冠心病病人非心脏手术的麻醉课件

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1、冠心病病人非心脏手冠心病病人非心脏手术的麻醉术的麻醉概念概念n n冠心病（英文缩写为CAD），全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（英文缩写为CAHD），系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病，发病年龄一般在40岁以上。概述概述n n我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家6060岁以上老年人口总数达到岁以上老年人口总数达到岁以上老年人口总数达到岁以上老年人口总数达到10%10%以上或者以上或者以上或者以上或者6565岁老年人口总

2、数达到岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到岁老年人口总数达到7%7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。n n目前，中国目前，中国目前，中国目前，中国6060岁以上人口现有岁以上人口现有岁以上人口现有岁以上人口现有1.441.44亿，占人口比率的亿，占人口比率的亿，占人口比率的亿，占人口比率的11%11%，从，从，从，从现在到现在到现在到现在到20202020年将以每年年将以每年年将以每年年将以每年3.28%3.28%的速度增长，每年将增加

3、的速度增长，每年将增加的速度增长，每年将增加的速度增长，每年将增加800800万人，万人，万人，万人，到到到到20202020年将有年将有年将有年将有2.482.48亿的老年人，到亿的老年人，到亿的老年人，到亿的老年人，到20502050年将有年将有年将有年将有4.374.37亿，达到总人亿，达到总人亿，达到总人亿，达到总人口的三分之一，也就是说有口的三分之一，也就是说有口的三分之一，也就是说有口的三分之一，也就是说有31%31%的老年人的老年人的老年人的老年人. .n n而老年人有而老年人有而老年人有而老年人有40%40%患有不同程度的心脏病（美国统计是患有不同程度的心脏病（美国统计是患有不

4、同程度的心脏病（美国统计是患有不同程度的心脏病（美国统计是30%30%）。）。）。）。n n仅仅仅仅6565岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80%80%n n因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。战性技术。战性技术。战性技术。n n围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是

5、直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。 冠心病冠心病( (CHDCHD) )患者行非心脏手术，有时比心脏手术患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手术和麻醉

6、对心血管系统的影响有全面的掌握，及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握，且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。进行适当的麻醉管理。一、解剖特点一、解剖特点n n冠脉循环：心脏本身的循环称冠状循环；左、右冠状动脉开口升主动脉根部，主动脉瓣的基部；n n静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。n n冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以下重要几支：1. 1.右冠状动脉：位于心脏的后表面右冠状动脉：位于心脏的后表面血液供应：血液供应： 供应右房、房间隔、右室、室间隔后供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/31/3的血运；的血运；

7、也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液；右冠状动脉阻塞时可引起：右冠状动脉阻塞时可引起： 病窦综合征病窦综合征 房性心律失常房性心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后左室后壁、室间隔后3-43-4部及右心室（少见）的心部及右心室（少见）的心梗。梗。2 2、左冠状动脉、左冠状动脉: :位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋支支血液供应：血液供应： 前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前间隔前2/32/3的血运；的血运； 回旋支：供应左室

8、侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。功能：功能： 室性心律失常室性心律失常 前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前2-32-3部，部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）；心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）； 回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。 左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。壁及后壁并存的心梗）。3、乳头肌：血液供应：前乳头肌左冠状动脉供应

9、；后乳头肌双侧冠状动脉供应。功能（缺血时）：乳头肌功能不全二尖瓣关闭不全或返流。4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及右冠状动脉，合称为冠状动脉四支。5、三支病变，就是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。冠心病三支病变患者，一般都是建议外科搭桥。n n冠状动脉造影证实冠状动脉造影证实3 3支冠脉血管阻塞程度达支冠脉血管阻塞程度达5050的病人，的病人，其平静期心电图正常者可达其平静期心电图正常者可达1515；n n术前有心肌梗死史而无并发症术前有心肌梗死史而无并发症( (低危低危) )的病人，一年内的自的病人，一年内的自然死亡率为然死亡率为2 2；n n如果

10、系广泛心肌梗死（高危）、射血分数如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数35%2525；n n以往认为心肌梗死后以往认为心肌梗死后6 6个月内不宜行非心脏手术，主要原个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达亡率可高达5050。n n但近年的临床资料发现，即使以往或但近年的临床资料发现，即使以往或6 6个月内有过心肌梗个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。见显著增加。 正常情况冠脉的供血过程：正常情况冠脉的供血过

11、程：心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩主动脉瓣开放主动脉瓣开放主动脉瓣开放主动脉瓣开放血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最少）心室舒张心室舒张心室舒张心室舒张主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由主动脉根部进入冠状动脉血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血

