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1、慢性病的社区干预慢性病的社区干预(gny)(gny)： 现状和典型案例现状和典型案例2008.5.21第一页，共七十六页。第一部分：现状、影响因素第一部分：现状、影响因素(yn s)(yn s)及策略及策略一、慢病正在一、慢病正在(zhngzi)严重危害我国人民的健康和生命严重危害我国人民的健康和生命二、我国慢性病流行的主要决定因素二、我国慢性病流行的主要决定因素三、慢病控制策略三、慢病控制策略第二页，共七十六页。r我国居民我国居民(jmn)(jmn)近近80%80%死于慢性病死于慢性病r患病、死亡呈现患病、死亡呈现持续和快速增长趋势持续和快速增长趋势r影响因素形势严峻影响因素形势严峻 r贫困
2、人口和农村地区贫困人口和农村地区的压力大于城市的压力大于城市 慢性病正在慢性病正在(zhngzi)(zhngzi)(zhngzi)(zhngzi)严重危害我国人民的健康和生命严重危害我国人民的健康和生命 第三页，共七十六页。高血压患病率的变化高血压患病率的变化(binhu) (粗率粗率, 15岁岁)%第四页，共七十六页。第五页，共七十六页。知知晓晓(zhxio)人数人数5300万万1.07亿亿患病患病(hun bn)不知道不知道治治 疗疗(zhlio)未控制未控制有效控制率有效控制率知道未治疗知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低
3、水平 资料来源：资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查第六页，共七十六页。II型糖尿病患病率型糖尿病患病率（20岁）岁）%第七页，共七十六页。 超重和肥胖超重和肥胖(fipng)(fipng)患病率的变化患病率的变化 %(BMI24)(BMI28)第八页，共七十六页。血脂异常血脂异常(ychng)患病率患病率(18岁岁)(1.6亿亿)%第九页，共七十六页。r资料来源：资料来源：20052005年中国年中国(zhn u)(zhn u)卫生统计年鉴卫生统计年鉴罹罹患患(l hun)常常见见慢慢性性病病住住一一次次院院，一一般般要要花花掉掉城城镇镇居居民民人均年收
4、入的一半以上人均年收入的一半以上罹患常见罹患常见(chn (chn jin)jin)慢性病住一次院，慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人至少要花掉农村居民人均年收入的均年收入的1.51.5倍倍第十页，共七十六页。超重和肥胖(fipng)造成的4病直接经济负担慢性病直接经济负担（亿元）合计亿元（占该病总花费比例）超重肥胖高血压45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）脑卒中56.516.873.3（23.3）合计130.480.7211.1（25.5）第十一页，共七十六页。高血压造成(zo chn)冠心病和脑卒中的直接经
5、济负担 慢性病由高血压造成的直接经济负担（亿元） 占该病直接经济负担的百分比（%）男性女性合计冠心病21.727.449.131.2脑卒中49.056.5105.543.4合计70.883.8154.638.6第十二页，共七十六页。我国慢性病流行的主要我国慢性病流行的主要(zhyo)决定因素决定因素第十三页，共七十六页。变化的环境变化的环境(hunjng) 促成了生活方式改变促成了生活方式改变食物食物 份在加大份在加大高能量高能量饮料饮料高糖食物高糖食物便宜便宜种类繁多种类繁多(fndu)(fndu)方便购买方便购买味道好味道好广告和营销策略广告和营销策略身体活动身体活动久坐工作久坐工作/ /
6、学习学习/ /娱乐方式娱乐方式社区设计社区设计乘车乘车使用电梯使用电梯使用遥控使用遥控节省体力节省体力(tl)(tl)的设的设施施电视电视/ /电脑电脑 能量消耗能量消耗能量摄入能量摄入肥胖肥胖第十四页，共七十六页。1982、1992 和和2002年肉、禽和水产品消费量变化年肉、禽和水产品消费量变化(binhu) (g/标准人标准人/天天)城市城市(chngsh)农村农村(nngcn)第十五页，共七十六页。1982、1992 和和2002年谷类提供年谷类提供(tgng)能量比例的变化能量比例的变化 %第十六页，共七十六页。1982、1992 和和2002年膳食年膳食(shnsh)脂肪供能比的变
