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1、 偏瘫步态分析与训练中南大学湘雅二医院康复医学科主管治疗师姜宝印1严选资料一、步行n步行是人类生存的基础，是人类与其它动物区别的关键特征之一 。2严选资料步行的基本功能n从某一地方安全、有效地移动到另一地方。3严选资料 “行走”虽然很简单，但并不是所有的人一辈子都走的“英姿飒爽”4严选资料二、正常步态知识n正常步态特征n步行周期n步态时-空参数n关节、肌肉活动5严选资料 正常步态特征n稳定性稳定性n以最小的能量消耗来取得最大的身体重心稳定以最小的能量消耗来取得最大的身体重心稳定n周期性和节律性周期性和节律性n两侧下肢交替摆动，重复相同过程。两侧下肢交替摆动，重复相同过程。n方向性方向性n使躯干
2、沿着一定的方向移动。使躯干沿着一定的方向移动。n协调性协调性n全身各关节、肌肉的参与，大脑对这些组织的控制全身各关节、肌肉的参与，大脑对这些组织的控制n个体差异个体差异n后后天天经经学学习习而而获获得得，并并随随年年龄龄、性性别别、职职业业的的不不同同而而有有所所差差异异6严选资料 步行周期步行周期定义：定义：从一侧从一侧足跟足跟着地起，到着地起，到此侧此侧足跟足跟再次着地为止再次着地为止称为一个步行周期。称为一个步行周期。7严选资料步行周期步行周期8严选资料分期9严选资料站立相站立相(stance phase)(stance phase) 步行周期中从足跟着地到足趾离地的过程。约占60%GC
3、。其中包含两个双支撑期和一个单支撑期。10严选资料步行周期步行周期11严选资料双支撑相（double supportdouble support） 行走中双脚与地面同时接触的时期。以秒为计时单位，或步行周期百分比表示（各占10%GC，共20% GC）。12严选资料步行周期步行周期13严选资料单支撑（single single supportsupport） 行走中仅一侧下肢与地面接触的时期。以秒为计时单位，或以步行周期百分比表示。行走时，一侧下肢单支撑期所占时间实际上完全等于对侧下肢的迈步相时间。14严选资料迈步相(swing phase)(swing phase) 步行周期中从足趾离地到同侧
4、足跟再次着地的过程。约占40%GC。一侧下肢迈步相时间等于对侧下肢单支撑期时间。15严选资料步行周期步行周期16严选资料站立相分期n首次着地首次着地n足放平（负荷反应期，预负荷）足放平（负荷反应期，预负荷）n站立中期站立中期n足跟离地（站立相末期）足跟离地（站立相末期）n足趾离地（迈步相前期）足趾离地（迈步相前期）17严选资料首次着地（0%）n步行周期和站立相的起始点，指足跟或足底的其它部位第一次接触地面的瞬间。18严选资料19严选资料足放平（010%GC）n整个足底着地的瞬间。即首次着地至支撑腿于站立相过程中膝关节达到最大屈曲角度的时期。20严选资料21严选资料站立中期（站立中期（1 10
5、040%40%GCGC）n从对侧下从对侧下肢离地到肢离地到躯干位于躯干位于支撑腿正支撑腿正上方上方。22严选资料足跟离地（ 404050%50%GCGC ）n站立相中站立相中期过后，期过后，支撑腿支撑腿足足跟跟离地的离地的瞬间。瞬间。 23严选资料足趾离地（ 505060%60%GCGC ）n支撑腿足趾离地的瞬间，标志着站立相结束和迈步相开始。24严选资料迈步相分期n初期n中期n末期25严选资料迈步相初期（ 606070%70%GCGC）n从支撑腿从支撑腿离地到该离地到该腿膝关节腿膝关节达到最大达到最大屈曲时。屈曲时。26严选资料27严选资料28严选资料迈步相中期（ 707085%85%GCG
6、C ）n指下肢向前指下肢向前摆动的动作摆动的动作过程中，从过程中，从膝关节最大膝关节最大屈曲摆动到屈曲摆动到小腿与地面小腿与地面垂直的时期。垂直的时期。29严选资料迈步相末期（ 8585100%100%GCGC ）n从与地面垂从与地面垂直的小腿向直的小腿向前摆动到该前摆动到该侧足跟再次侧足跟再次着地之前。着地之前。此时小腿减此时小腿减速向前摆动。速向前摆动。30严选资料偏瘫患者患侧和健侧的单腿偏瘫患者患侧和健侧的单腿支撑阶段的绝对时间与正常支撑阶段的绝对时间与正常人相比都延长，且健侧比患人相比都延长，且健侧比患侧增加的多，但所占整个步侧增加的多，但所占整个步态周期的百分比与正常相比态周期的百分
