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1、第一讲第一讲肿肿 瘤瘤 概概 论论让人谈之色变的恶性肿瘤让人谈之色变的恶性肿瘤n n全球每年有全球每年有1200万人被确诊为癌症。万人被确诊为癌症。n n全球每年约有全球每年约有760万人死于癌症万人死于癌症;n n全球每全球每6秒钟就有一名癌症患者死亡秒钟就有一名癌症患者死亡;n n我国每年约有我国每年约有150万人死于癌症万人死于癌症;n n我国目前每年约有我国目前每年约有200万人新癌症患者万人新癌症患者n n统计资料显示：肺癌、乳腺癌分别位居男、女性恶性统计资料显示：肺癌、乳腺癌分别位居男、女性恶性肿瘤发病首位，男女恶性肿瘤死亡率肺癌均居首位。肿瘤发病首位，男女恶性肿瘤死亡率肺癌均居首
2、位。 男性恶性肿瘤发病率前十位肿瘤（占男性恶性肿瘤发病率前十位肿瘤（占8686）分别为肺）分别为肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、胃癌、肝癌、结肠/ /直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤、脑肿瘤。腺癌、白血病、淋巴瘤、脑肿瘤。女性恶性肿瘤发病率前十位肿瘤（占女性恶性肿瘤发病率前十位肿瘤（占8282）分别为乳）分别为乳腺癌、肺癌、胃癌、肝癌、结肠腺癌、肺癌、胃癌、肝癌、结肠/ /直肠癌、卵巢癌、胰直肠癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌、子宫癌、脑肿瘤。腺癌、食管癌、子宫癌、脑肿瘤。恶性肿瘤概念恶性肿瘤概念n n正常细胞在致癌因素的作用下的异常增生。在正常细胞在致癌因素的作用
3、下的异常增生。在正常细胞在致癌因素的作用下的异常增生。在正常细胞在致癌因素的作用下的异常增生。在结构结构结构结构、功能和代谢方面均与正常细胞有明显的功能和代谢方面均与正常细胞有明显的功能和代谢方面均与正常细胞有明显的功能和代谢方面均与正常细胞有明显的区别。区别。区别。区别。n n肿瘤的发生是多因素、多阶段、复杂渐进过程。肿瘤的发生是多因素、多阶段、复杂渐进过程。肿瘤的发生是多因素、多阶段、复杂渐进过程。肿瘤的发生是多因素、多阶段、复杂渐进过程。在被诊断几年乃至几十年以前，细胞的遗传特在被诊断几年乃至几十年以前，细胞的遗传特在被诊断几年乃至几十年以前，细胞的遗传特在被诊断几年乃至几十年以前，细胞
4、的遗传特性可能已发生改变。性可能已发生改变。性可能已发生改变。性可能已发生改变。n n特点：无限增殖、浸润性和转移性。特点：无限增殖、浸润性和转移性。特点：无限增殖、浸润性和转移性。特点：无限增殖、浸润性和转移性。n n分为癌和肉瘤两大类：分为癌和肉瘤两大类：分为癌和肉瘤两大类：分为癌和肉瘤两大类： 癌：癌：癌：癌：9090 肉瘤：肉瘤：肉瘤：肉瘤：1010 2004-2005年前十位恶性肿瘤死亡率年前十位恶性肿瘤死亡率（1/10万）万） 男性男性男性男性 女性女性女性女性 肺癌肺癌肺癌肺癌 41.14 19.6341.14 19.63胃癌胃癌胃癌胃癌 32.29 16.4332.29 16.
