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1、第六节 心律失常1心脏传导系统的解剖2一、心律失常概述（cardiac arrhythmias）定义定义:心脏冲动的：1）频率；2）节律；3）起源部位；4）传导速度；5）激动次序等的异常。3心律失常的种类1l激动起源异常激动起源异常窦性心律失常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律主动性异位心律l期前收缩期前收缩( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）l心动过速心动过速 ( (房性、交界性、室性）房性、交界性、室性）l扑动与颤动扑动与颤动 ( (房性、室性）房性、室性）被动性异位心律被动性异位心律l逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律4心律失常的种类2
2、l激动传导异常激动传导异常生理性传导障碍：生理性传导障碍：干扰与脱节干扰与脱节病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：l窦房阻滞窦房阻滞l房内阻滞房内阻滞l室传导阻滞（室传导阻滞（、）l室内阻滞（左、右束支，左束支分支）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）l意外传导意外传导传导途径异常：传导途径异常：预激综合征预激综合征5二、窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律的心电图特点：lP波在aVF导联直立，aVR倒置lP-R间期：0.12-0.20秒lP-P间期：P-P间期的互差0.16秒l频率：60-100次/分6正常心电图目录7窦性心律失常l窦性心动过缓窦性心动过缓l窦性心动过速窦性心动过速l窦性心律不齐窦性
3、心律不齐l窦性停搏窦性停搏l病态窦房结综合征病态窦房结综合征89窦性停搏心电图特点：在一段较平常PP间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的PP间期与基本的窦性PP间期之间无倍数关系。长间歇后可出现结性或室性逸搏。10*窦性停搏*11 病态窦房结综合征 定义：简称病窦，是由于窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。SSS经常合并心房自律性异常和房室传导阻滞。12心电图表现心电图表现1)持续而严重的窦性心动过缓持续而严重的窦性心动过缓( 50次次/分分)；2)窦房阻滞；窦房阻滞；3)窦性停搏伴或不伴有交界区逸搏或心律；窦性停搏伴或不伴有交界区逸搏或心律；4)长期
4、慢性房颤伴缓慢心室率长期慢性房颤伴缓慢心室率(双结病变双结病变)；5)缓慢窦性心律伴有快速房性心律失常缓慢窦性心律伴有快速房性心律失常 ，房扑，房扑或房颤多见或房颤多见(慢慢-快综合征快综合征)。1314窦性停搏窦性停搏心房纤颤伴缓慢心室率心房纤颤伴缓慢心室率15三、期前收缩(premature complex)(premature complex)*一.定义： 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。简称早搏。二.分类：1.房性期前收缩（prematureatrialcomplex）2.房室交界性期前收缩（prematurejunctionalcomplex）3.室性期
5、前收缩（prematureventricularcomplex）目录16*代偿间歇(compensatory pause)(compensatory pause)1.定义：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。(1)完全性代偿间歇_代偿间歇二倍窦性心动周期。(P-P间期)(2)不完全性代偿间歇_代偿间歇二倍窦性心动周期。(P-P间期)目录17 （一）房性期前收缩1、提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P-R间期0.12秒。2、QRS波群大多与窦性心律相同(若增宽变形，称为房早伴室内差异性传导;若提早畸形P波之后无QRS波出现，称为
6、房性早搏未下传。)3、代偿间期多不完全。18房性早搏房性早搏代代偿间歇歇小于小于2 P-P间距间距联联律律间间期期1920房早未下房早未下传传房早伴差房早伴差传传21交界性期前收缩期前出现的期前出现的QRS-TQRS-T波，其前无窦性波，其前无窦性P P波，波， QRS-TQRS-T波形态与波形态与窦性下传者基本相同。窦性下传者基本相同。出现逆行出现逆行PP波，可发生于波，可发生于QRSQRS之前、之中或之后。之前、之中或之后。 （P -R 0.12s或或 R- P 0.20s）多为完全性代偿间歇多为完全性代偿间歇222324室性期前收缩(premature ventricular compl
7、ex)(premature ventricular complex)1.提前出现的QRS-T波群。2.无P波或有无关窦性P波。3.QRS-T波群宽大畸形，时限0.12s。4.多出现完全代偿间歇。目录25室性期前收缩图26频发室早频发室早27 期前收缩二联律28多源性早搏多源性早搏： 在同一导联，室性早搏的在同一导联，室性早搏的QRSQRS波有两种或两种以上波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等。的不同形态，且配对间期不等。 29 四、异位性心动过速异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律，最常见的是阵发性心动过速。30（一）阵发性室上性心动过速 简称室上速。大部分室上速的发生机制是折
8、返，折返可发生在窦房结、房室结内、心房、房室折返性心动过速习惯上也归属室上速的范畴。特点：1）突然发生、突然终止；2）心室率快而整齐。发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿间歇。31 心电图特点1、心率150240次/min，节律规则；QRS波群形态正常。2、P波逆行性，常在QRS波群中或其终末部分，P与QRS关系恒定；3、突然起始，常由一个房性早搏触发，下传的P-R间期显著延长，随之发生心动过速。32阵发性室上性心动过速33 室上性心动过速34房室折返性室上性心动过速房室折返性室上性心动过速预激综合症预激综合症(preexcitation syndrome)： 房室旁路有前传房室旁路有前
