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1、胸部外伤的急救胸部外伤的急救李玉姣李玉姣李玉姣李玉姣第一节 概论 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能与呼吸功能. . 胸廓的完整性和胸膜腔的密胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。义。一、解剖 Dissectionn n胸壁的组成: 骨骼和软组织组成骨骼和软组织组成 胸膜腔胸膜腔 胸廓上口胸廓上口 胸廓下口胸廓下口 1.骨骼 肋骨肋骨肋骨肋骨 Ribs Ribs Ribs Ribs 胸骨胸骨胸骨胸骨 Breast bone
2、 Breast bone Breast bone Breast bone 胸椎胸椎胸椎胸椎 Thoracic spine Thoracic spine Thoracic spine Thoracic spine a. 肋骨 1-7肋肋 （真肋）（真肋）. 8-10肋肋 （假肋）（假肋）. 11-12肋肋 （浮肋（浮肋)b.胸骨（正位） 胸骨柄Manubrium sterni胸骨体Corpus sterni 剑突Processus xiphoideus 胸骨角胸骨角 Angulus sterniAngulus sterniAngulus sterniAngulus sternic.胸椎 （12块
3、）2.软组织前方:胸大肌，胸小肌,前锯肌，肋间内外肌。 肋间动静脉，神经。后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。 肋间内外肌。肋间动静脉，神经。胸壁软组织胸壁软组织（前）（前） 胸大肌M. Pectoralis major 前锯肌M. Serratus anterior胸壁软组织胸壁软组织（后）斜 方 肌M.trapezius 背 阔 肌M.Tatissimus dorsi 大菱形肌M.rhomboideus major 大小圆肌 M.Teres minor肋间动脉 Arteria：前方: 来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉
4、，走行于肋骨下缘 的肋间沟内。肋间静脉 Vein： 前方: 进入胸廓内静脉。 后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉 (左), 注入上腔静脉。 胸腔血管解剖图胸腔血管解剖图右侧观左侧观3.胸膜腔 胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙。左右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压. 胸膜腔的组成 n n壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面n n脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity胸膜腔负压作用 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏 4.胸廓上口 组成： 第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容： 有气管, 食管, 神经和大血管。5.胸廓下口 组成：
5、 第十二胸椎第十二胸椎 第十二肋骨第十二肋骨 肋软骨弓肋软骨弓 膈肌膈肌 内容： 食管、迷走神经食管、迷走神经 、主动脉、主动脉、 胸导管胸导管 和下腔静脉。和下腔静脉。膈肌（三个裂孔）n n食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过。n n主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过。n n下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过。膈肌（三个裂孔）n n病情较复杂n n病情变化快n n救治要求高胸部创伤及其救治特点胸部创伤及其救治特点胸部损伤分类胸部损伤分类n n根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤n n根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合
6、性损伤 2.开放性损伤n n病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力n n程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤n n特点: 多数病人不需要开胸手术治疗钝性伤钝性伤穿透伤穿透伤n n病因病因: : A. A.火器伤火器伤 B. B. 锐器伤锐器伤n n程度程度：（较重) A.器官组织裂伤 B.进行性出血n n特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗闭合性损伤闭合性损伤 n n病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。n n程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气
7、胸、膈疝、支气管断裂等开放性损伤开放性损伤 n n病因：利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。n n程度 （均较重）：开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。n n贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道n n盲管伤:仅有入口而无出口的伤道n n切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道 贯通伤 盲管伤创伤性窒息创伤性窒息 临床特点：头、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，致皮肤青紫并有淤血，眼眶周围水肿、淤血，眼结膜下出血，严重者可引起颅内出血并导致昏迷。n n发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧发病机制：当胸腹部受暴力挤压时，伤者声门紧闭，导致肺内压力突然增高，上腔静
8、脉内血液逆闭，导致肺内压力突然增高，上腔静脉内血液逆流。流。 一般认为有一般认为有4 4个致病因素：个致病因素： （1 1）深吸气）深吸气 （2 2）声门紧闭）声门紧闭 （3 3）胸腹部肌肉强力收缩）胸腹部肌肉强力收缩 （4 4）胸部或胸腹部受暴力挤压）胸部或胸腹部受暴力挤压n n常见致伤原因：常见致伤原因： （1 1）胸部挤压伤或胸部剧烈撞击伤）胸部挤压伤或胸部剧烈撞击伤 （2 2）剧烈呕吐）剧烈呕吐 （3 3）心脏手术后纵隔血肿）心脏手术后纵隔血肿 （4 4）深海潜水）深海潜水 （5 5）严重哮喘发作）严重哮喘发作 （6 6）自缢未遂）自缢未遂 （7 7）胸腹部挤压伤）胸腹部挤压伤创伤性窒
9、息 Traumatic asphyxia肺爆震伤肺爆震伤 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。胸外伤共同临床表现胸外伤共同临床表现n n胸痛n n呼吸困难n n咯血n n反常呼吸运动n n胸廓畸形n n皮下气肿n n休克状态其他器官其他器官心内结构破裂心内结构破裂: :室隔穿孔室隔穿孔, ,瓣瓣- -腱腱- -乳头肌断裂乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏破裂（血心包）心脏损伤心脏损伤支气管断裂或破裂支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤肺脏损伤胸胸器器官官伤伤血胸血胸气胸气胸胸胸腔腔损损伤伤胸骨折胸
10、骨折肋骨折肋骨折骨性胸廓伤骨性胸廓伤裂伤裂伤挫伤挫伤软组织损伤软组织损伤胸胸壁壁损损伤伤部部位位分分类类小量中量大量；单纯性小量中量大量；单纯性 / / 进行性进行性闭合性、开放性、张力性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化主动脉损伤、食管穿孔主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等膈肌损伤等胸部损伤的紧急处理胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理2.院内急诊处理1 1、院前急救处理：现场急救、院前急救处理：现场急救n n保持呼吸道通畅n n生命体征支持(补充血容量)n n控制可控出血n n抗休克n n开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理急诊室或创伤中心急诊室或创伤中心伤情稳定伤情稳定
11、伤情不稳定伤情不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理2 2、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征、院内急诊处理：紧急剖胸手术指征n n进行性胸内出血n n心脏大血管损伤n n严重的肺或支气管损伤n n食道破裂n n胸腹联合伤
12、n n胸壁大块缺损n n较大的异物存留n n膈肌破裂急诊室急诊室开胸探查指征开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量1.病史 : 外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，血心包者3.X线检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸. 诊断诊断体征 : n n视：视：视：视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；n n触：触：触：触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；n n叩：叩：叩：叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；积气呈鼓音、积血呈浊音；n n听：听：听：听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、啰音等。呼吸音减低或消失、痰鸣音、啰音等。 治疗原则治疗原则 轻度:镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸廓，清创缝合 伤口。重度重度: : 1.保持呼吸道通畅 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性 （加压包扎，稳定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或闭式引流；解除肺的压迫