12、液最血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）多，冠脉血液最多）多，冠脉血液最多）多，冠脉血液最多）所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期二、影响冠脉血流的因素：1 1、物理因素：、物理因素：是影响心肌灌注的主要因素是影响心肌灌注的主要因素 主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。 冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑冠脉阻力：冠脉的

13、血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑块的形成使阻力增高，血流响应减少。块的形成使阻力增高，血流响应减少。 心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用）：是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用）：心室等容收缩期心室等容收缩期冠脉血流最少，甚至可能倒流冠脉血流最少，甚至可能倒流心室等容舒张期心室等容舒张期冠脉血流最多（因此舒张期动脉压对冠脉冠脉血流

14、最多（因此舒张期动脉压对冠脉供血非常重要。供血非常重要。严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，舒张期冠脉内压力降低，心肌面临缺血。舒张期冠脉内压力降低，心肌面临缺血。2 2、神经因素：、神经因素：、神经因素：、神经因素：冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有冠状动脉管壁上有-缩血管和缩血管和缩血管和缩血管和-舒血管受体并受交感神经和舒血管受体并受交感神经和舒血管受体并受交感神经和舒血管受体并受交感神经和迷走神经支配迷走神经支配迷走神经支配迷走神经支配; ;交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋对心脏活动具

15、有兴奋作用，正性肌力作用对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流收缩，从而增加血流

16、外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流增加。增加。增加。增加。心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋心迷走神经兴奋其节后纤维释放乙酰胆碱（其节后纤维释放乙酰胆碱（其节后纤维释放乙酰胆碱（其节后纤维释放乙酰胆碱（AchAch） 心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放的放的放的放的AchAch与心肌膜上的与心肌膜上的与心肌膜上的与心肌膜上的

17、MM型受体结合后，使型受体结合后，使型受体结合后，使型受体结合后，使4 4期自动去极到期自动去极到期自动去极到期自动去极到达阈电位的时间延长达阈电位的时间延长达阈电位的时间延长达阈电位的时间延长; ;使窦房结自律性降低，心率减慢。使窦房结自律性降低，心率减慢。使窦房结自律性降低，心率减慢。使窦房结自律性降低，心率减慢。 房室传导速度减慢：即负性便传导作用。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。房室传导速度减慢：即负性便传导作用。AchAch能抑制房室交能抑制房室交能抑制房室交能抑制房室交接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞接细胞

18、膜钙离子通道，使房室交接细胞接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞0 0期上升速度和幅期上升速度和幅期上升速度和幅期上升速度和幅度减少，故房室传导速度减慢。度减少，故房室传导速度减慢。度减少，故房室传导速度减慢。度减少，故房室传导速度减慢。 心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。AchAch有直接抑制钙离有直接抑制钙离有直接抑制钙离有直接抑制钙离子通道的作用使心房肌收缩力减弱子通道的作用使心房肌收缩力减弱子通道的作用使心房肌收缩力减弱子通道的作用使心房肌收缩力减弱 4 4，心房肌不应期缩短：，心房肌不

19、应期缩短：，心房肌不应期缩短：，心房肌不应期缩短：AchAch可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。 3、代谢因素：心肌代谢活动增加，冠脉扩张，冠脉血流量也会增加，这是冠脉循环最重要特点之一。生理性增加激烈运动，情绪变化，应激状态。病理性增加CO2增高、缺氧、乳酸增多电解质紊乱等。三、冠脉循环的生理特

20、点三、冠脉循环的生理特点 心肌的耗氧量高：心肌的耗氧量高：安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，8 810ml/min.100g10ml/min.100g；运动时增加数倍；运动时增加数倍；低温低血压时明显减少；低温低血压时明显减少；当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加冠脉扩张通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4 45 5倍。倍。 侧支循环差：侧支循环差：正常无侧支循环正常无侧支循环缺血、坏死、纤维化；缺血、坏死、纤维化；形成

21、缓慢形成缓慢化学物质刺激化学物质刺激闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支闭塞区与非闭塞小血管官腔变大演化为侧支缺血区心肌得到氧供缺血区心肌得到氧供坏死面积缩小或控制坏死面积缩小或控制 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流：心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流：冠脉血流在心室收缩期，而心肌供血主要靠舒张期，具体说：冠脉血流在心室收缩期，而心肌供血主要靠舒张期，具体说：舒张压的大小舒张压的大小舒张期占整个舒张期的比例：心动过速，舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短，冠脉供血不足，这舒张期占整个舒张期的比例：心动过速，舒张期时间缩短冠脉血流时间也缩短，冠脉供血不足，这对狭窄的冠脉更为不利；对狭窄的冠脉更为不利；严