7、化脂肪供能比的变化%第十七页，共七十六页。* * * * 2000200020002000年年年年国民体质监测国民体质监测(jin c)(jin c)* * * * 3131个省（自治区、直辖市）个省（自治区、直辖市）* * * * 成年人成年人(20-69(20-69岁岁) )，男性，男性8934189341人，女性人，女性8817888178人。人。第十八页，共七十六页。2002年城市不同(b tn)性别居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale第十九页，共七十六页。20022002年不同地区居民年不同地区居民(jmn)(jmn)看电视的时间分布（小时看电视的时间分布（小时/ /
8、日）日）第二十页，共七十六页。 过去过去1010年工作场所身体年工作场所身体(shnt)(shnt)活动变化活动变化 从里到外从里到外: 北京城市北京城市(chngsh), 北京农村北京农村, 广州城市广州城市, 广州农村广州农村.男男 Men减少减少(jinsho)不变不变增加增加第二十一页，共七十六页。 过去过去10年工作场所年工作场所(chn su)身体活动变化身体活动变化 从里到外从里到外: 北京北京(bi jn )城市城市, 北京农村北京农村, 广州城市广州城市, 广州农村广州农村女女 Women减少减少(jinsho)不变不变增加增加第二十二页，共七十六页。第二十三页，共七十六页。
9、静态时间(shjin)和脂肪摄入量与慢性病的关系超重超重(cho zhng)(cho zhng)和肥胖和肥胖高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)脂肪摄入量（脂肪摄入量（%） OR每日看电视时间每日看电视时间第二十四页，共七十六页。资料资料(zlio)(zlio)来源：来源：19961996、20022002年全国吸烟流行病学调查年全国吸烟流行病学调查烟草烟草(ynco)危害形势严峻危害形势严峻第二十五页，共七十六页。我国我国1515岁以上的女性有岁以上的女性有57%57%的人每天都在被动吸烟，儿童由于的人每天都在被动吸烟，儿童由于缺乏自我缺乏自我(zw)(zw)
10、保护能力，被动吸烟的情况更为严重保护能力，被动吸烟的情况更为严重 2525的人在工作场所的人在工作场所被动吸烟被动吸烟7171的人在家庭被动吸烟的人在家庭被动吸烟33的人在公共场所被动吸烟57%女性（女性（15岁以上岁以上(yshng)）被动吸被动吸烟烟妇女儿童被动妇女儿童被动(bidng)吸烟严重吸烟严重第二十六页，共七十六页。中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤中国各省、自治区、直辖市抽样地区恶性肿瘤( xng ( xng zhng li)zhng li)调整死亡率（调整死亡率（1/101/10万）变化趋势万）变化趋势西部地区(dq)上升第二十七页，共七十六页。资料来源资料来源(liy
11、un)(liyun)：20042004年卫生统计年鉴年卫生统计年鉴死死亡亡率率（ 1/10万万）我国城市和农村我国城市和农村(nngcn)主要慢性病死亡率的变化趋势主要慢性病死亡率的变化趋势第二十八页，共七十六页。面对挑战面对挑战(tio zhn), 如何控制慢性病如何控制慢性病?第二十九页，共七十六页。我国当前我国当前(dngqin)慢病工作需求与差距慢病工作需求与差距需求大需求大 ，差距大；差距主要表现为：，差距大；差距主要表现为：r政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇政府认识缺位，长期以来形成的慢病是个人健康问题的观念影响颇深；缺乏清楚明晰的政策和战略深；缺乏清楚明
12、晰的政策和战略(zhnl)；r工作分散工作分散 、零碎和缺乏协调；、零碎和缺乏协调；r重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：重治轻防：大量的资源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效成本高、效率低、效果差；率低、效果差； r基层慢病防治平台薄弱；基层慢病防治平台薄弱；r工作与研究经费不足工作与研究经费不足第三十页，共七十六页。长期目标长期目标v降低慢性病对健康的危害降低慢性病对健康的危害中期目标中期目标v降低危险因素水平降低危险因素水平(shupng)短期目标短期目标v成功地组织实施慢性病预防控制项目成功地组织实施慢性病预防控制项目慢性慢性(mn xng)(mn xng)非传
