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1、胃食管反流病的诊治胃食管反流病的诊治GERD的自然病史如何？的自然病史如何？GERD 疾病谱 严重轻度NERD狭窄 BE 食管癌病理生理机制相同的不同程度的一组疾病DeVault, Arch Intern Med 1995Dent, Gut 1999EEGERD的自然病程小样本的随访报告nMcDougall: Eur J Gastroenterol Hepatol 1997(34.5年随访)EE(n=28) 11% Barrett食管NERD with abnormal pH (n=17) 24% EENERD with Normal pH (n=32) 12% EEnPace: Dig Li
2、ver Dis 2004 (5年随访)NERD with abnormal pH (n=18)17/18 EE反酸反酸 烧心烧心 典型表现临床GERD食管外症状的诊断与治疗？食管外症状的诊断与治疗？GERD不典型表现及食管外表现不典型表现及食管外表现肺部表现口咽喉部表现哮喘吸入性肺炎间质性肺纤维化慢性支气管炎支气管扩张婴儿猝死综合征声嘶慢性咳嗽清咽慢性喉炎癔球症声带溃疡及结节喉及气管狭窄喉癌睡眠障碍不典型表现非心源性胸痛上腹痛恶心GERD食管外表现：中国的资料食管外表现：中国的资料李兆申，等。第六次全国胃肠动力会,2005N=200胃镜或胃镜或PH证实证实N=200N=200胃镜或胃镜或PHP
3、H证证实实非消化科首诊的非消化科首诊的GERD：中国的资料：中国的资料N=56冯云坡 第六次全国胃肠动力会,2005胃食管反流病胃食管反流病不典型及食管外表现流行病学不典型及食管外表现流行病学nGERD不典型及食管外表现发生率高nEENERDn危险因素女性、老年、严重食管炎、病史1年、吸烟Jaspersen et al, Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-1520n许多GERD患者没有典型的反流、烧心症状，而以食管外症状作为唯一表现n引起慢性咳嗽、哮喘等症状病因较多，GERD常与其他病因重叠， GERD食管外症状常被过度诊断n24h pH监测是反映酸反流的
4、金标准，但无法确定酸反流与食管外症状之间的因果关系nPPI试验可以减轻部分患者食管外症状，但并非所有患者经过抗反流治疗都能改善症状有无更好的治疗手段？有无更好的治疗手段？抗反流手术？还是内镜下治疗？抗反流手术？还是内镜下治疗？GERD与与HpnHp在GERD患者中的感染率为38.2%,对照组为49.5%(P0.001)。同时多数研究还表明,随着Hp感染率的降低,食管的损伤加重，提示Hp感染可以减少胃酸分泌，对GERD有“保护”作用n有许多研究证实,Hp阳性的GERD患者长期应用质子泵抑制剂将导致胃体萎缩并增加胃癌发生的危险性,而根除Hp则可使胃体炎消失,甚至使部分萎缩逆转。还有研究表明,Hp阳
5、性的GERD患者复发要早于成功根除Hp者n有观点认为：Hp感染与GERD发病无关夜间酸突破（夜间酸突破（NAB)nNAB是指在应用PPI的情况下，夜间（当晚22时至次日早上8时）胃内pH值小于40的时间持续超过60min nNAB可能是GERD症状控制不佳的重要原因n睡前加服H2受体拮抗剂可以抑制NAB吗？睡前加服睡前加服H2受体拮抗剂可以改善受体拮抗剂可以改善GERD的症状吗？的症状吗？怎样正规服用怎样正规服用PPI？n标准剂量：埃索美拉唑：40mg/日 奥美拉唑： 20mg/日 兰索拉唑：30mg/日 潘托拉唑： 40mg/日 雷贝拉唑：20mg/日n疗程：4-8周如何个体化选择维持治疗方
6、案？如何个体化选择维持治疗方案？SSS S SSSSSSS = 症状复发症状复发按需治疗（天）按需治疗（天）间歇治疗（间歇治疗（1-4周）周）持续维持（月、年）持续维持（月、年）“阈值阈值”治治疗疗非非持持续续维维持持抗反流手术抗反流手术/内镜下治疗内镜下治疗抗返流手术的适应症抗返流手术的适应症n内科严格治疗无效（包括症状控制不充分、药物的副反应）n药物治疗有效，但患者有手术意愿（生活质量问题、药物费用问题等）n存在并发症（如Barrett食管、食管溃疡不愈、狭窄等）n存在食管外症状（如哮喘、声嘶、慢性咳嗽等）Guidelines for Surgical Treatment of Gastr
7、oesophageal Reflux. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES),02/2010抗返流手术的方式抗返流手术的方式n全胃底折叠术(Nissen手术)n部分胃底折叠术(Toupet手术)n贲门固定术腹腔镜下全胃底折叠术腹腔镜下全胃底折叠术（laparoscopic nissen fundoplication,LNF）LNF vs 药物维持治疗药物维持治疗nLNF的效果在中-短期优于药物维持治疗nLNF存在一定的风险，长期疗效有待进一步观察n手术的决定由医生和患者共同决定Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;3:CD003243. n内科医生的观点：GERD基本上是内科病，只有内科治疗无效才有手术指征。手术与内镜治疗并不能完全取消对抑酸药的需求，应综合考虑,慎重决定n外科医生的观点：GERD是一种存在解剖结构异常的疾病（LES功能障碍、食道裂孔疝），手术是解决的根本办法做还是不做，这是个问题！做还是不做，这是个问题！谢谢！