22、重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高，都是降低冠脉充盈导致心严重低血压、输液过多、充血性心衰所致左室舒张末压和容积负荷增高，都是降低冠脉充盈导致心肌氧供不足的常见诱因。肌氧供不足的常见诱因。n n如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。加这一代偿机制。n n氧供需失衡则出现心肌缺血。氧供需失衡则出现心肌缺血。四、冠心病的病理特点四、冠心病的病理特点累及血管数量：n n可累及1-4支病变;n n前降支受累最多，最严重；n n其

23、次为右冠；n n左旋支；n n左主干。 管腔狭窄程度分级：管腔狭窄程度分级：冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其大的分支，病变多呈阶段性，一般根据狭窄程度可分分支，病变多呈阶段性，一般根据狭窄程度可分四级：四级： 级：管腔直径减小级：管腔直径减小25%25% 级：管腔直径减小级：管腔直径减小26%26%50%50%级：管腔直径减小级：管腔直径减小51%51%75%75%级：管腔直径减小大于级：管腔直径减小大于75%75% 狭窄达狭窄达级以上可出现明显临床症状，如发展较慢级以上可出现明显临床症状，如发展较慢可建立侧支循环。如大于可建立侧支循环。如大

24、于90%90%且发展较快可能会且发展较快可能会出现猝死。出现猝死。长期慢性心肌供血不足，可引起心肌萎缩、变性、纤维组织增生，终至心腔扩大；冠脉痉挛是引起心肌缺血的另一个原因，一般都是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生。五、冠心病的诊断五、冠心病的诊断 ECGECG：是诊断冠心病最常用的方法，常见的表现有：是诊断冠心病最常用的方法，常见的表现有非窦性节律伴房早或室早（每分钟大于非窦性节律伴房早或室早（每分钟大于5 5次）或次）或度房室度房室传导阻滞；传导阻滞；STST段下移大于段下移大于1mv1mv，T T低平，是心肌缺血的第一个征象；低平，是心肌缺血的第一个征象；左室高电压、左室高电压、QRSQR

25、S间期改变，伴有间期改变，伴有ST-TST-T改变，如有心肌缺改变，如有心肌缺血表现，提示为高危因素，容易发生猝死；血表现，提示为高危因素，容易发生猝死；对于对于ECGECG正常，但有明显心肌缺血表现者，可做运动平板、正常，但有明显心肌缺血表现者，可做运动平板、阶梯运动或阶梯运动或2424小时动态小时动态ECGECG记录。记录。 冠脉造影：是诊断冠心病最可靠的方法，可以现实直径在冠脉造影：是诊断冠心病最可靠的方法，可以现实直径在100mm100mm以上的病灶，并可正确定位，是搭桥前不可缺少的以上的病灶，并可正确定位，是搭桥前不可缺少的检查项目。检查项目。 此外：超声心动图，放射性核素心室显影、

26、螺旋此外：超声心动图，放射性核素心室显影、螺旋CTCT等可从等可从不同角度诊断冠脉情况及心肌活力。不同角度诊断冠脉情况及心肌活力。六、冠心病的临床分类六、冠心病的临床分类 隐匿性冠心病：心电图有有缺血表现，或心脏负荷阳性，隐匿性冠心病：心电图有有缺血表现，或心脏负荷阳性，但无临床症状，可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心但无临床症状，可发展为心绞痛或心肌梗塞。或演变为心肌纤维化、心脏扩大、心衰、心律失常或猝死；肌纤维化、心脏扩大、心衰、心律失常或猝死； 心绞痛：临床分类（劳累型、自发型、混合型）和发病规心绞痛：临床分类（劳累型、自发型、混合型）和发病规律分型（稳定型和不稳定型）律分型（稳定型和

27、不稳定型） 心肌梗塞：梗塞部位如前述心肌梗塞：梗塞部位如前述 心肌纤维化：由于长期供血不足导致纤维组织增生，心脏心肌纤维化：由于长期供血不足导致纤维组织增生，心脏先肥厚、后逐渐扩大，以左室扩大为主，发展为心衰。又先肥厚、后逐渐扩大，以左室扩大为主，发展为心衰。又称缺血性心脏病；表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合称缺血性心脏病；表现为高血压、早搏、房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、束支阻滞，征、房室传导阻滞、束支阻滞，ECGECG：STST压低、压低、T T平坦或平坦或倒置、倒置、QTQT延长、延长、QRSQRS低电压等冠脉缺血表现；低电压等冠脉缺血表现； 猝死：突发冠脉痉挛或微循环栓塞，猝死：突