7、比与正常相比是减小的，患侧比健侧减小是减小的，患侧比健侧减小得多，原因是得多，原因是患侧负重能力患侧负重能力下降下降，而靠健侧来代偿。，而靠健侧来代偿。偏瘫患者的单腿支撑相偏瘫患者的单腿支撑相31严选资料偏瘫患者双腿支撑相与正常人偏瘫患者双腿支撑相与正常人的相比，绝对时间都延长的相比，绝对时间都延长 ，所占百分比都增大，原因是所占百分比都增大，原因是双双腿支撑相时间延长可增加步态腿支撑相时间延长可增加步态稳定性稳定性。偏瘫患者的双腿支撑相偏瘫患者的双腿支撑相32严选资料偏瘫患者的健侧与患侧的迈步相明显不偏瘫患者的健侧与患侧的迈步相明显不同，同，患侧迈步相的时间比健侧时间长患侧迈步相的时间比健侧
8、时间长，百分比比健侧大，百分比比健侧大，Brandstater报道，报道，患侧迈步相的时间平均为患侧迈步相的时间平均为053 103 s，健侧为，健侧为032056 s，且，且患患侧迈步相的时间比正常人的时间长，百侧迈步相的时间比正常人的时间长，百分比也比正常人的大，健侧迈步相的时分比也比正常人的大，健侧迈步相的时间比正常人的时间短间比正常人的时间短，所占百分比比正，所占百分比比正常人小。常人小。偏瘫患者的迈步相偏瘫患者的迈步相33严选资料 步态的时空参数n时间-距离参数34严选资料步长（step lengthstep length）n行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间在前进方向上的直线距离
9、。正常50-80cm。35严选资料小于正常者小于正常者。Lehman研究发现，偏瘫患者的步长小于40 cm，且健侧步长小于患侧步长 。影响偏瘫患者步长的因素有：上运动神经元损伤的部位、程度，发病时间及治疗情况等偏瘫患者的步长36严选资料37严选资料跨步长（stride length）n同侧足跟（或足尖）前后两次着地点间的距离。以cm为单位表示。正常人跨步长是步长的两倍，约为100-160cm.38严选资料步宽（stride width） n指左、右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点，正常大约5-10cm。步宽愈窄，步行的稳定性愈差。39严选资料步角（foot angle） n在行走中前进
10、的方向与足的长轴所形成的夹角称为足角，如下图示，通常用表示，健全人约为6.75。40严选资料步频（cadence）n行走中每分钟迈出的步数称为步频，又称步调，通常用steps/min表示。健全人通常步频大约是95125 steps/min。n步频反映步态节奏与稳定性。41严选资料研究发现，偏瘫患者的步频研究发现，偏瘫患者的步频321 853步步min，明显小于正常人明显小于正常人偏瘫患者的步频偏瘫患者的步频42严选资料 步行速度n单位时间内行走的距离。正常人平均自然步速约为1.2m/s。n步速（m/s）= 跨步长 步频 120步行速度是步态分析最基本、最敏感的指标。43严选资料虽然偏瘫患者病情
11、不同，步速变化范虽然偏瘫患者病情不同，步速变化范围较大围较大 ，但总体来说，但总体来说，小于正常人的小于正常人的步速。步速。在评定偏瘫步态的参数中，步在评定偏瘫步态的参数中，步速分为两种：随意步速和最大步速，速分为两种：随意步速和最大步速，两者都能较好反映患者的功能变化。两者都能较好反映患者的功能变化。偏瘫患者的步速为偏瘫患者的步速为202 mmin -284 mmin、偏瘫患者的步速44严选资料重心移动n行行走走时时，身身体体重重心心随随着着骨骨盆盆的的向向前前移移动动而而上上下下移移动动大大约约5cm，侧侧方方移移动约动约5cm45严选资料 关节活动关节活动46严选资料足跟着地骨盆 ：5旋
12、前髋关节：30屈曲膝关节：0 踝关节：047严选资料足放平骨盆 ：5旋前髋关节：30屈曲膝关节：0-15屈曲 踝关节：0-15跖屈48严选资料站立中期骨盆骨盆 ：中立位中立位髋关节：髋关节：30- 030- 0膝关节：膝关节：15- 15- 5 5 踝关节：踝关节：1515跖屈跖屈- -1010背屈背屈49严选资料足跟离地骨盆骨盆 ：55后旋后旋髋关节：髋关节：0- 100- 10过伸展过伸展膝关节：膝关节：5 5 踝关节：踝关节：1010背屈背屈-0-0趾关节：趾关节：0- 100- 10过伸展过伸展50严选资料足趾离地（迈步前期）骨盆骨盆 ：5 5后旋后旋髋关节：髋关节：1010过伸展过伸
