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1、如何写个案护理如何写个案护理 (1)什么是个案护理？什么是个案护理？1970年保险公司提出，年保险公司提出，90年代中期年代中期用于公益领域。用于公益领域。个案护理个案护理病历病历个案护理个案护理论文论文个案护理个案护理个案管理模式个案管理模式个案护理，其实就是个案管理模式的一种过程记录和结局呈现，通过文字报告的形式体现出来，可以是个案护理病历，也可以是个案护理论文等。1.2治疗方法治疗方法患者于患者于2013年年11月月14日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约状腺可触及一大小约1.51.00.5cm质硬肿物，右侧甲状腺未及质硬肿物，右侧甲
2、状腺未及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。手术首先钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间颈动脉鞘。手术首先钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显
3、示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。随行转移。随行双侧甲状腺及峡部切除双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫左侧颈部淋巴结清扫术，术术，术中保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。中保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。支持治疗。1.3治疗效果治疗效果患者术后患者术后第一天出现声音嘶哑、恶心、双第一天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐手抽搐，给予对症治疗后症状消失；，给予对症治疗后症状消失；于术后于术后
4、第第9日行切口间断拆线日行切口间断拆线，颈部切口皮，颈部切口皮缘对合良好；缘对合良好；于术后于术后第第19天拔出颈部引流管天拔出颈部引流管，敷料包扎，敷料包扎后后出院出院。2 个案护理个案护理2.1 护理评估护理评估2.2 护理诊断护理诊断 2.3 护理目标护理目标2.4 护理措施护理措施2.5 护理评价护理评价2.1.1术前评估术前评估（1）健康史和相关因素健康史和相关因素患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病，患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病，无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；（2）身体评估身体评估
5、局部有肿块形成，不随吞咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨局部有肿块形成，不随吞咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础代谢率代谢率=23%，存在轻度甲亢。，存在轻度甲亢。（3）心理社会状态心理社会状态该病人无意中发现颈部肿块，病史短（该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1个月）且突然，较担心个月）且突然，较担心“病不好病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、，表现出焦
6、虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为邯郸市手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为邯郸市成安县人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色，成安县人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵医行为；与护士配合良好，无不遵医行为；（1）一般情况一般情况患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，左侧颈部淋巴结清扫术，术中顺利，出血约术中顺利，出血约100ml；术后给予一级护理、心电监护、加；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干
7、燥，引流管畅。压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。（2）呼吸与发音呼吸与发音患者呼吸平稳、规律，频率患者呼吸平稳、规律，频率1623；术后第；术后第1日，患者出现声音日，患者出现声音低哑，双肺呼吸音稍粗。低哑，双肺呼吸音稍粗。（3）并发症并发症双手抽搐双手抽搐:患者于术后第患者于术后第1日出现面部、唇、手足部针刺、麻木日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约1020分钟，分钟，与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患
8、者于术后返病房说话时发现发音低哑，高有关；声音低哑：患者于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。可能与术中钳夹、牵拉过度有关。2.1.2术后评估术后评估 2.2 护理诊断护理诊断 - 2.3护理目标护理目标（1）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关；担心手术及预后有关；（2）清理呼吸道无效：与咽喉部气管受刺激、）清理呼吸道无效：与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；分泌物增多及切口疼痛有关；（3）潜在并发症：甲状旁腺损伤、直立性低血）潜在并发症：甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神压
