降至20以下，停循环。 体外循环后的生理变化：体外循环后的生理变化： 代谢变化：代酸多见 电解质失衡：低血钾 血液改变：RBC破坏、Plt减少 肾、肺功能减退。 心肌保护：心肌保护： 全身
3、中度低温、心脏局部深低温： 主动脉内灌注4冷停跳液法： 顺行灌注法 逆行灌注法动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管解剖动脉导管解剖 1 1、手术适应证、手术适应证：1岁以上，最合适为6岁以内。伴有亚心，须控制感染后2 个月，手术为宜。不能控制感染者应及时手术。2、手术禁忌证、手术禁忌证：出现严重肺高压伴右向左分流者；伴其他先心，而PDA起着代偿作用，如TOF等，在根治术前不能单独闭合导管。 3、手术方法：、手术方法： 传统开胸：结扎法、切断缝合导管。 并发 症：导管破裂 ，左喉返神经损伤。 介入治疗：伞堵法 电视胸腔镜：钛夹钳闭导管，国内少数单 位有开展，我院也作。 结扎导管结扎导管前路暴露闭合动
4、脉导管前路暴露闭合动脉导管经肺动脉经肺动脉Foley导管置入动脉导管导管置入动脉导管经肺动脉切口补片修补动脉导管经肺动脉切口补片修补动脉导管经左胸闭合钙化动脉导管经左胸闭合钙化动脉导管控制大出血和修补动脉导管控制大出血和修补动脉导管经左胸动脉导管结扎术经左胸动脉导管结扎术 II 孔型房缺孔型房缺房缺类型房缺类型右心房外科解剖右心房外科解剖 手术适应证手术适应证：诊断确立, 心电图、胸片显示心脏有改变。 右心导管检查肺血流量大于体循环流量1 1.5倍，即使无症状也应手术。 手术方法：手术方法： 传统开胸： 体外下经胸骨正中切口，缺损可直接或补片修补。 介入治疗： 伞堵法 电视胸腔镜：体外下经胸壁
5、打孔，缺损可直接或补片修补。 直接缝合房缺直接缝合房缺补片缝合房缺补片缝合房缺房缺修补术房缺修补术室间隔缺损室间隔缺损室缺类型室缺类型 手术适应证：手术适应证： 小型室缺：心电图、X线正常，无症状者， 不需手术。 较大室缺：伴大量左向右分流，应手术。 大型室缺：伴严重肺高压，只要无中央型 紫绀及杵状指，动脉血氧饱和度正常，以 左向右分流为主者应手术，但死亡率高。 手术方法：手术方法：传统开胸：在体外下，经胸骨正中切口，直接缝合或补片修补。应注意避免损伤传导束及主动脉瓣。电视胸腔镜：在体外下经胸壁打孔，缺损可直接或补片修补。拉开三尖瓣暴露室缺拉开三尖瓣暴露室缺间断缝合补片室缺间断缝合补片室缺连续
6、缝合补片室缺连续缝合补片室缺法乐氏四联症病理解剖：病理解剖：肺动脉狭窄：肺动脉狭窄：右室体部、漏斗部、肺动右室体部、漏斗部、肺动右室体部、漏斗部、肺动右室体部、漏斗部、肺动脉瓣瓣环、主肺动脉、左右肺动脉脉瓣瓣环、主肺动脉、左右肺动脉脉瓣瓣环、主肺动脉、左右肺动脉脉瓣瓣环、主肺动脉、左右肺动脉室缺室缺主动脉骑跨主动脉骑跨右心室肥厚右心室肥厚 手术适应证手术适应证： 症状轻者，5岁后进行根治术。 婴儿期紫绀严重，.姑息性分流术过度，长大后行根治术 手术方法：手术方法： 1.姑息性手术（分流术）：左锁骨下动脉与肺动脉吻合术，或主动脉与肺动脉吻合术。 2.根治术：在体外下进行，补片修补室缺，右室流出道
