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1、多发性骨髓瘤的检验与影像诊断1我国多发性骨髓瘤的诊断状况查阅2000至2008年国内有关MM误诊分析的文献49篇平均65. 17%误诊率（全国1557例大样本调查）发病到确诊时间差异大，误诊时间15 d一10年多科室就诊：骨科、推拿科、针灸科、风湿科、肾内科、消化科、呼吸科吕鸿雁，张金巧.多发性骨髓瘤1557 例误诊资料分析.河北医药,2009，31（9）:1052-10542误诊原因首发临床表现复杂多样8090%患者的首诊科室为非血液科室临床医生对MM缺乏认识31.应选用哪些实验室检查？2.各种检查的意义？3.如何对检查结果进行解释？诊断MM4MM的检验与影像诊断常规检查常规检查生化检查生化
2、检查骨髓检查骨髓检查M M蛋白鉴定蛋白鉴定分型诊断分型诊断免疫分型免疫分型浆细胞标记指数浆细胞标记指数染色体测定染色体测定基因异常检测基因异常检测影像学检查影像学检查5常规检查血常规血常规正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少血小板正常或减少，晚期血小板常减少血沉血沉加快加快 红细胞呈缗钱样排列红细胞呈缗钱样排列6血液生化检查血清钙磷和碱性磷酸酶：增高血清钙磷和碱性磷酸酶：增高血清血清2 2微球蛋白：增高微球蛋白：增高肾功能：肾功能：BUNBUN、CrCr升高升高血液流变学检
3、查：血清粘滞度增加血液流变学检查：血清粘滞度增加CRPCRP：升高：升高高尿酸血症高尿酸血症血清总蛋白、白蛋白、球蛋白血清总蛋白、白蛋白、球蛋白LDHLDH增高增高7骨髓检查骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，状分布。需要多次多部位穿刺，以免漏诊以免漏诊以免漏诊以免漏诊数量：国内标准为浆细胞数量：国内标准为浆细胞数量：国内标准为浆细胞数量：国内标准为浆细胞15%,15%,15%,15%,并有异常浆细胞或组织活检证并有异常浆
4、细胞或组织活检证并有异常浆细胞或组织活检证并有异常浆细胞或组织活检证实实实实 国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞国外最低标准为异常浆细胞10%10%10%10%或组织活检证实或组织活检证实或组织活检证实或组织活检证实 形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（2-32-32-32-3个核），核仁个核），核仁个核），核仁个核），核仁1-41-41-41-4 个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶个，初浆区消失，胞浆内可有
5、少数嗜苯胺蓝颗粒，偶个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶 见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏 松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列 8 多发性骨髓瘤血象9 多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）10 更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。阳性率近阳性率近100%100%骨髓活检骨髓活检
6、11M蛋白定义本质上属于免疫球蛋白或其片断本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的浆细胞分泌是由克隆性的浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相同同12单克隆免疫球蛋白（M蛋白）13血血M M蛋白鉴定蛋白鉴定血清蛋白电泳血清蛋白电泳（SPEPSPEP）：M M蛋白形成异常浓集带，蛋白形成异常浓集带，位于位于 区内，或区内，或 、2 2 区内可见一窄底的高峰。区内可见一窄底的高峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿由于尿液
7、可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（蛋白电泳（UPEPUPEP）比）比SPEPSPEP灵敏。灵敏。80%80%的的MMMM患者可发患者可发现现M M蛋白蛋白14血血清清蛋蛋白白电电泳泳( (醋醋酸酸纤纤维维膜膜电电泳泳技技术术) )：在在给给定定的的PHPH（8.88.8）条条件件下下，根根据据其其所所带带电电荷荷数数将将其其分分离离成成各各种种片片段段。血血清清蛋蛋白白电电泳泳由由5 5个个不不同同迁迁移移率率区区带带组组成成，每每一一区区带带含含有有一一种种或或多多种种血血清清蛋蛋白白质质：AlbAlb、11、22、。血清蛋白电泳血清蛋白电泳15血清蛋白电泳血清蛋白电泳16M蛋白