13、病预防控制目标非传病预防控制目标第三十一页，共七十六页。1 1、发展、发展(fzhn)(fzhn)宏观政策策略宏观政策策略r将慢性病防治工作将慢性病防治工作(gngzu)纳入国家基本卫生保健制度纳入国家基本卫生保健制度和多层次医疗保障体系和多层次医疗保障体系第三十二页，共七十六页。2、贯穿、贯穿(gunchun)生命全过程策略生命全过程策略 第三十三页，共七十六页。3 3、防治结合、防治结合(jih)(jih)策略策略: :健康管理与疾病管理健康管理与疾病管理健康管理健康管理疾病管理疾病管理疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生合并症合并症高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期
14、症侯健康评估健康评估健康评估健康评估早期预防早期预防疾病管理疾病管理控制疾病危险因素控制疾病危险因素 疾病管理疾病管理第三十四页，共七十六页。4 4、干预措施科学性和可行性并重策、干预措施科学性和可行性并重策 5 5、关口前移、关口前移- -控制危险因素为本的策略控制危险因素为本的策略 6 6、坚持以社区为平台、坚持以社区为平台(pngti)(pngti)的策略的策略 7 7、多部门协同作战策略、多部门协同作战策略8 8、人人参与策略、人人参与策略 第三十五页，共七十六页。慢性病防治有效措施(cush)的证据 r慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会；慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供
15、了时间和机会；r有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转；病逆转；r危险因素控制危险因素控制(kngzh)(kngzh)后约后约80%80%的心脏病、中风、的心脏病、中风、2 2型糖尿病，型糖尿病，40%40%的肿瘤可以预防。的肿瘤可以预防。 第三十六页，共七十六页。1950-20021950-2002年年3030岁及以上男性人群心脏病岁及以上男性人群心脏病死亡率变化趋势死亡率变化趋势多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定多国开展干预项目使心脏病的死亡率稳定(wndng)下降下降 国际国际(guj)经验经验资料资料(zlio)来源：预
16、防慢性病：一项至关重要的投资来源：预防慢性病：一项至关重要的投资第三十七页，共七十六页。芬兰芬兰(fn ln)北卡生活方式干预项目北卡生活方式干预项目 r2525年后，年后，35356464岁的男性岁的男性(nnxng)(nnxng)人群中冠心病下降人群中冠心病下降73%73%、 肺癌死亡率下降肺癌死亡率下降71%71%。年年龄龄标标化化死死亡亡率率（ 1 1/ /1 10 0万万）心脏病心脏病肺癌肺癌资料来源：预防资料来源：预防(yfng)慢性病：一项至关重要的投资慢性病：一项至关重要的投资第三十八页，共七十六页。大庆(dqng)糖尿病干预实例 r6 6年间使年间使46%46%糖耐量低减（糖
17、耐量低减（IGTIGT）人群避免发展成为）人群避免发展成为(chngwi)(chngwi)糖尿病，糖尿病，这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。这一结果强有力的证明行为干预可以有效地预防糖尿病。资料资料(zlio)(zlio)来源：来源：Pan XR, et al.Pan XR, et al.国内经验国内经验第三十九页，共七十六页。中国30万人群(rnqn)9年脑卒中干预队列研究资料来源资料来源(liyun)(liyun)：王文志等：王文志等, ,我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化我国三城市开展社区人群干预九年脑卒中发病率的变化第四十页，共七十六页。卫生部卫生部“健康
18、体重和血压管理慢病综合防治健康体重和血压管理慢病综合防治项目项目(xingm)(xingm)”介绍介绍 第二第二(d r)部分：部分：第四十一页，共七十六页。项目项目(xingm)基本思路基本思路u开发以开发以“维持健康体重和血压管理维持健康体重和血压管理”为核心，以管为核心，以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试持平台的慢性病管理关键技术，并选择部分地区试行，以完善行，以完善(wnshn)(wnshn)技术，取得经验，逐步向全国各地技术，取得经验，逐步向全国各地推广。推广。u用两年的时间分两批启
