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1、细菌分类与药敏解读12020/4/9为什么要了解葡萄球菌葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肠球菌肠球菌头孢曲松头孢曲松22024/7/21革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌外膜肽聚糖细胞膜周质空间细菌的分类32024/7/21细菌的形态细菌的形态球菌球菌杆菌杆菌螺螺菌菌弧弧菌菌螺形菌螺形菌42024/7/21葡萄球菌的分类已被命名有37个种血浆血浆凝固酶试验凝固酶试验 (+)：金黄色：金黄色葡萄球菌葡萄球菌 猪猪葡萄球菌葡萄球菌、中间、中间葡萄球菌葡萄球菌 (-)：凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、
2、溶血溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路邓葡萄球菌等邓葡萄球菌等5Staphylococcus lugdunensis（路邓葡萄球菌/里昂葡萄球菌） is an important human pathogen that causes potentially fatal endocarditis, osteomyelitis and skin and soft tissue infections similar to diseases caused by Staphylococcus aureus.62024/7/21链球菌分类根据溶血分类根据链
3、球菌细胞壁中多糖抗原分类可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、V群，共20群同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又若干型。如A群可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型72024/7/21来自人类来自人类-溶血性链球菌溶血性链球菌化脓链球菌：化脓链球菌：A群链球菌群链球菌 化脓性：淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎、痈、 脓疱疮等局部和皮下组织感染，其他系统感染包括扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、产褥热、中耳炎和乳突炎 中毒性：猩红热 变态反应：风湿热和急性肾小球肾炎。82024/7/21无乳链球菌：无乳链球菌：B群链球菌群链球菌 正常寄居于妇女阴道和人
4、体肠道，带菌率可达30左右，可引起新生儿感染（败血症和化脓性脑膜炎），成人B群链球菌感染包括菌血症、心内膜炎、皮肤和软组织感染及骨髓炎停乳链球菌似马亚种：停乳链球菌似马亚种： C群、群、 G群群 致病性与化脓性链球菌相似92024/7/21肺炎链球菌肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、脓毒症、肺炎）脓毒症、肺炎）和呼吸道和呼吸道感染最重要的病原体之感染最重要的病原体之一。一。102024/7/21草绿色链球菌 ： 缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群、血液链球菌群亚急性心内膜炎龋齿112024/7/21牛链球菌（尤其是型牛链球
5、菌）：引起菌血症与胃肠道肿瘤有关，也是心内膜炎的病因，并从脑膜炎患者分离到猪链球菌（S.suis）：已报道对猪致病的猪链球菌可引起人的脑膜炎122024/7/21肠球菌属 1群：鸟肠球菌（E. avium）类鸟肠球菌（E.pseudoacium）棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saccharolyticus)灰黄色肠球菌（E.gilvus）病臭肠球菌（E.malodoratus）淡黄色肠球菌（E.pallens）2群：粪肠球菌（E. faecalis）屎肠球菌（E. faecium）鹑鸡肠球菌（E. gallinarums） 铅黄肠球菌（E. casseliflavus
6、）蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群：殊异肠球菌（E.dispar）坚韧肠球菌（E.durans）海氏肠球菌（E.hirae）猪肠球菌（E.porcinus）鼠肠球菌（E.ratti）4群：驴肠球菌（E.asini）盲肠肠球菌（E.cecorum）硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群：哥伦比亚肠球菌（E.columbae）132024/7/21其他阳性球菌微球菌属气球菌属颗粒链球菌属乳球菌属孪生球菌属无色藻菌属（明串珠菌属）片球菌属对万古霉素天然耐药对万古霉素天然耐药142024/7/21革兰阳性杆菌棒状杆菌属奴卡菌属李斯特菌属（头孢菌素耐药）丹毒丝菌属（万古霉素耐药）需氧芽孢杆菌属（炭
7、疽、蜡样）红球菌属（马红球菌）分枝杆菌（结核与非结核、麻风杆菌）152024/7/21革兰阴性球菌奈瑟菌属（淋病、脑膜炎）卡他莫拉菌莫拉菌属162024/7/21G-杆菌杆菌肠杆菌科杆菌科大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌粘质沙雷菌弗氏枸橼酸杆菌摩氏摩根菌变形杆菌普罗威登斯菌属。非非发酵菌酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌粪产碱杆菌罗尔斯顿菌无色杆菌伊莉莎白菌人苍白杆菌丛毛单胞菌食酸菌金黄杆菌黄杆菌弧菌气单胞菌霍乱弧菌溶血弧菌副溶血弧菌溶藻弧菌河流弧菌拟态弧菌创伤弧菌嗜水气单菌豚鼠气单胞温和气单胞菌杀鲑气单胞菌维罗纳气单胞菌17苛养阴性菌嗜血杆菌属