8、的诊断标准IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白阳性1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定血清免疫球蛋白测定17免疫固定电泳（免疫固定电泳（IFE）： 蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离，电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上，比血清蛋白电泳更敏感、特异。目的是为鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带或M蛋白量少，用血清蛋白电泳方法无法鉴定。 18 免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，敏感性是敏感性是SPEPSPEP的的1
9、010倍，不能定量倍，不能定量19尿蛋白检测分型分型分型分型尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率尿本周蛋白阳性率 IgG-MM IgG-MM 50-60% 50-60% IgA-MM IgA-MM 40%-50% 40%-50% IgD-MM IgD-MM 80% 80% IgM-MMIgM-MM10%10%30% 30% POEMSPOEMS综合征综合征综合征综合征 阴性阴性阴性阴性 MGUSMGUS可有可有可有可有尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本- -周蛋白周蛋白各型各型各型各型MMMMMM
10、MM本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率本周蛋白阳性率20分型诊断- MM各型M成份分型特点分型分型分型分型发生率发生率发生率发生率 / / / / 比值比值比值比值 免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定免疫球蛋白定量量量量 血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳IgG IgG IgG IgG 50-60% 50-60% 50-60% 50-60% 明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置 IgG IgG IgG IgG 35g/L 35g/L 35g/L 35g/L 区区区区IgA IgA IgA IgA 15-20% 15-20% 15-20% 15-20%
11、 明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置 IgA IgA IgA IgA 20g/L 20g/L 20g/L 20g/L 及前及前及前及前区区区区 IgD IgD IgD IgD 1-5% 1-5% 1-5% 1-5% 明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置明显升高或倒置 IgD IgD IgD IgD 2.0g/L2.0g/L-前前前前区域区域区域区域 IgMIgMIgMIgM1% 1% 1% 1% 明显异常明显异常明显异常明显异常 IgM IgM IgM IgM 15g/L 15g/L 15g/L 15g/L 区区区区 IgE IgE IgE IgE 极罕见极罕见极罕
12、见极罕见轻链型轻链型轻链型轻链型15-15-15-15-20% 20% 20% 20% 70%70%70%70%左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有左右在血清电泳中没有M M M M成份成份成份成份 ;30%;30%;30%;30%的患者血清蛋白的患者血清蛋白的患者血清蛋白的患者血清蛋白电泳中在电泳中在电泳中在电泳中在2-2-2-2-区出现低峰值的小区出现低峰值的小区出现低峰值的小区出现低峰值的小M M M M成份成份成份成份 不分泌型不分泌型不分泌型不分泌型MMMMMMMM约约约约1%1%1%1%双双双双/ / / /三克隆型三克隆型三克隆型三克隆型1%1%1%1%2
13、11.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法，通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和的比率。2./正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都说明和轻链量的异常。提示MM克隆性增殖。3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。是严格CR的标准之一。血清游离轻链（血清游离轻链（sFLCsFLC）的检测）的检测22细胞免疫表型正常浆细胞免疫表型为：正常浆细胞免疫表型为：CD38+CD38+、CD138+CD138+、CD19+CD19+、CD56-CD56-骨髓瘤细胞为：骨髓瘤细胞为：CD38+CD38+、CD138+C
14、D138+、CD19-CD19-、CD56+CD56+23MMMM恶性浆细胞的表面抗原恶性浆细胞的表面抗原标志标志特征特征CD10CD10少数少数MMMM细胞表达，平均细胞表达，平均25%25%（10%-60%10%-60%），表达此抗原的瘤细胞恶性度），表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有展期患者血中有CD10CD10表达的肿瘤细胞表达的肿瘤细胞CD19CD19极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预后成反比CD20CD20极少表达，数量与预后成反比极少表达，数量与预