19、动，第一批主要任务是完善用两年的时间分两批启动，第一批主要任务是完善技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施技术，第二批主要任务是探索技术在不同地区实施的可行机制。的可行机制。第四十二页，共七十六页。项目项目(xingm)(xingm)指导思想指导思想r关口前移关口前移 控制危险因素控制危险因素(yn s)(yn s)为本的策略为本的策略; ;r重心下移重心下移坚持以社区为核心运转平台的策略坚持以社区为核心运转平台的策略; ;r健康管理与疾病管理健康管理与疾病管理防治结合的策略防治结合的策略; ;r干预措施科学性与可行性并重策略干预措施科学性与可行性并重策略; ;r多部门协同作战策略：与体
20、育、保险、文化等合作多部门协同作战策略：与体育、保险、文化等合作r人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人人人参与策略：调动社区居民积极性和培养个人 行为能力行为能力第四十三页，共七十六页。疾病疾病(jbng)管理管理疾病疾病(jbng)(jbng)发生发生疾病疾病(jbng)(jbng)治疗治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯早期预防早期预防控制疾病危险因素控制疾病危险因素健康评估健康评估健康管理疾病管理技术策略：技术策略： 健康管理与疾病管理相结合健康管理与疾病管理相结合第四十四页，共七十六页。个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分级与分类人群健康
21、分级与分类一般人群一般人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患者3535岁以上社区人群健康档岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息案慢性病相关信息技术技术(jsh)路线路线第四十五页，共七十六页。健健康康(jinkng)信信息息利利用用确确定定(qudng)重重点点目目标标人群人群跟跟踪踪(gnzng)与与指导指导连续收集管理信息连续收集管理信息个体健康风险评估个体健康风险评估与人群分类与人群分类 (2)个人健康信息收集个人健康信息收集与健康档案的建立与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善个体及人群健康改善效果评价效果评价(4)个体健康改善处方个体健康改善处方及群体健康改善计划及群体健康改善计划
22、(3)循环式动态管理服务流程循环式动态管理服务流程 第四十六页，共七十六页。1313个省个省/ /市市/ /自治区，自治区，1616个社区个社区(sh q)(sh q) 41.341.3万社区居民（万社区居民（3535岁以上）岁以上）第四十七页，共七十六页。项目项目(xingm)信息系统介绍信息系统介绍第四十八页，共七十六页。系统系统(xtng)功能菜单主界面：功能菜单主界面：5大功能模块大功能模块第四十九页，共七十六页。（一）个人健康（一）个人健康(jinkng)档案档案 共共144144条信息条信息(xnx)(xnx)一般(ybn)信息(9)：职业、教育、经济等个人健康状况(42):知识行
23、为/就医/费用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身体活动、吸烟、心理、生活质量等体格检查(9)实验室检查(11)共共144144条信息条信息第五十页，共七十六页。第五十一页，共七十六页。（二）（二） 个人个人(grn)健康评估健康评估个人信息汇总膳食评价身体活动评价体重(tzhng)评价血压评价慢性病危险评价（糖尿病、冠心病、中风）8 8份个人份个人(grn)(grn)报告报告第五十二页，共七十六页。人人群群分分类类(fn li)结结果果慢性病高危慢性病高危(o wi)人群人群下次下次(xi c)随随访时访时间间第五十三页，共七十六页。个人评估个人评估(pn )报报告告第五十四页，