5、43肝癌肝癌肝癌肝癌 37.36 14.3037.36 14.30结直肠癌结直肠癌结直肠癌结直肠癌 8.32 6.348.32 6.34食管癌食管癌食管癌食管癌 15.04 9.3815.04 9.38淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 3.82 3.393.82 3.39脑癌脑癌脑癌脑癌 3.50 2.723.50 2.72鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌 2.04 2.04 乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 5.865.86胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 2.91 2.91 子宫癌子宫癌子宫癌子宫癌 4.324.32膀胱癌膀胱癌膀胱癌膀胱癌 2.12 2.12 宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌 2.842.84总计：总计：总计：
6、总计： 169.19 98.97169.19 98.97良恶性肿瘤鉴别要点良恶性肿瘤鉴别要点良性恶性良性恶性良性恶性良性恶性分化程度好差分化程度好差分化程度好差分化程度好差核分裂相无有核分裂相无有核分裂相无有核分裂相无有生长速度慢快生长速度慢快生长速度慢快生长速度慢快周围侵犯无有周围侵犯无有周围侵犯无有周围侵犯无有包膜有无包膜有无包膜有无包膜有无复发倾向无有复发倾向无有复发倾向无有复发倾向无有转移倾向无有转移倾向无有转移倾向无有转移倾向无有全身状况无有全身状况无有全身状况无有全身状况无有肿瘤治疗肿瘤治疗恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤的治疗n n原则：原则： 综合治疗根据病人的机体状综合治疗根据病人的机
7、体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，合理、有计划地综合应用现有的治疗势，合理、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。手段，以期较大幅度地提高治愈率。n n现状：全世界每年新发病人现状：全世界每年新发病人1500万，万，5年年存活率约存活率约60。（欧美发达国家。（欧美发达国家5年存活年存活率为率为68%，我国，我国5年存活率为年存活率为25%）n n传统治疗手段：手术、放疗、化疗、中医。传统治疗手段：手术、放疗、化疗、中医。治疗手段的适应症和限制治疗手段的适应症和限制治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段 主要适应症主要适应症主要适应症
8、主要适应症 主要限制或失败原因主要限制或失败原因主要限制或失败原因主要限制或失败原因手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 局限性肿瘤局限性肿瘤局限性肿瘤局限性肿瘤 1. 1. 局部扩散局部扩散局部扩散局部扩散 2. 2. 潜在的远处转移潜在的远处转移潜在的远处转移潜在的远处转移放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 区域性敏感肿瘤区域性敏感肿瘤区域性敏感肿瘤区域性敏感肿瘤 1. 1. 剂量限制性毒性剂量限制性毒性剂量限制性毒性剂量限制性毒性 2. 2. 放射抵抗放射抵抗放射抵抗放射抵抗 3. 3. 潜在的远处转移潜在的远处转移潜在的远处转移潜在的远处转移化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 晚期或转移性肿瘤