15、后成反比CD28CD28与疾病进展有关与疾病进展有关CD86CD86与疾病进展有关与疾病进展有关CD38CD38MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达CD56CD56MMMM高表达，在高表达，在MGUSMGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与预后不良有关预后不良有关CD95CD95（FasFas抗原）抗原）不表达与突变有关，意义不明不表达与突变有关，意义不明24浆细胞标记指数（PCLI）通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素
16、氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的方法，可反映方法，可反映MMMM患者恶性克隆的增殖程度患者恶性克隆的增殖程度高和低高和低PCLIPCLI与疾病进展时间呈反比与疾病进展时间呈反比PCLIPCLI是初诊是初诊MMMM患者一个重要预后因素患者一个重要预后因素25染色体测定染色体染色体G G显带技术，显带技术，FISHFISH，比较基因组杂交技术，比较基因组杂交技术（CGHCGH）及光谱核型分析技术（）及光谱核型分析技术（SKYSKY）使）使MMMM染色体数染色体数量和结构异常的检出率高达量和结构异常的检出率高达90%90%以上以上预后相关的染色
17、体改变：如预后相关的染色体改变：如t t（4 4；1414）、）、 t t（1414；1616）、部分或全部）、部分或全部13q13q缺失及缺失及17p1317p13缺失，提示高剂缺失，提示高剂量化疗后预后不良量化疗后预后不良超二倍体和超二倍体和t t（1111；1414）预后较好）预后较好硼替佐米能逆转硼替佐米能逆转t t（4 4；1414）和染色体）和染色体1313缺失缺失del(13q14) FISHdel(13q14) FISHdel(13q14) FISHdel(13q14) FISH检测可达检测可达检测可达检测可达40%40%40%40%阳性，该异常为预后阳性，该异常为预后阳性，该
18、异常为预后阳性，该异常为预后不良的指征不良的指征不良的指征不良的指征del(17p13) FISHdel(17p13) FISHdel(17p13) FISHdel(17p13) FISH检测可达检测可达检测可达检测可达55%55%55%55%阳性阳性阳性阳性, , , ,与侵袭性病程与侵袭性病程与侵袭性病程与侵袭性病程经过和短的生存期相关经过和短的生存期相关经过和短的生存期相关经过和短的生存期相关26MM的危险分层 High-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic Hypodiploi
19、dyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)27基因异常RasRas家族基因突变家族基因突变：对患者长期生存及药物治疗反：对患者长期生存及药物治疗反应均有负面影响应均有负面影响t(4;14)(p16.3;q32.3)t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因为：特有，涉及癌基因为FGFR3FGFR3，其表达失控为，其表达失控为BMSCBMSC提供了持续生长的信号，提供了持续生长的信号，激活激活Stat3Stat3，阻断，阻断FasFas介导的细胞凋亡。介导的细胞凋
20、亡。重链基因重排重链基因重排：MMMM患者占患者占55%-73%55%-73%，与分期有关，与分期有关，IgGIgG型常见。治疗期间利用型常见。治疗期间利用PCRPCR技术检测可作为疗效技术检测可作为疗效观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。28影像学检查90%90%90%90%出现溶出现溶出现溶出现溶骨性病变骨性病变骨性病变骨性病变60%60%60%60%发生病发生病发生病发生病理性骨折理性骨折理性骨折理性骨折10%10%10%10%出现弥出现弥出现弥出现弥漫性骨量减漫性骨量减漫性骨量减漫性骨量减少或骨质疏少或骨质疏少或骨质疏少或骨质疏松松松
21、松 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤29影像学检查-X线检查好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（49%49%）、颅骨）、颅骨（35%35%）、骨盆（）、骨盆（34%34%）、肋骨（）、肋骨（33%33%）、肱骨近端）、肱骨近端（22%22%）、股骨（）、股骨（13%13%）X X线表现：线表现：正常：约正常：约10%10%临床确诊病例，临床确诊病例，X X线表现为正常。线表现为正常。骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳样。状