28、发冠脉痉挛或微循环栓塞，1-61-6小时内。小时内。七、麻醉前评估要点心脏代偿功能评估心脏代偿功能评估心率血压乘积心率血压乘积冠心病的危险性评估冠心病的危险性评估既往心绞痛史既往心绞痛史心肌梗塞病史心肌梗塞病史药物治疗史药物治疗史心脏代偿功能评估心脏功能的临床估计方法有以下几种：心脏功能的临床估计方法有以下几种：（1 1）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计）体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能，详见下表。心脏功能，详见下表。（2 2）屏气试验：病人安静）屏气试验：病人安静510510分钟后，嘱深吸气后作屏气，分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过计算

29、其最长的屏气时间。超过3030秒者表示心脏功能正常；秒者表示心脏功能正常；2020秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。（3 3）起立试验：病人卧床）起立试验：病人卧床1010分钟后，测量血压、脉搏，然分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2 2分钟后分钟后再测一次。血压改变在再测一次。血压改变在2.72.7kPakPa（20mmHg20mmHg）以上，脉率）以上，脉率增快超过增快超过2020次次/ /分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐

30、受力差。本法不适用于心功能差。本法不适用于心功能IVIV级的病人。级的病人。心脏代偿功能分级及其意义心功能心功能 屏气试验屏气试验 临床表现临床表现 心功能与耐受力心功能与耐受力 级级 3030秒以上秒以上 普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌步行、上下坡，不感到心慌气短。气短。 心功能正常心功能正常 级级 20302030秒秒 能胜任正常活动，但不能跑能胜任正常活动，但不能跑步或步或 较用力的工作，否则心较用力的工作，否则心慌气短。慌气短。 心功能较差。麻醉心功能较差。麻醉处理恰当，麻醉耐处理恰当，麻醉耐受力仍好受力仍好 级级 10201020秒秒 必须静

31、坐或卧床休息，轻度必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短。体力活动后即出现心慌气短。 心备功能不全。麻心备功能不全。麻醉前准备充分，麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏醉中避免任何心脏负担增加负担增加 级级 1010秒以内秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现罗音，任何轻微活动即出现心慌气短。心慌气短。 麻醉耐受力极差，麻醉耐受力极差，手术必须推迟手术必须推迟 心率血压乘积 心率血压乘积：称速率心率血压乘积：称速率心率血压乘积：称速率心率血压乘积：称速率- -压力乘积（压力乘积（压力乘积（压力乘积（ RPPRPP）为收缩压（为收缩压（为收缩压（

32、为收缩压（mmHgmmHg）与脉率（次）与脉率（次）与脉率（次）与脉率（次/ /分）的乘积；分）的乘积；分）的乘积；分）的乘积；在清醒病人可作为在清醒病人可作为在清醒病人可作为在清醒病人可作为“ “心绞痛发作阈值心绞痛发作阈值心绞痛发作阈值心绞痛发作阈值” ”；当当当当RPP12000RPP12000时，提示可发生急性心肌缺血，诱发时，提示可发生急性心肌缺血，诱发时，提示可发生急性心肌缺血，诱发时，提示可发生急性心肌缺血，诱发心绞痛；心绞痛；心绞痛；心绞痛；心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期心率增加可明现增加心肌氧的需求，缩短舒张期心率增加可明

33、现增加心肌氧的需求，缩短舒张期冠脉血流供血时间；冠脉血流供血时间；冠脉血流供血时间；冠脉血流供血时间；压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉压力的增高增加氧需求的同时，可增加狭窄冠脉的血流，对心肌缺血有一定的补偿。的血流，对心肌缺血有一定的补偿。的血流，对心肌缺血有一定的补偿。的血流，对心肌缺血有一定的补偿。冠心病的危险性评估n n冠心病的危险性评估冠心病的危险性评估（一）临床评估（一）临床评估（二）外科手术对心血管风险的影响（二）外科手术对心血管风险的影响（一）临床评估虽然目前普遍采用的是危险因素评分Go

34、ldman计分法危险因素评分（危险因素评分（Goldman）估计非）估计非心脏手术危险性心脏手术危险性9因素计分法：因素计分法：n n1 1术前有充血性心衰体征术前有充血性心衰体征1111分（如奔马律、颈分（如奔马律、颈静脉压静脉压 ）2 26 6个月内发生过心肌梗死个月内发生过心肌梗死 1010分分3 3室性早搏室性早搏5 5次次/ /分分7 7分分4 4非窦性心律或房性早博非窦性心律或房性早博7 7分分5 5年龄大于年龄大于7070岁岁5 5分分6 6急诊手术急诊手术4 4分分7 7主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄3 3分分8 8胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术3 3分分9 9全身情况