9、晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤 1. 1. 缺乏理想的选择性缺乏理想的选择性缺乏理想的选择性缺乏理想的选择性 2. 2. 全身毒性全身毒性全身毒性全身毒性 3. 3. 耐药性耐药性耐药性耐药性 4. 4. 屏障限制屏障限制屏障限制屏障限制中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗 晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤 1 1、选择性差、选择性差、选择性差、选择性差 2 2、起效慢、起效慢、起效慢、起效慢 3 3、作用机理不明确、作用机理不明确、作用机理不明确、作用机理不明确综合治疗的模式综合治疗的模式n n术前放疗或化疗：肿瘤较大、先用放疗或化疗缩小肿术前放
10、疗或化疗：肿瘤较大、先用放疗或化疗缩小肿术前放疗或化疗：肿瘤较大、先用放疗或化疗缩小肿术前放疗或化疗：肿瘤较大、先用放疗或化疗缩小肿瘤，提高手术切除率；对不能手术切除的肿瘤经放疗瘤，提高手术切除率；对不能手术切除的肿瘤经放疗瘤，提高手术切除率；对不能手术切除的肿瘤经放疗瘤，提高手术切除率；对不能手术切除的肿瘤经放疗或化疗后转化为可以手术切除或化疗后转化为可以手术切除或化疗后转化为可以手术切除或化疗后转化为可以手术切除n n术后放疗或化疗：术后残留肿瘤，补充放疗或化疗，术后放疗或化疗：术后残留肿瘤，补充放疗或化疗，术后放疗或化疗：术后残留肿瘤，补充放疗或化疗，术后放疗或化疗：术后残留肿瘤，补充放
11、疗或化疗，亚临床病灶的放射亚临床病灶的放射亚临床病灶的放射亚临床病灶的放射n n放疗前诱导化疗：使肿瘤消退或缩小后放疗，提高局放疗前诱导化疗：使肿瘤消退或缩小后放疗，提高局放疗前诱导化疗：使肿瘤消退或缩小后放疗，提高局放疗前诱导化疗：使肿瘤消退或缩小后放疗，提高局控率控率控率控率n n同期放化疗：提高肿瘤杀灭率同期放化疗：提高肿瘤杀灭率同期放化疗：提高肿瘤杀灭率同期放化疗：提高肿瘤杀灭率n n手术或放疗后辅助化疗：降低远处转移率手术或放疗后辅助化疗：降低远处转移率手术或放疗后辅助化疗：降低远处转移率手术或放疗后辅助化疗：降低远处转移率n n化疗后肿瘤残留病灶放射化疗后肿瘤残留病灶放射化疗后肿瘤
12、残留病灶放射化疗后肿瘤残留病灶放射哪些肿瘤以手术治疗为主哪些肿瘤以手术治疗为主？脑脑胶质瘤胶质瘤甲甲状腺癌状腺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌胃胃癌、肝癌癌、肝癌胰胰腺癌腺癌小肠与结肠癌小肠与结肠癌骨肿瘤骨肿瘤 男性肿瘤（男性肿瘤（1/10万万) 女性肿瘤女性肿瘤（1/10万万) 肺癌肺癌 50 17胃癌胃癌 39 19大肠癌大肠癌 20 18食管癌食管癌 10 4肝癌肝癌 26 9淋巴瘤淋巴瘤 5 4膀胱癌膀胱癌 7 2鼻咽癌鼻咽癌 5 2前列腺癌前列腺癌 3乳腺癌乳腺癌 0.3 50 子宫子宫 7卵巢卵巢 7放射治疗放射治疗n n肿瘤放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生肿瘤放射治疗是利用放射线
13、如放射性同位素产生的的 、 、 射线和各类射线和各类x x射线治疗机或加速器产生射线治疗机或加速器产生的的x x射线、电子线、中子束、质子束及其它粒子束射线、电子线、中子束、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。等治疗恶性肿瘤的一种方法。n n放射（电离辐射）单位为放射（电离辐射）单位为GYGY（戈瑞），（戈瑞），1GY1GY等于等于1rad(1rad(拉德拉德) )，为，为1kg1kg组织吸收组织吸收1J1J（焦耳）能量时（焦耳）能量时吸收的剂量，吸收的剂量，cGYcGY为组织吸收放射线的剂量，为组织吸收放射线的剂量，1 1单单位位cGYcGY相当于相当于1rad1rad。n n射线种