24、共七十六页。（三）个人健康（三）个人健康(jinkng)改善改善体重(tzhng)管理血压管理血脂管理血脂管理血糖管理血糖管理控烟管理控烟管理第五十五页，共七十六页。膳食膳食(shnsh)评估报告评估报告身体活动评估身体活动评估(pn )报告报告1.1.个体化的个体化的评估评估(pn )报告解释报告解释第五十六页，共七十六页。2. 2. 个体化的身体个体化的身体活动活动(hu dng)(hu dng)指导指导第五十七页，共七十六页。3.3. 个体化的膳个体化的膳食食(shnsh)指导指导第五十八页，共七十六页。体重体重(tzhng)管理小工具管理小工具-1第五十九页，共七十六页。膳食指导膳食指
25、导(zhdo)小工具小工具-2第六十页，共七十六页。体重体重(tzhng)管理管理4.4. 体重体重(tzhng)管理报告管理报告 和监测记录表和监测记录表第六十一页，共七十六页。血压血压(xuy)管理管理5.5. 高血压患者高血压患者管理管理(gunl)报告报告第六十二页，共七十六页。（四）人群（四）人群(rnqn)信息管信息管理理人群基本(jbn)情况汇总人群分类汇总人群慢性病及相关危险因素汇总人群危险因素聚集情况汇总第六十三页，共七十六页。人群人群(rnqn)(rnqn)汇总报告汇总报告- -示例示例第六十四页，共七十六页。人群汇总人群汇总(huzng)(huzng)报告报告- -共共1
26、010种种统计汇总内容基本情况 人群分类体重指数(BMI)分类膳食相关因素身体(shnt)活动水平血糖水平及分类血脂水平及分类血压水平及分类吸烟状况危险因素聚集第六十五页，共七十六页。（五）医生（五）医生(yshng)服务管服务管理理服务对象汇总(huzng)报告随访管理第六十六页，共七十六页。服服务务(fw)对对象象汇汇总总报报告告第六十七页，共七十六页。随访管理：随访管理：社区社区(sh q)(sh q)医生可随时查询当日、每周或任意时间段内医生可随时查询当日、每周或任意时间段内需要随访的各类人群需要随访的各类人群( (一般、高危、患者一般、高危、患者) )清单清单第六十八页，共七十六页。
27、1. 上级上级(shngj)卫生部门可及时了解进入系统人数及状况卫生部门可及时了解进入系统人数及状况 （六）管理（六）管理(gunl)功能功能第六十九页，共七十六页。2. 2. 上级及社区管理者可随时了解社区医生收集上级及社区管理者可随时了解社区医生收集(shuj)(shuj)的的居民健康档案的质量居民健康档案的质量第七十页，共七十六页。3. 3. 上级及社区上级及社区(sh q)(sh q)管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类管理者可及时了解某一时间内需要随访的各类人群数及工作完成情况人群数及工作完成情况第七十一页，共七十六页。项目项目(xingm)特点小结特点小结第七十二页，共七十六页
28、。r各级卫生行政部门：各级卫生行政部门：可实现分层管理、绩效考核；可可实现分层管理、绩效考核；可动态掌握人群动态掌握人群(rnqn)(rnqn)慢病信息整体状况。慢病信息整体状况。rCDC系统：系统：可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险可利用人群信息汇总，掌握人群慢病危险因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综因素分布及变化，指导干预措施制定、评估效果、综合利用信息，并为决策提供依据。合利用信息，并为决策提供依据。第七十三页，共七十六页。n社区医生：社区医生：同时实现服务与管理的需求。包括自动人同时实现服务与管理的需求。包括自动人群分类、定量评价群分类、定量评价(pngji)(pngji
29、)个人患慢性病危险性及危险因素水个人患慢性病危险性及危险因素水平、个体化的指导、可量化的效果评估、并有随访提示。平、个体化的指导、可量化的效果评估、并有随访提示。n社区居民：社区居民：在社区医生指导下，实现个人健康在社区医生指导下，实现个人健康管理和疾病管理；未来可实现自我管理。管理和疾病管理；未来可实现自我管理。第七十四页，共七十六页。第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结慢性病的社区干预： 现状和典型案例。久坐工作/学习/娱乐方式(fngsh)。乘车使用电梯使用遥控节省体力的设施电视/电脑。需求大 ，差距大。3、防治结合策略:健康管理与疾病管理。有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转。25年后，3564岁的男性人群中冠心病下降73%、 肺癌死亡率下降71%。健康管理与疾病管理防治结合的策略。群体干预：健康促进与健康维护第七十六页，共七十六页。