9、传功能，预先激动心室产功能，预先激动心室产生预激波，生预激波，P-R缩短，缩短，QRS增宽增宽旁路旁路35WPW综合征综合征36Preexcitation syndromeSinus rhythm: P-R30s, non sustained VT 0.12s，继发性STT改变；3、心室率通常为140200次/分；心率规则或略不规则；4、窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢。5、有时见心室夺获和心室融合波。41 室性阵发性心动过速42室速0目录阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速43室性融合波、心室夺获44短阵室性心动过速目录45室速46 五、扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵
10、发性心动过速频率更快的主动性异位心律。471、P波消失，代以形态、间距及振幅绝对规则（不规则者称不纯性房扑），锯齿样的心房扑动波（F波），频率250350次/分。2、心室律规则（房室传导比率恒定，最常见的房室传导比例为2:1，心室率：150次/分左右，快而规则）。3、QRS波群形态正常，可有心室内差异性传导。 （一）房扑48 心房扑动（不纯性）49AF(2/14/1)目录5051Atrial fibrillation1. P waves disappear; 2. replaced by f waves; 3. Rhythm of QRS totally irregular. 52 心电图特点
11、1）P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350600次。以V1导联明显。2）QRS波群间距绝对不规则。其形态和振幅常有不等，心室率通常在100160次/分。3）QRS波群形态正常，也可有心室内差异性传导。53Af粗5455心室扑动与心室颤动目录56心电图特点1、心室扑动波，波幅大而规整，频率为200250次/分，有时难与室速鉴别。2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以形态、大小及频率均完全不规则的室颤波，频率为200500次/分。57心室扑动与心室颤动目录58心室颤动59心脏传导阻滞心脏传导阻滞目录60（一）房室传导阻滞（AVB） 冲动在房室传导过程
12、中受到阻滞，延迟到达或不能到达心室。分为不完全性和完全性两类。不完全性阻滞包括度和度房室传导阻滞；完全性阻滞又称度房室传导阻滞。61度房室传导阻滞心电图特点：1）P-R间期0.21秒；或前后两次心电图检查中，心率相当的P-R间期延长超过0.04秒。2）每个P波后，均有QRS波群。62度房室传导阻滞63度房室传导阻滞部分心房激动不能传至心室，致某些P波后无QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3等。度房室传导阻滞可分为两型。型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）型；型又称莫氏型。64度型传导阻滞（文氏现象）心电图特点：P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P
13、波后QRS波群脱落，脱落后的第一个P-R最短，以后又逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落。656667度型房室传导阻滞心电图特点：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。若连续两个或两个以上P波后无QRS波群称高度房室传导阻滞，68二度二型房室传导阻滞69 Third degree AVBDissociation of P and QRS; Regular P, Atrial beat faster (P-P R-R); The rate and morphology of QRS complex depending on the origin of escape rhythm (AVJ: nar
14、row QRS, HR: 40-60 bpm; ventricle: wide QRS, HR: 15-40 bpm)Atrioventricular block70 度房室传导阻滞心电图特点：1）P波均不能下传，P与QRS波群无关；2）房率室率，心房律可为窦性或异位；3）心室律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，71度房室传导阻滞72737475 （二）束支传导阻滞 （ intraventricular block)又称室内传导阻滞，可见于各种心脏病。临床上除心音分裂外无其它特殊表现。根据传导阻滞发生的部位可分为：右束支、左束支、左前半、左后半束传导阻滞。根据
15、QRS的时间是否大于0.12s又可分为完全性和非完全性束支传导阻滞。76 右束支传导阻滞(RBBB）心电图特点：1）V1出现宽大R波，可呈rsR型（M型）；2）V5、V6呈qRs或Rs，S波宽阔；3）V1、V2导联ST-T方向与主波方向相反。4）QRS0.12秒为完全性RBBB，QRS0.12秒（一般在0.100.11秒）为不完全性RBBB。77右束支右束支传导阻滞传导阻滞78完全性右束支传导阻滞79左束支传导阻滞(LBBB)心电图特点：1）V5、V6导联出现宽大的R波（M形），其前无q波，其后常无S波；2）V1V2导联多呈rS或QS型，S波宽大；3）导联R波宽大或有切迹；4）ST-T方向与QRS波群主波方向相反。80左束支左束支传导阻滞传导阻滞81完全性左束支传导阻滞82 八、逸搏与逸搏性心律逸搏(escapebeats)是基本心搏延迟或阻滞后，异位起搏点被动地发生冲动所产生的心脏搏动。最常发生的部位是房室交界区，但亦可发生于心室或心房。连续发生的逸搏（3个或3个以上）称为逸搏心律。83 房室交界区的逸搏心律84室性逸搏心律目录8586