14、类：电磁辐射和粒子辐射射线种类：电磁辐射和粒子辐射n n电磁辐射：电磁辐射：X线和线和 线（产生的方法不同）线（产生的方法不同）n n治疗机：电子直线加速器、治疗机：电子直线加速器、60钴、后装机钴、后装机n n敏感性：与细胞倍增时间、分化程度有关敏感性：与细胞倍增时间、分化程度有关 对对M期敏感期敏感 乏氧细胞不敏感乏氧细胞不敏感n n分割方式：常规分割方式：常规/大分割大分割/超分割超分割n n步骤；影像资料步骤；影像资料/模拟模拟/TPS/确认确认/治疗治疗哪些肿瘤以放射治疗为主哪些肿瘤以放射治疗为主？早期淋巴瘤早期淋巴瘤鼻咽癌鼻咽癌早期咽喉癌早期咽喉癌早期食管癌早期食管癌小细胞肺癌小细
15、胞肺癌肛门癌肛门癌子宫颈癌子宫颈癌 男性肿瘤（男性肿瘤（1/10万万) 女性肿瘤女性肿瘤（1/10万万) 肺癌肺癌 50 17胃癌胃癌 39 19大肠癌大肠癌 20 18食管癌食管癌 10 4肝癌肝癌 26 9淋巴瘤淋巴瘤 5 4膀胱癌膀胱癌 7 2鼻咽癌鼻咽癌 5 2前列腺癌前列腺癌 3乳腺癌乳腺癌 0.3 50 子宫子宫 7卵巢卵巢 7恶性肿瘤的放疗常见副作用恶性肿瘤的放疗常见副作用造血系统造血系统造血系统造血系统( (骨髓抑制、白细胞下降、血小板下降骨髓抑制、白细胞下降、血小板下降骨髓抑制、白细胞下降、血小板下降骨髓抑制、白细胞下降、血小板下降) )皮肤、粘膜皮肤、粘膜皮肤、粘膜皮肤、粘
16、膜（皮疹、脱发、溃疡）（皮疹、脱发、溃疡）（皮疹、脱发、溃疡）（皮疹、脱发、溃疡）消化系统消化系统消化系统消化系统( (恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐) )神经系统神经系统神经系统神经系统（头疼、幻听、肌肉酸疼）（头疼、幻听、肌肉酸疼）（头疼、幻听、肌肉酸疼）（头疼、幻听、肌肉酸疼）心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统（心律失常、心功能异常、转氨酶异常）（心律失常、心功能异常、转氨酶异常）（心律失常、心功能异常、转氨酶异常）（心律失常、心功能异常、转氨酶异常）呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统（呼吸衰竭或者困难、咳嗽）（呼吸衰竭或者困难、咳嗽）（呼吸衰竭或者困难、咳嗽）（呼吸衰竭或
17、者困难、咳嗽）泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统（精子缺乏及闭经）（精子缺乏及闭经）（精子缺乏及闭经）（精子缺乏及闭经）化学治疗化学治疗n n历史：始于历史：始于历史：始于历史：始于4040年代。应用氮芥治疗淋巴瘤年代。应用氮芥治疗淋巴瘤年代。应用氮芥治疗淋巴瘤年代。应用氮芥治疗淋巴瘤n n分类：细胞周期特异性、细胞周期非特异性分类：细胞周期特异性、细胞周期非特异性分类：细胞周期特异性、细胞周期非特异性分类：细胞周期特异性、细胞周期非特异性n n细胞周期：细胞周期时间、增殖比例、倍增细胞周期：细胞周期时间、增殖比例、倍增细胞周期：细胞周期时间、增殖比例、倍增细胞周期：细胞周期时间
18、、增殖比例、倍增 时间时间时间时间n n耐药性：耐药性：耐药性：耐药性：MDRMDR1 1基因、拓扑异构酶基因、拓扑异构酶基因、拓扑异构酶基因、拓扑异构酶IIII减少减少减少减少n n不良反应：骨髓、胃肠道、脱发等不良反应：骨髓、胃肠道、脱发等不良反应：骨髓、胃肠道、脱发等不良反应：骨髓、胃肠道、脱发等n n敏感性：分化程度、周期时相敏感性：分化程度、周期时相敏感性：分化程度、周期时相敏感性：分化程度、周期时相哪些肿瘤以药物治疗为主哪些肿瘤以药物治疗为主？淋巴瘤淋巴瘤骨髓瘤骨髓瘤精原细胞瘤精原细胞瘤小细胞肺癌小细胞肺癌白血病白血病转移肿瘤转移肿瘤 男性肿瘤（男性肿瘤（1/10万万) 女性肿瘤女