9、、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。经损伤。（4）知识缺乏：缺乏甲状腺、高血压的疾病预）知识缺乏：缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。防、保健、治疗、康复的相关知识。（5）其他：自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等）其他：自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等（1）病人情绪稳定，焦虑程度减轻；）病人情绪稳定，焦虑程度减轻；（2）病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸）病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。道通畅。（3）病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低）病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。喉返神经损伤。（4
10、）患者及家属了解必要的疾病相关知识。）患者及家属了解必要的疾病相关知识。2.4护理措施护理措施 - 2.5护理评价护理评价（1）术前）术前 热热情情招招待待患患者者，介介绍绍住住院院环环境境，说说明明手手术术手手术术必必要要性性及及术术前前准准备备的的意意义义；多多沟沟通通，及及时时解解答答患患者者提提出出的的疑疑问问或或困困惑惑，了了解解患患者者的的感感受受、认认识识及及对对拟拟治治疗疗方方案案的的感感受受，指指导导患患者者进进行行术术前前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）。体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）。（2）术后）术后 多多指指导导，病病人人头头颈颈处处于于舒舒适适体体位位，在在改改变变
11、卧卧位位、起起身身或或咳咳嗽嗽时时可可用用手手固固定定颈颈部部，减减少少震震动动、保保持持舒舒适适；术术后后使使用用止止疼疼泵泵镇镇痛痛，利利于于休休息息、缓缓解焦虑。解焦虑。 2.4.1有效缓解焦虑有效缓解焦虑病人情绪平稳，能安静休息。病人及病人情绪平稳，能安静休息。病人及家属接受、认可甲状腺手术效果，能家属接受、认可甲状腺手术效果，能积极配合治疗；积极配合治疗；2.4.2 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1）术前）术前 指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽；指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽；（2）术后）术后 保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深呼吸、有效咳嗽，给予氨溴
12、索雾化吸入呼吸、有效咳嗽，给予氨溴索雾化吸入4/日，促痰液稀释排出；术后日，促痰液稀释排出；术后24小时内小时内给予止疼泵持续泵入，减轻因切口疼痛给予止疼泵持续泵入，减轻因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；给予头而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；给予头孢替唑、奥硝唑抗炎治疗，孢替唑、奥硝唑抗炎治疗，病人能有效咳嗽，掌握雾化吸入的方病人能有效咳嗽，掌握雾化吸入的方法，能及时清除呼吸道分泌物，保持法，能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸道通畅。喉返神经损伤喉返神经损伤 单侧声音嘶哑，双侧损伤声带麻痹失单侧声音嘶哑，双侧损伤声带麻痹失声，重者呼吸困难窒息。声，重者呼吸困难窒息。喉上神经损伤喉上神
13、经损伤 内支损伤表现为误咽或呛水，外支损内支损伤表现为误咽或呛水，外支损伤声带降低。伤声带降低。神经损伤临床表现神经损伤临床表现预防措施预防措施 术前完善各项检查，检查患者发音是否正常；术前完善各项检查，检查患者发音是否正常；术中注意神经剥离彻底防误伤，术后注意术中注意神经剥离彻底防误伤，术后注意观察患者发音、呛水等现象。观察患者发音、呛水等现象。处理措施处理措施 暂时性神经损伤可理疗，暂时性神经损伤可理疗，36个月自行恢复，个月自行恢复，窒息者需气管切开，多可自行恢复；有呛窒息者需气管切开，多可自行恢复；有呛水时应鼓励其进食固体类食物。水时应鼓励其进食固体类食物。 神经损伤预防和处理神经损伤
14、预防和处理患者护理措施患者护理措施 该患者术毕返回病房后，采取该患者术毕返回病房后，采取平卧位、盐袋压平卧位、盐袋压迫迫止血，给予止血，给予心电监护、加压氧气吸入心电监护、加压氧气吸入，术野保，术野保留引流管两根，保持留引流管两根，保持引流引流管通畅。管通畅。 6小时内禁食水，后进少量温凉流食，观察小时内禁食水，后进少量温凉流食，观察无呛无呛水水现象，告知可少量多餐、逐渐过渡至普食。现象，告知可少量多餐、逐渐过渡至普食。于术后发声时，发现于术后发声时，发现声音低哑声音低哑，为钳夹、牵拉导，为钳夹、牵拉导致的暂时性单侧喉返神经损伤，告知患者该情况致的暂时性单侧喉返神经损伤，告知患者该情况一般于术