8、艾肯菌属心杆菌属金氏杆菌属182024/7/21药敏解读药敏试验结果 耐药机制 解释药敏结果受限于测试药敏种类、MIC折点根据专家规则： 1.对结果评论：推导 2.对不合适的结果不报告 3.编辑（敏感 中介/耐药;中介 耐药） 中介、耐药 敏感、中介192024/7/21合理判断需具备的条件 正确鉴定细菌 有助于对天然耐药机制的确定 有助于发现“新”的耐药机制 有助于分析耐药的程度和重要性 了解抗菌药物的作用机理 了解细菌的耐药知识202024/7/21药敏方法1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位 212024/7/212.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位MIC50MIC902
9、22024/7/21232024/7/21结果报告敏感(Susceptible)表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。中介(Intermediate)表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。耐药(Resistant)“耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如-内酰胺酶)242024/7/21天然耐药（Intrinsic Resistance）相当于获得性或突变耐药某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征临床无效通常无需药敏试验出现敏感结果意味
10、着菌种鉴定错误或药敏结果错误确认敏感怎么办？（低水平表达）252024/7/21肠杆菌科细菌天然耐药肠杆菌科细菌对青霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药，但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外，阿奇霉素对治疗伤寒热非常有效，红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻。沙门菌和志贺菌对-内酰胺类不存在天然耐药，对一代和二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感，但临床治疗无效，不应报告敏感。262024/7/21肠杆菌科细菌天然耐药细菌氨苄西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦
11、哌拉西林替卡西林一代头孢菌素：头孢唑林，头孢噻吩头霉素：头孢西丁，头孢替坦二代头孢菌素：头孢呋辛四环素/替加环素呋喃妥因多粘菌素B，黏菌素弗劳地枸橼酸杆菌RRRRRR克氏枸橼酸杆菌RRR产气肠杆菌RRRRRR阴沟肠杆菌RRRRRR赫氏埃希菌RR蜂房哈夫尼亚菌RRRRR肺炎克雷伯菌RR摩根摩根菌RRRRRRR奇异变形杆菌RRR潘氏变形杆菌RRRRRR普通变形杆菌RRRRRR雷氏普罗维登斯菌RRRRRR斯氏普罗维登斯菌RRRRRR粘质沙雷菌RRRRRRRR小肠结肠炎耶尔森菌RRRR假结核耶尔森菌R272024/7/21非发酵菌天然耐药非发酵菌对青霉素（包括氨苄西林、阿莫西林）、一代头孢菌素（头孢噻
12、吩、头孢唑林）、头霉素（头孢西丁、头孢替坦）、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药。282024/7/21细菌阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟氨曲南亚胺培南美罗培南厄他培南多粘菌素B黏菌素氨基糖苷类四环素/替加环素环丙沙星甲氧苄啶复方新诺明氯霉素磷霉素鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌RRRRRR洋葱伯克霍尔德菌复合群(CLSI)RRRRRRRRRRRRRRR洋葱伯克霍尔德菌复合群（EUCAST）U
13、CAST）RRRRRRRRRRRR铜绿假单胞菌RRRRRRRRRR#嗜麦芽窄食单胞菌RRRRRRRRRRRR*RR木糖氧化无色杆菌RRR脑膜败血伊丽莎白菌人苍白杆菌非发酵菌天然耐药*嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但不包括多西环素、米诺环素、替加环素292024/7/21阳性菌天然耐药细菌夫西地酸头孢他啶头孢菌素（除头孢他啶）氨基糖苷类克林霉素奎奴普汀-达福普汀万古霉素替考拉宁磷霉素新生霉素磺胺类腐生葡萄球菌RRRR孔氏葡萄球菌木糖葡萄球菌RR头状葡萄球菌RR其他葡萄球菌R链球菌属R粪肠球菌RRRR*RRR鹑鸡肠球菌铅黄肠球菌RRRR*RRRR屎肠球菌RRRR*RR棒状杆菌属R产单核细胞李斯
14、特菌RR明串珠菌属片球菌属RR乳杆菌属（部分菌种）RR多枝梭菌无害梭菌R*肠球菌对氨基糖苷类低水平耐药，如对高浓度氨基糖苷类敏感，可与敏感青霉素类或糖肽类联合应用302024/7/21细菌常见耐药机制产生灭活酶作用靶位改变膜通透性改变泵出机制其他机制312024/7/21-内酰胺类抗生素抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillin binding proteins, PBPs）细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量、对-内酰胺类抗生素的敏感性不同322024/7/21耐药机制332024/7/21葡萄球菌属主要耐药机制主要耐药机制产生-内酰胺酶 mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PB
15、P2a药敏解读药敏解读青霉素 敏感 所有-内酰胺类药物敏感青霉素 耐药苯唑西林敏感 耐酶青霉素类、酶抑制剂复合制剂敏感苯唑西林 耐药 所有的-内酰胺类耐药 除头孢吡普(Ceftobiprole)、头孢洛林（ceftaroline)342024/7/21链球菌属-溶血链球菌包括溶血链球菌包括A A、B B、C C、G G群群 青霉素敏感 氨基青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类敏感草绿色链球菌草绿色链球菌 青霉素耐药（产生镶嵌型PBP） 需测定氨苄西林（阿莫西林）、头孢噻肟（或头孢曲松）MIC肺炎链球菌肺炎链球菌 苯唑西林纸片 20mm 青霉素敏感（MIC 0.06ug/ml) 苯唑西林纸片20mm 需