19、性肿瘤（1/10万万) 肺癌肺癌 50 17胃癌胃癌 39 19大肠癌大肠癌 20 18食管癌食管癌 10 4肝癌肝癌 26 9淋巴瘤淋巴瘤 5 4膀胱癌膀胱癌 7 2鼻咽癌鼻咽癌 5 2前列腺癌前列腺癌 3乳腺癌乳腺癌 0.3 50 子宫子宫 7卵巢卵巢 7化疗的分类化疗的分类n n大剂量化疗大剂量化疗n n辅助化疗辅助化疗n n姑息化疗姑息化疗n n诱导化疗（新辅助化疗）诱导化疗（新辅助化疗）生物治疗n n肿瘤生物治疗是一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是自身免疫抗癌的新型的治疗方法。肿瘤生物免疫治疗是指通过调动机体防御机制或借助生物制剂的作用。以调动机体免疫力、增强抗癌能力，从而抑
20、制肿瘤生长、转移、复发的治疗方法。包括基因治疗和免疫治疗。其特点是毒副作用小、治疗彻底，现许多大医院均开设肿瘤生物治疗实验室，主要处于临床试验阶段。第二讲 临床常用术语中药、西药与中成药n nHn nZ通用名与商品名n n所谓通用名就是药品成份名称，如替米沙坦，贝那普利，氨氯地平等，通用名的特点是它的通用性，即不论何处生产的同种药品都可以采用。 n n而商品名则是不同厂家给自己的新药产品添加的注册商标，目的是和其他厂家产品加以区别。如：注射用香菇多糖是通用名。我公司销售的由南京易亨生产的香菇多糖其商品名为易能。竞品n n竞品：全称为竞争品种,具有相同或相近的适应症或者功能主治，临床使用时在某些
21、时候可以相互替代。如：同为治疗感冒的品种； 同为治疗腹泻的品种； 同为治疗高血压的品种。独家与医保n n独家：生产企业只有一家或者某种规格只有一家生产，后者又称独家规格品种。 如复方红豆杉胶囊。 优点：临床易接受，竞争小，具有价格优势，一般都有专利保护。 缺点：临床推广有一定的难度。医保n n在医保的品种在临床推广时，相对来说，更容易被临床医生接受。n n医保比例：指药品零售价中可以直接报销的部分。如：零售价为100元的某药品，医保比例为80%，即病人只需支付20元。n n各市的医保办每年会有一个针对各个医院的医保总额。该医院的医药总额必须控制在规定的范围内，医院根据各个科室的具体情况，规定各
22、个科室全年的医保总额。流向、用量、库存n n流向：公司 医药公司 医院 流向通常是按月统计：指该月流入某家目标医院的某药品的数量汇总。n n用量：统方。该目标医院当月实际消化的药品总数及明细。n n库存：该医院包括门诊药房、住院药房（中心药房）、药库（库房）的药品总和。 用量=流向-库存药占比n n药品占病人住院花费总金额的比例。n n总金额包括：手术费、床位费、护理费、各项检查费（CT、血常规、肝肾功能检查）、其它费用（如输血、心电监测）等等。n n目前临床上药品占住院总金额的比例一般都超过50%。处方常见缩写n nqd 每日1次 bid每日2次n ntid 每日3次 qid每日4次n nq
23、od隔日1次 qn每晚1次n npo口服 im肌注、肌内注射n niv静注、静脉注射 NS生理盐水 疗效评价常用术语n n完全缓解完全缓解(Complete (Complete response,CRresponse,CR) )：临床症状好：临床症状好转，癌症原发灶和转移灶消失转，癌症原发灶和转移灶消失n n部分缓解部分缓解(partial (partial respons,PRrespons,PR) )：临床症状好转，：临床症状好转，肿块横径和长径的乘积缩小肿块横径和长径的乘积缩小50%50%以上以上; ;n n稳定稳定(non-(non-change,NCchange,NC) )：临床症状