35、差全身情况差3 3分分合计：合计：5353分分n n根据计分多少分为4级：n n级良好05分n n级较好612分n n级差1325分n n级极差26分(死亡病人半数在此级)。但对但对CHD患者重要的临床评估有患者重要的临床评估有急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（急性充血性心力衰竭（CHFCHF）：是围术期最危险的因：是围术期最危险的因素。素。 心肌梗塞至手术的时间：心肌梗塞至手术的时间：心肌梗塞至手术的时间：心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其既往认为近期心肌梗塞尤其是是3 36 6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近个月内发生心肌梗塞其围术期的危险

36、性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞期资料认为应将急性心肌梗塞3030天作为急性期，在天作为急性期，在6 68 8周周之内行手术其危险性增加。之内行手术其危险性增加。不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为发生率为28%28%，其心脏相关死亡率增加，其心脏相关死亡率增加3 34 4倍。对这些病倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如

37、在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。大。糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：无症状性心肌缺血和心肌梗塞的发生率较高，尤无症状性心肌缺血和心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。高血压高血压高血压高血压: :是是CHDCHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病、心衰、脑卒中的

38、高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。要促发因素。冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过窄超过70%70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过塞的危险性亦超过65%65

39、%，但如非心脏手术前接受过冠脉搭，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%1%以下。以下。（二）外科手术对心血管风险的影响胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的23倍;大血管手术围术期心梗，心衰和心脏死亡危险性更高;而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零;麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症。总结如下：总结如下：高风险手术高风险手术(发生率5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术(3h)、大量失液失血手术；中风险手术中风险手术(发生率5%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手

40、术；低风险手术低风险手术(发生率1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。CHD病人接受非心脏手术时的主要病人接受非心脏手术时的主要危险因素有一下几点：危险因素有一下几点：1 1、不稳定心绞痛、不稳定心绞痛 2 2、3 36 6个月内急性心肌梗塞个月内急性心肌梗塞 3 3、充血性心衰、充血性心衰 4 4、顽固性室性心率失常、顽固性室性心率失常 5 5、EF35%EF180mmHg)(SBP180mmHg)9 9、急症手术、急症手术 1010、胸腔或上腹部手术、胸腔或上腹部手术 三、术前准备（一）了解病史（一）了解病史（二）体检（二）体检（三）术前用药（三）术前用药（一）了解病史仔细询

41、问以下病史：仔细询问以下病史：心肌梗塞史心肌梗塞史心肌梗塞史心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同。影响与有症状心肌梗塞相同。心绞痛史心绞痛史心绞痛史心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断：典型心绞痛病史是诊断CHDCHD的重要依的重要依据，应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发据，应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度，发作前的心绞痛的活动强度，发作前的HRH

42、R、BPBP水平，以及水平，以及终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加。增加。术前心功能术前心功能术前心功能术前心功能：容易疲劳，以前可顺利完成的体力：容易疲劳，以前可顺利完成的体力活动现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发活动现难以胜任提示心功能减退。端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全。作性呼吸困难强烈提示心功能不全。运动耐受力运动耐受力运动耐受力运动耐受力：运动耐力不

43、足是围术期危险的重要：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行决定因素之一。良好的运动耐力，如病人可步行1 12km2km，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严，或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼重冠心病的可能性很小，相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病。冠状动脉病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病脉病变越重，围术期危险性越大。运动耐力差病人常需进一步检查治疗。人常需进一步检查治疗。二）体检病人应根据需要进行下病人应根据需要进行下列检查：列检查：胸部胸部胸部胸

44、部X X线线线线：CHDCHD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。有报道胸部能不全。有报道胸部X X线表现心脏扩大的线表现心脏扩大的CHDCHD病人病人70%70%射射血分数小于血分数小于0.400.40，易发围术期心脏并发症。，易发围术期心脏并发症。心电图：心电图：心电图：心电图：CHDCHD病人安静状态约病人安静状态约404070%70%病人有病人有ECGECG异常。异常。表现为表现为ST-TST-T变化（变化（656590%90%）、左室肥厚（）、左室肥厚（LVHLVH）（）（101020%20%）、病理性波（）、病理性波（0.50.58%8%

45、）。围术期心脏并发症常）。围术期心脏并发症常与术前与术前ST-TST-T缺血和心室内传导缺陷并存，但其予测价值无缺血和心室内传导缺陷并存，但其予测价值无定论。术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测定论。术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测, ,可可及时发现变化，迅速处理。术前及时发现变化，迅速处理。术前ECGECG未发现异常的病人并未发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监测（非无麻醉危险。动态心电图监测（HolterHolter美国物理博士）美国物理博士）发现发现1818CHDCHD病人非心脏手术术前有频繁缺血发作，许多病人非心脏手术术前有频繁缺血发作，许多发作（发作（75%75%）