16、测定青霉素及相关-内酰胺类MIC 青霉素耐药（产生镶嵌型PBP）352024/7/21肠球菌属耐药机制青霉素结合蛋白的改变产生内酰胺酶（非常少见)药敏解读头孢菌素天然耐药氨苄西林耐药 脲基青霉素、碳青霉烯类耐药362024/7/21Bush, K, and G.A. Jacoby. 2010. Updated functional classification of -lactamases. Antimicrob. Agents. Chemother. 54:969-976 -内酰胺酶肠杆菌科、铜绿、不动杆菌372024/7/212010 AAChttp:/www.lahey.org/Stud
17、ies/382024/7/21临床关注的主要临床关注的主要 -内酰胺酶内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶392024/7/21由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。Sirot D. J Antimicrob Chemother. 1995;36:19超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs)402024/7/21412024/7/21422024
18、/7/21432024/7/21检测ESBLsESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2: ESBLs出现在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行442024/7/21452024/7/21ESBL+AmpC酶462024/7/21CLSI肠杆菌科头孢菌素的折点与临床疗效不完全一致472024/7/212010CLSI对肠杆菌科折点修改药物 CLSI M100-S19 2009 CLS
19、I M100-S20 2010MIC法纸片法MIC法纸片法 = R = S=R = R = S32 R头孢吡肟32 R头孢他啶 32 R环丙沙星4 R庆大霉素4 S亚胺培南8 R美罗培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4 S MIC (g/ml) 问题问题:选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物802024/7/21铜绿假单胞菌 CLSI 折点(MIC g/ml)药物药物药物药物SusSusc cIntIntResRes阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 16163232 6464庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 4 48 8 1616妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 4 48 8 161
20、6CLSI M100-S22 Table 2A. 0.5 1 2 40.5 1 2 4较低的较低的较低的较低的 “ “S” MICsS” MICs可采用较低剂量可采用较低剂量可采用较低剂量可采用较低剂量812024/7/21标本标本: 引流液引流液诊断诊断: 腹腔感染腹腔感染大肠埃希菌大肠埃希菌屎肠球菌屎肠球菌阿米卡星4Sg/ml氨苄西林32Rg/ml庆大霉素16Rg/ml青霉素32Rg/ml环丙沙星4Rg/ml红霉素8Rg/ml左氧氟沙星8Rg/ml庆大霉素500 SSg/ml氨曲南64Rg/ml链霉素2000RRg/ml头孢他啶64Rg/ml左氧氟沙星32Rg/ml头孢吡肟64Rg/ml环
21、丙沙星32Rg/ml哌拉西林/他唑巴坦128Rg/ml万古霉素0.5Sg/ml厄他培南8Rg/ml利奈唑胺2Sg/ml亚胺培南4Rg/ml替加环素0.125 Sg/ml头孢哌酮/舒巴坦6Rmm替考拉宁Sg/ml替加环素24Smm病例5822024/7/21对于对于-内酰胺类药物，需要达到多大的内酰胺类药物，需要达到多大的PK/PD目标值？目标值？ -内酰胺类药物在体内抑菌或杀菌的活性取决于游离药物浓度高于MIC的持续时间 (% T MIC)DrusanoDrusano GL. 2004. Nat Rev GL. 2004. Nat Rev MicrobiolMicrobiol. 2:289.
22、2:289.*菌落形成单位菌落形成单位103倍降低倍降低抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物游离药物游离药物游离药物游离药物 % Time MIC% Time MIC抑菌抑菌抑菌抑菌 (%)(%)杀菌杀菌杀菌杀菌* * (%)(%)头孢菌素类头孢菌素类35-4060-70青霉素类青霉素类3050碳青霉烯类碳青霉烯类20-3030-40832024/7/21%TMIC的最大化的最大化 增加每次给药量增加每次给药量增加每日给药次数增加每日给药次数延长点滴时间延长点滴时间 或持续给药或持续给药842024/7/21 修订后折点修订后折点 (g/ml): 1S 2I 4R PK/PDPK/PD达标概率达标概率达标概率达标概率药药药药- -时曲线时曲线时曲线时曲线美罗培南不同剂量、不同给药方案852024/7/21862024/7/21872024/7/21体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体 内的动态变化体外药敏判断标准未考虑药代学因素体内菌与检测菌不完全同步体外药敏试验的局限性882024/7/21谢谢聆听，请批评 指正！89