24、及肿块无变化或：临床症状及肿块无变化或肿块缩小不及肿块缩小不及50%;50%;n nPD PD 临床症状加重，肿块较前增大。临床症状加重，肿块较前增大。n n中位生存期中位生存期(Median Survival Time)(Median Survival Time)：又称为半数：又称为半数生存期，生存期， 即当累积生存率为即当累积生存率为0.50.5时所对应的生存时时所对应的生存时间，表示有且只有间，表示有且只有50%50%的个体可以活过这个时间的个体可以活过这个时间生存质量评价标准：卡氏评分n n肿瘤病理类型、期别完全相同的病人，同一种治肿瘤病理类型、期别完全相同的病人，同一种治疗方法的效果
25、却大相径庭。造成这种矛盾的主要疗方法的效果却大相径庭。造成这种矛盾的主要原因之一，是病人的健康状况不同，说明光有以原因之一，是病人的健康状况不同，说明光有以肿瘤大小及范围为唯一标准的肿瘤分期法，仍不肿瘤大小及范围为唯一标准的肿瘤分期法，仍不足以客观有效地指导治疗方案的确定和疗效的评足以客观有效地指导治疗方案的确定和疗效的评价。为了给病人健康状况以充分重视，卡诺斯基价。为了给病人健康状况以充分重视，卡诺斯基于于19481948年率先提出了一套专门用于评价肿瘤病人年率先提出了一套专门用于评价肿瘤病人一般情况的标准，即所谓卡氏行为状态评分法一般情况的标准，即所谓卡氏行为状态评分法（Karnofsky
26、Karnofsky Performance Status Performance Status 简称简称KPSKPS）。）。 依据能否正常活动、病情、生活自理程度，依据能否正常活动、病情、生活自理程度，把病人的健康状况视为总分把病人的健康状况视为总分100100分，分，1010分一个分一个等级。为了病人能够方便地掌握自己的健康状况，等级。为了病人能够方便地掌握自己的健康状况，我们对卡氏评分标准作了简化，见下表：我们对卡氏评分标准作了简化，见下表：第三讲临床常见肿瘤药物举例n n紫杉醇紫杉醇：n n药理毒理：药理毒理： 通过促进微管蛋白聚合抑制解聚通过促进微管蛋白聚合抑制解聚, ,保持微保持微管
27、蛋白稳定管蛋白稳定, ,抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉抑制细胞有丝分裂。体外实验证明紫杉醇具有显著的放射增敏作用，可能是使细胞中止于醇具有显著的放射增敏作用，可能是使细胞中止于对放疗敏感的对放疗敏感的G2G2和和MM期。期。n n适应症：卵巢癌和乳腺癌及适应症：卵巢癌和乳腺癌及NSCLCNSCLC的一线和二线治的一线和二线治疗。头颈癌、食管癌，精原细胞瘤，复发非何金氏疗。头颈癌、食管癌，精原细胞瘤，复发非何金氏淋巴瘤等。血液学毒性：淋巴瘤等。血液学毒性：n n过敏反应：过敏反应：CremophorCremophor EL( EL(聚氧乙烯蓖麻油聚氧乙烯蓖麻油) )是紫是紫杉醇临床使用的增溶
28、剂，已知能引起组胺释放，杉醇临床使用的增溶剂，已知能引起组胺释放，干扰素的分类干扰素的分类 IFNIFN IFN IFN IFN IFN 主要产生细胞主要产生细胞主要产生细胞主要产生细胞 白、巨噬细胞白、巨噬细胞白、巨噬细胞白、巨噬细胞 成纤维、上皮细胞成纤维、上皮细胞成纤维、上皮细胞成纤维、上皮细胞 T T、NKNK细胞细胞细胞细胞抗病毒活性抗病毒活性抗病毒活性抗病毒活性 强强强强 强强强强 弱弱弱弱免疫调节活性免疫调节活性免疫调节活性免疫调节活性 弱弱弱弱 弱弱弱弱 强强强强集落刺激因子集落刺激因子CSFn n一类调节血细胞生成的高度特异蛋白质一类调节血细胞生成的高度特异蛋白质n n种类：种类：GCSF（粒细胞粒细胞） GMCSF（粒巨噬细胞粒巨噬细胞） MultiCSF（多能集落刺激因子多能集落刺激因子） EPO（红细胞红细胞） TPO（血小板血小板） SCF（造血干细胞造血干细胞）谢 谢！