7、狭窄严重或伴有肺动脉瓣环狭窄，须用补片加宽狭窄。法四切口法四切口切除漏斗部肌肉束切除漏斗部肌肉束间断缝合补片法四室缺间断缝合补片法四室缺1间断缝合补片法四室缺间断缝合补片法四室缺2经右室切口连续缝合补片室缺经右室切口连续缝合补片室缺右室流出道、肺动脉补片右室流出道、肺动脉补片法四根治术法四根治术慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 手术治疗：手术治疗： 一旦确诊，尽早手术。 作好术前准备 。 手术经路：纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。 心包切除范围：两侧应达膈神经后，上至大动脉根部，下达膈面。 心包剥脱术心包剥脱术 风心二尖瓣狭窄风心二尖瓣狭窄 手术适应证：手术适应证： 心功心功级者不需手术。级者不
8、需手术。 心功心功、者应手术。者应手术。 心功心功级者应治疗，待心功改善后再行手术。级者应治疗，待心功改善后再行手术。 伴有房颤、肺高压、栓塞及功能性三尖瓣关伴有房颤、肺高压、栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术。闭不全者亦应手术。 风湿活动或亚心者应完全控制后风湿活动或亚心者应完全控制后6 6个月再行个月再行手术。手术。 手术方法：手术方法： 闭式交界分离术：全麻、常温、左胸切口进行。 直视交界分离术：在体外下经胸骨正中切口进行。 二尖瓣替换术：在体外下经胸骨正中切口进行，切除病变瓣膜，植入人造生物瓣或机械瓣。风心二尖瓣关闭不全风心二尖瓣关闭不全 手术适应证：手术适应证：有症状的心功有症状的
9、心功级以上者均应手术。级以上者均应手术。手术方法：手术方法：二尖瓣成形术：二尖瓣成形术： 二尖瓣替换术：二尖瓣替换术：冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗 手术适应证：手术适应证：1. 药物治疗无效的心绞痛。 2. 左冠主干病变，若不手术，多在34年内死亡。 3. 三支冠状动脉病变。 4. 急性心梗并发症，应内科治疗，病情稳定后行手术。 特殊检查：特殊检查：术前应行冠脉造影。术前应行冠脉造影。冠脉造影冠脉造影手术方法： 麻醉、切口： 1.在体外循环下心脏停跳，经胸骨正中切口进在体外循环下心脏停跳，经胸骨正中切口进行。行。 2.2.非体外循环下心脏不停跳，经胸骨正中切非体外循环下心脏不停跳，经胸骨正
10、中切口进行。口进行。 3.3.胸腔镜下非体外心脏不停跳、胸壁小切口胸腔镜下非体外心脏不停跳、胸壁小切口进行，国内少数单位开展。进行，国内少数单位开展。 术 式： 1、大隐静脉行升主动脉-冠状动脉旁路移植术 2、乳内动脉、胃网膜动脉、桡动脉-冠状动脉旁路移植术。暴露前降支暴露前降支暴露回旋支暴露回旋支暴露右冠暴露右冠取大隐静脉切口取大隐静脉切口取乳内动脉取乳内动脉取桡动脉取桡动脉左前降支暴露和稳定左前降支暴露和稳定心尖吸引暴露侧方和后方血管心尖吸引暴露侧方和后方血管桥与冠脉吻合桥与冠脉吻合1桥与冠脉吻合桥与冠脉吻合2主动脉壁打洞主动脉壁打洞桥近心端吻合桥近心端吻合3支桥正确放置和方向支桥正确放置
11、和方向 心梗并发症：室壁瘤切除、二尖瓣替换术、室间隔穿孔修补术。 切除瘢痕化心室壁切除瘢痕化心室壁切除瘢痕化心室壁切除瘢痕化心室壁室壁瘤缺损补片修补室壁瘤缺损补片修补室壁瘤室缺补片修补室壁瘤室缺补片修补心脏心脏 粘液瘤粘液瘤n病理：瘤蒂附着房间隔或心房壁，多属良性n胶冻状、易脆、易脱落栓塞，二尖瓣梗阻。n临床表现与诊断：n房室瓣梗阻心悸、气促。n心尖区杂音、右心衰、猝死。n全身免疫反应n动脉栓塞：脑动脉、肠系膜动脉、肢体动脉nn其他检查：n房颤少见n彩超：云雾光团、准确率极高n治疗：n尽早手术（限期手术）。n体外循环下摘除n阻断循环前禁搬动心脏或心内探查。切除粘液瘤切除粘液瘤房间隔缺损处补片房间隔缺损处补片左房粘液瘤摘除左房粘液瘤摘除