13、展-0-0膝关节：膝关节：5 5- 35- 35 踝关节：踝关节：0 0- 20- 20跖屈跖屈（关键点：膝关节被动屈（关键点：膝关节被动屈曲）曲）51严选资料迈步相初期骨盆骨盆 ：55后旋后旋髋关节：髋关节：0- 200- 20屈曲屈曲膝关节：膝关节：35-35-迈步相初迈步相初期期6060屈曲屈曲 踝关节：踝关节：20- 1020- 10跖屈跖屈52严选资料迈步相中期骨盆骨盆 ：中立位中立位髋关节：髋关节：20- 3020- 30屈屈曲曲膝关节：膝关节：60- 3060- 30屈屈曲曲 踝关节：踝关节：1010跖屈跖屈- 0- 053严选资料迈步相末期骨盆骨盆 ：55旋前旋前髋关节：髋关节
14、：3030屈屈曲曲膝关节：膝关节：3030屈屈曲曲 - 0 - 0 踝关节：踝关节：0054严选资料肌肉活动肌肉活动55严选资料骶棘肌n使脊柱后伸，头后仰和使脊柱后伸，头后仰和维持人体于直立姿势维持人体于直立姿势n在步行周期支撑相初期在步行周期支撑相初期和末期达高峰和末期达高峰n行走时躯干正直行走时躯干正直56严选资料臀大肌n收缩活动始于摆动相末期收缩活动始于摆动相末期n负重期即足底与地面接触时达高峰负重期即足底与地面接触时达高峰n稳定骨盆，防止躯干前倾，负重期髋处稳定骨盆，防止躯干前倾，负重期髋处于伸展位于伸展位57严选资料髂腰肌n支撑相中期开始至足支撑相中期开始至足趾离地前离心性收缩趾离地
15、前离心性收缩对抗伸髋对抗伸髋n第二次收缩始于摆动第二次收缩始于摆动相初期相初期58严选资料股四头肌n始于摆动相末期至支撑始于摆动相末期至支撑相负重期达最大值相负重期达最大值u膝关节向心性收缩维持膝关节向心性收缩维持膝关节伸展位膝关节伸展位n第二个收缩足跟离地至第二个收缩足跟离地至足趾离地达高峰足趾离地达高峰u离心性收缩控制膝关节离心性收缩控制膝关节屈曲度屈曲度59严选资料 缝匠肌n作用为屈髋和屈膝关节，并使已屈作用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。的膝关节旋内。n在支撑相末期和摆动相初期，作用在支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支撑相初
16、期，使膝关节旋内。撑相初期，使膝关节旋内。60严选资料腘绳肌n摆动相末期足跟着地达摆动相末期足跟着地达高峰并持续到负重期高峰并持续到负重期n摆动末期使小腿减速摆动末期使小腿减速n足跟着地后协助臀大肌足跟着地后协助臀大肌伸髋、稳定骨盆、防止伸髋、稳定骨盆、防止躯干前倾。躯干前倾。61严选资料胫前肌n足跟着地时胫前肌离心性收缩以足跟着地时胫前肌离心性收缩以控制踝关节曲度控制踝关节曲度足放平时足前部拍击地面足放平时足前部拍击地面n足趾离地时控制或减少踝关节曲足趾离地时控制或减少踝关节曲度度足趾离地时使足廓清地面顺利完足趾离地时使足廓清地面顺利完成成62严选资料小腿三头肌n踝关节负重并固定时踝关节负重
17、并固定时 使膝关节被动伸直使膝关节被动伸直n足离地蹬地达高峰足离地蹬地达高峰63严选资料步行训练步行训练64严选资料步行训练前步行训练前n电动起立床电动起立床n站立架站立架n躯干、骨盆带训练躯干、骨盆带训练65严选资料姿势纠正66严选资料患肢负重67严选资料重心左右转移68严选资料重心前后转移69严选资料迈步训练向前迈步向后迈步向健侧迈步向患侧迈步70严选资料扶拐平地行走顺序71严选资料上楼梯顺序72严选资料下楼梯顺序73严选资料辅助训练减重训练74严选资料辅助训练康复机器人75严选资料辅助训练减重步态训练器76严选资料针对性训练n踝问题：踝问题：AFO、绷带、足下垂、绷带、足下垂助行仪等助行仪等n膝问题：矫形器、负重、强化膝问题：矫形器、负重、强化控制和促进分离运动控制和促进分离运动n髋问题：旋转矫正带、强化屈髋问题：旋转矫正带、强化屈髋髋n步长、歩宽、步速、支撑相、步长、歩宽、步速、支撑相、摆动相等摆动相等n痉挛问题痉挛问题n挛缩问题挛缩问题77严选资料个人观点n早走n在行走中找问题； 在行走中纠正步态n合适的鞋能走更好的路78严选资料79严选资料