46、无临床症状。但术前有缺血发作组术后心）无临床症状。但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显著增加。脏意外发生率比无缺血发作组显著增加。运动试验运动试验运动试验运动试验：有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最：有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考。耐受能力的参考。超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数，并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。射血分数，并能检出室壁运动异常及

47、心脏瓣膜功能状态。放射核素检查：放射核素检查：放射核素检查：放射核素检查：MUGAMUGA扫描可检测射血分数及有无室壁运扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常。对予测动异常。对予测CHDCHD病人围术期心脏危险敏感性较高。病人围术期心脏危险敏感性较高。心导管及造影心导管及造影心导管及造影心导管及造影：可测得左室舒张期末压（：可测得左室舒张期末压（LVEDPLVEDP）、射）、射血分数（血分数（EFEF）、静息时）、静息时肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉压（压（PAPPAP）。左室造影可发）。左室造影可发现心室低动力区及矛盾运动。冠脉造影可提供最直接可信现心室低动力区及矛盾运动。冠脉造影可提供最直接可信的

48、的CHDCHD严重程度评估。左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱严重程度评估。左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，导期心动过速和低血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。且复苏困难。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。（三）术前用药n n冠心病治疗用药：冠心病治疗用药：冠心病治疗用药：冠心病治疗用药：冠心病人多长期接受内科治疗，应了冠心病人多长期接受内科治疗，应了解术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响。对术前经内解术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响。对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其科会诊调

49、整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其 受体阻滞药、受体阻滞药、Ca2+Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压严重低血压5-65-6。术前服用洋地黄者应详细了解用药情。术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间况及血钾情况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速，影响心功能。有近期心肌低

50、血钾易发多源室早和室上速，影响心功能。有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前梗死或缺血严重者可于术前35d35d每天给极化液（每天给极化液（GIKGIK）以）以增加心肌的能量贮备。以备麻醉手术中的应激需要增加心肌的能量贮备。以备麻醉手术中的应激需要抗凝药的影响抗凝药的影响抗凝药的影响抗凝药的影响：CHDCHD常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制剂，常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制剂，该药影响凝血但不延长血浆凝血酶原时间（该药影响凝血但不延长血浆凝血酶原时间（PTPT）、部分凝）、部分凝血活酶时间（血活酶时间（PTTPTT），一般对麻醉处理无大影响。但应用），一般对麻醉处理无大影响。但应用双香豆素病人术

51、前应减量停药至双香豆素病人术前应减量停药至PTPT恢复到接近正常水平，恢复到接近正常水平，术后术后2 23 3天无临床出血后恢复用药。停药期间间断应用小天无临床出血后恢复用药。停药期间间断应用小量肝素可预防栓塞并发症。量肝素可预防栓塞并发症。介人治疗的影响介人治疗的影响：近期经皮冠状动脉成形术：近期经皮冠状动脉成形术(PTCA)(PTCA)可增加可增加出血和在狭窄，抗凝和抗血小板增加出血危险。出血和在狭窄，抗凝和抗血小板增加出血危险。4 4周内行周内行冠状动脉成形术（冠状动脉成形术（PTCAPTCA）的患者禁行择期手术，手术前）的患者禁行择期手术，手术前预防性的冠状动脉成形术预防性的冠状动脉成

52、形术(PTCA)(PTCA)并不能改善心脏患者非心并不能改善心脏患者非心脏手术的预后。脏手术的预后。麻醉前用药：麻醉前用药：麻醉前用药：麻醉前用药：术前紧张通过交感兴奋增加心肌耗术前紧张通过交感兴奋增加心肌耗氧量，因此氧量，因此CHDCHD病人适当的术前用药很有必要。病人适当的术前用药很有必要。对心功能正常病人应用吗啡对心功能正常病人应用吗啡5 510mg10mg东莨菪碱东莨菪碱0.3mg(0.3mg(或长托宁或长托宁0.5mg)0.5mg)可提供良好的镇静遗忘作可提供良好的镇静遗忘作用，紧张者可加用安定类药。心功能欠佳病人术用，紧张者可加用安定类药。心功能欠佳病人术前药宜减量慎用。通过与病人

53、融洽的术前交流，前药宜减量慎用。通过与病人融洽的术前交流，亦可减轻其焦虑。理想的麻醉前用药应使入手术亦可减轻其焦虑。理想的麻醉前用药应使入手术室呈嗜睡状态，无焦虑、紧张、表情淡漠、对周室呈嗜睡状态，无焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心。心率围漠不关心。心率7035.5C.。n n适宜的血细胞比容适宜的血细胞比容(HCT)：HCT28%是比较理想的n n控制血糖控制血糖：围术期应对血糖进行积极的控制，必要时输注胰岛素。血糖应维持在4.4-7.0mmol/L，糖尿病患者术前不宜超过11mmol/L。n n注意特殊操作对心脏的影响注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊

54、等。n n速率速率-压力乘积（压力乘积（RPP）：即心率收缩压乘积，围手术期应维持RPP12000，此乘积与心肌的氧供需有关。维持心肌氧供需平衡的主要因素维持心肌氧供需平衡的主要因素 氧供降低的因氧供降低的因素素 氧需增加因素氧需增加因素 降低冠脉血流降低冠脉血流降低冠脉血氧降低冠脉血氧含量含量心动过速心动过速舒张压降低舒张压降低冠脉痉挛冠脉痉挛 贫血贫血动脉低血氧动脉低血氧氧离曲线左移氧离曲线左移 交感张力增加交感张力增加 收缩压升高收缩压升高心缩力增强心缩力增强n n术中引起缺血发作的血流动力学变化首推心动过速。心动过速不仅增加心肌氧耗，而且明显减少氧供。围术期心动过速的原因很多，包括浅麻

55、醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛。心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的，持续时间越长损伤程度越重，因此及时减慢心率至关重要。室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正。n n心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大，前者缩短冠脉灌注时间，后者降低灌注压力。二者并存常在低血容量状态下发生，而低血容量状态很难即刻纠正，一旦发生心肌缺血，积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压保证冠脉灌注，血压升高时还可通过压力感受器反射性减慢心率。n n高血压增加心肌氧耗，对高血压增加心肌氧耗，对CHDCHD病人也是诱发心肌病人也是诱发心肌缺血发作的危险因素，与心动过速并存时危害更缺血发

56、作的危险因素，与心动过速并存时危害更大。高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不大。高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一，但有报告表明术中约统一，但有报告表明术中约59%59%心肌缺血发作前心肌缺血发作前曾有急性血压升高。医源性高血容量也能引起心曾有急性血压升高。医源性高血容量也能引起心肌缺血。液体过负荷增加左室舒张末容积肌缺血。液体过负荷增加左室舒张末容积（LVEDVLVEDV），室壁张力增加和左室舒张末压力），室壁张力增加和左室舒张末压力（LVEDPLVEDP）升高增加心肌耗氧量，如冠状血管不）升高增加心肌耗氧量，如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺氧。能增加血流以应对就会发生心

57、肌缺氧。n n对围术期心肌缺血最好的治疗是预防。麻醉期间对围术期心肌缺血最好的治疗是预防。麻醉期间应首先避免心动过速。术中心率维持水平应参照应首先避免心动过速。术中心率维持水平应参照术前，否则看来正常的心率（如术前，否则看来正常的心率（如8080次次/min/min分）对分）对原本心动过缓的原本心动过缓的CHDCHD病人可能会难以接受。超短病人可能会难以接受。超短效效 阻滞剂对预防心动过速有益，其副作用可由阿阻滞剂对预防心动过速有益，其副作用可由阿托品和氯化钙对抗。预防性应用硝酸甘油托品和氯化钙对抗。预防性应用硝酸甘油1g/kg/min1g/kg/min可减少围术期心肌缺血发生率。钙通道可减少

58、围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。合并高血压心动过速的缺阻滞剂也有相同功效。合并高血压心动过速的缺血发作，首先调节通气、供氧和麻醉深度，无效血发作，首先调节通气、供氧和麻醉深度，无效建议应用建议应用 阻滞剂。如心率降至阻滞剂。如心率降至7070次次/min/min，缺血仍，缺血仍无改善，应用硝酸甘油。无改善，应用硝酸甘油。术中血流动力学维护术中血流动力学维护n n窦性心动过速n n在消除麻醉过浅等病因后，首选药物为心得安，静脉注射剂量为0.0050.01mg/kg.iv，最大剂量1mg.或者新斯地明0.5mg/kg.如果是因为精神紧张引起的，可静脉注射安定或咪唑安定。n n阵发性

59、室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n首选药物可维用拉帕米，是治疗房扑、房颤、阵发性室上性心动过首选药物可维用拉帕米，是治疗房扑、房颤、阵发性室上性心动过速高速有效的抗心律市场药，一般用速高速有效的抗心律市场药，一般用50150g/kg50150g/kg稀释至稀释至20ml20ml，如无，如无反应，反应，15min15min后可重复后可重复50100g/kg50100g/kg。应密切监测。应密切监测ECGECG，根据心率和，根据心率和血压决定注速。血压决定注速。n n西地兰西地兰0.20.4mg0.20.4mg静脉注射，如果同时静脉射心得安静脉注射，如果同时静脉射心得安50g/kg50g/k