22、、蛋壳样。骨质硬化：很少见，治疗后较多出现骨质硬化：很少见，治疗后较多出现软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不跨越椎间隙。跨越椎间隙。30X线所见溶骨性破坏31虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏虫蚀样或穿凿样溶骨性破坏32椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折普遍性骨质疏松普遍性骨质疏松33影像学检查-CTl可发现早期病灶可发现早期病灶l典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。常见软组织肿块。lCTCT扫描的优越性为其独特的高分辨率和扫描的优越性为
23、其独特的高分辨率和清晰的横断面图像。清晰的横断面图像。l l能准确描述相关软组织肿块的程度，并能准确描述相关软组织肿块的程度，并可以为做组织学诊断而直接行针吸活组可以为做组织学诊断而直接行针吸活组织检查织检查l l 在评估骨折风险和不稳定性方面有其特在评估骨折风险和不稳定性方面有其特有的优势有的优势34CT所见溶骨性破坏3536肋骨肋骨3D-CT3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以左：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著侧为著后肋，形态后肋，形态不规整，可不规整，可见骨痂形成见骨痂形成37影像学检查-MRIl l评价骨髓病变的一种较好的影像学检查方评价骨髓病变的一种较好的影像学检查方法法l l能对
24、肿块的大小及其侵袭硬膜外腔的程度能对肿块的大小及其侵袭硬膜外腔的程度以及肿块对脊髓或神经根压迫的水平和程以及肿块对脊髓或神经根压迫的水平和程度进行精确的评估度进行精确的评估l l可预测椎体骨折的风险可预测椎体骨折的风险 l l冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的MRIMRI显像显像l l在孤立性骨浆细胞瘤（在孤立性骨浆细胞瘤（SBPSBP）的初诊及对骨）的初诊及对骨和骨外病变的随访中是首选的检查方式和骨外病变的随访中是首选的检查方式l l对预后的意义：同时有局灶性和弥散性病对预后的意义：同时有局灶性和弥散性病变的常提示有较高的肿瘤负荷变的常提示有较高的肿瘤负荷正常型正常
25、型弥漫型弥漫型局灶型局灶型混合型混合型盐和胡椒型盐和胡椒型38MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫3940影像学检查-放射性核素扫描-ECTl核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变l核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化l全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较X X线线提前提前3-63-6个月。个月。l骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异
26、常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推荐用于骨髓瘤的诊断前已不推荐用于骨髓瘤的诊断4142其它影像学检查 DEXADEXADEXADEXA扫描、扫描、扫描、扫描、PETPETPETPET扫描、扫描、扫描、扫描、PET/CTPET/CTPET/CTPET/CT显像也开始应显像也开始应显像也开始应显像也开始应用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨髓瘤骨病方面都有各自的优势髓瘤骨病方面都有各自的优势髓瘤骨病方面都有各自的优势髓瘤骨病方面都有各
27、自的优势43PET-CT所见（L5横断面）44PET-CT所见（L5横断面）45MM诊断流程(2016NCCN)血常规血常规LDHLDH血钙、血白蛋白血钙、血白蛋白b b2 2微球蛋白微球蛋白C C反应蛋白反应蛋白免疫球蛋白定量免疫球蛋白定量2424小时尿总蛋白小时尿总蛋白SPEPSPEP和免疫固定电和免疫固定电泳泳2424小时小时UPEPUPEP和免疫和免疫固定电泳固定电泳骨检查骨检查骨髓活检以及穿刺骨髓活检以及穿刺细胞遗传学检测细胞遗传学检测FISHFISHMRIMRI：脊柱压缩性骨：脊柱压缩性骨折及骨孤立性浆细折及骨孤立性浆细胞瘤胞瘤CTCT：骨骼外浆细胞：骨骼外浆细胞瘤的评估瘤的评估PET/CTPET/CT：骨浆细胞：骨浆细胞瘤瘤组织活检：诊断孤组织活检：诊断孤立的骨骼内立的骨骼内/ /外浆外浆细胞瘤细胞瘤骨髓免疫组化骨髓免疫组化骨髓流式细胞骨髓流式细胞浆细胞标记浆细胞标记骨髓和脂肪垫的淀骨髓和脂肪垫的淀粉样物质的检测粉样物质的检测血清游离轻链检测血清游离轻链检测血粘度检测血粘度检测HLAHLA分类分类临临 床床 表表 现现孤立性浆细胞瘤孤立性浆细胞瘤冒烟型（非症状型）冒烟型（非症状型）或或 I I 期骨髓瘤期骨髓瘤活动性（症状型）活动性（症状型） IIII期期 / III / III 期骨期骨髓瘤髓瘤46Thanks47