60、g可增可增加西地兰的疗效，合用对急慢性房扑、房颤、阵发性室上性心动过速，加西地兰的疗效，合用对急慢性房扑、房颤、阵发性室上性心动过速，特别是房颤患者，此种方法更佳。特别是房颤患者，此种方法更佳。n n以上两种方法对房颤合并预激综合征或由预激综合征并发的室上速者以上两种方法对房颤合并预激综合征或由预激综合征并发的室上速者禁用，因此药物可缩短旁路束的不应期，有诱发室颤的危险。也不可禁用，因此药物可缩短旁路束的不应期，有诱发室颤的危险。也不可与与 受体阻滞药合用（艾司洛尔）。对于手术中无法确认的心电图或受体阻滞药合用（艾司洛尔）。对于手术中无法确认的心电图或为了安全，可用以下药物：可用心律平、艾丝洛

61、尔，乙胺碘氟酮。为了安全，可用以下药物：可用心律平、艾丝洛尔，乙胺碘氟酮。n n艾丝洛尔：艾丝洛尔：0.50.51.0mg1.0mgkgkg静注，每分钟静注，每分钟300300500g500gkgkg静滴。静滴。n n乙胺碘氟酮：乙胺碘氟酮：n n静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法n n静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法；静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法；n n静脉负荷量静脉负荷量3 35mg/kg5mg/kg，稀释后，稀释后310310分钟内静注。如果需分钟内静注。如果需要，要，15153030分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.5

62、1.53mg/kg3mg/kg；n n静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.01.5mg/1.5mg/分分, ,或置于或置于250ml250ml葡萄糖液中静滴葡萄糖液中静滴3030分钟，分钟，600mg*24h600mg*24h1 1。以后根据病情减量。具体要根据病情决定。以后根据病情减量。具体要根据病情决定。n n静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过4 45 5天。但少数顽固室速病例可能需天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间；要更长的时间；n n在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情

63、况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。一剂负荷量后将维持量增加。n n静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量n n文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量；n n只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过20003000mg。n n盐酸去氧肾上腺素（又苯肾，新福林）心率过缓心率过缓n n一般不需要处理，可严密观察。如心率过缓（50次/分），且引起血压下降时，可给予阿托品0.51mg静脉注射；当情况比较严重时或0型和0房室传导阻滞可静脉注射异丙肾14g/次（1mg溶于250ml盐水用4g/ml），也可0.020.1g/(kg.min)

64、静滴。n n高血压高血压n n静脉诱导前静脉诱导前3nim3nim，经鼻滴入硝酸甘油（，经鼻滴入硝酸甘油（0.75g/kg0.75g/kg），可以），可以预防气管插管的心血管不良反应、并可扩张冠脉血管、改预防气管插管的心血管不良反应、并可扩张冠脉血管、改善心肌供氧。善心肌供氧。n n用用1%1%丁卡因或丁卡因或4%4%利多卡因施行咽喉、气管粘膜喷雾表面利多卡因施行咽喉、气管粘膜喷雾表面麻醉，抑制插管心血管反应的效果较好，最好常规使用。麻醉，抑制插管心血管反应的效果较好，最好常规使用。n n硝酸甘油：静脉注射硝酸甘油：静脉注射1-2nim1-2nim起效，该药主要扩张静脉血管，起效，该药主要扩张

65、静脉血管，使心脏前负荷减轻，心率反射性增快，不引起冠状动脉窃使心脏前负荷减轻，心率反射性增快，不引起冠状动脉窃血，无停药后高血压，尤其适合合并冠心病病人，缺点是血，无停药后高血压，尤其适合合并冠心病病人，缺点是有快速耐药性，增高颅内压作用高于硝普钠，对颅脑手术，有快速耐药性，增高颅内压作用高于硝普钠，对颅脑手术，颅内压增高的病人不易使用。单次注射：颅内压增高的病人不易使用。单次注射：50-100g/50-100g/次；持次；持续滴注剂量：开始剂量续滴注剂量：开始剂量1g/kg/nim1g/kg/nim，可到，可到6g/kg/nim6g/kg/nim五、术后处理n n心脏病人术后心肌缺血发生率占40-70%。多发生术后13d且多为无症状心肌缺血。应选择相关导联进行连续的心电监测。心肌梗死的排除要结合心肌酶谱的监测，其中肌钙蛋白或肌钙蛋白T是最为敏感和特异的指标。维持血压心率稳定，防止血压过高、过低。补液要适量，禁止滥用止血药。积极进行术后镇痛。有效、完善的术后镇痛可减轻心肌氧耗，有利于早期活动，减少血栓所致的心血管意外