15、后一般于术后36个月可自行恢复个月可自行恢复，给予，给予营养神经营养神经的药物静脉输注，结合的药物静脉输注，结合理疗理疗治疗促进恢复。治疗促进恢复。 预防措施预防措施术前完善各项检查术前完善各项检查，控制血钙、，控制血钙、磷含量正常范围内；磷含量正常范围内；术后严密监测患者病情变化，术后严密监测患者病情变化，观观察患者有无口角、手足抽搐，察患者有无口角、手足抽搐，注注意复查患者血钙、磷含量。意复查患者血钙、磷含量。 患者情况患者情况 该患者于术后第一日出现口角、双手抽搐，为术中该患者于术后第一日出现口角、双手抽搐，为术中甲状旁腺损伤所致甲状旁腺损伤所致及时给予及时给予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙
16、20ml 静推静推急查血钙，报急查血钙，报1.91mmol/L（正常正常）给予给予10%葡萄糖葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml ivg维生素维生素D钙钙600mg PO，2/日，葡萄糖酸钙口服液日，葡萄糖酸钙口服液30ml，3/日；日；术后每术后每3天复查一次血钙，动态调整钙剂用量。天复查一次血钙，动态调整钙剂用量。 直立性低血压临床表现直立性低血压临床表现发生时表现为发生时表现为乏力、头晕、心悸、出汗、乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐恶心、呕吐等，在首次口服高血压药物等，在首次口服高血压药物时应特别注意；时应特别注意；预防直立性低血压采取的措施预防直立性低血压采取的措施
17、定时定时监测监测血压并做好记录、血压并做好记录、安全防护安全防护（告知患者如有头晕时应卧（告知患者如有头晕时应卧床休息，上厕所或外出有家属陪伴，避免迅速改变体位，尤其是床休息，上厕所或外出有家属陪伴，避免迅速改变体位，尤其是从卧、坐位站立时动作应缓慢；必要时加床档；）从卧、坐位站立时动作应缓慢；必要时加床档；）给予降压给予降压药物药物规律口服，该患者术后第一日血压规律口服，该患者术后第一日血压165/90mmHg，给予依那普利给予依那普利5mg，口服，口服2/日，血压降至正常后改为日，血压降至正常后改为2.5mg,2/日日口服，长期维持；口服，长期维持；做好病人宣教，告知病人发生直立性低血压的
18、表现，避免长时间做好病人宣教，告知病人发生直立性低血压的表现，避免长时间站立，尤其在口服降压药最初几个小时，因长时间站立会使腿部站立，尤其在口服降压药最初几个小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；服药时间可选择在平卧休息时，服药后继续休息一段时间再下床服药时间可选择在平卧休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动。活动。呼吸困难与窒息呼吸困难与窒息术毕回房后采取平卧位，血压平稳后改术毕回房后采取平卧位，血压平稳后改高坡卧高坡卧位，位，利于呼吸和引流；利于呼吸和引流；术野术野引流管保持通畅引流管保持通畅，严密观察引流液量、色、
19、性，严密观察引流液量、色、性，保持有效引流；保持有效引流；避免过热饮食避免过热饮食，避免血管扩张，加重创口渗血；，避免血管扩张，加重创口渗血；一旦发生血肿压迫窒息应立即一旦发生血肿压迫窒息应立即床边抢救床边抢救，剪开缝线，剪开缝线，敞开伤口，除去血肿、结扎血管；敞开伤口，除去血肿、结扎血管；若为喉头水肿窒息，则立即遵医嘱大剂量激素静点，若为喉头水肿窒息，则立即遵医嘱大剂量激素静点，无好转可行环甲膜穿刺术或气管切开。无好转可行环甲膜穿刺术或气管切开。病人术后生命体征稳定，发生单侧喉病人术后生命体征稳定，发生单侧喉返神经、甲状旁腺损伤，但经及时、返神经、甲状旁腺损伤，但经及时、积极治疗后症状缓解，
20、顺利恢复；积极治疗后症状缓解，顺利恢复；患者未发生直立性低血压、呼吸困难患者未发生直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上神经损伤等潜在并发症。和窒息、喉上神经损伤等潜在并发症。知识宣教知识宣教-甲状腺疾病甲状腺疾病告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度恶性，生长较缓慢，较告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度恶性，生长较缓慢，较早可出现颈部淋巴结转移，但预后良好；早可出现颈部淋巴结转移，但预后良好；早期除颈部肿块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食早期除颈部肿块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食管出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，也可远处转移；管出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，也可远处转移；通
21、过通过B超等检查有助于诊断，手术是治疗甲状腺癌的基本治疗超等检查有助于诊断，手术是治疗甲状腺癌的基本治疗方法，手术范围和疗效与肿瘤病理类型有关，手术后需终身服方法，手术范围和疗效与肿瘤病理类型有关，手术后需终身服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退。用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退。另外，患者有高血压，教会患者与家属测量血压的正确方法，另外，患者有高血压，教会患者与家属测量血压的正确方法，每次就诊需携带记录；每次就诊需携带记录；调整好心态，避免情绪波动，学会自我心理调节，家属应充分调整好心态，避免情绪波动，学会自我心理调节，家属应充分理解、宽容和安慰病人。理解、宽容和安慰病人。 知识宣教知识宣教-
22、饮食饮食手术后饮食应采取循序渐进的原则，从手术后饮食应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、高纤维饮食；多维生素、高纤维饮食； 知识宣教知识宣教-用药用药遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利2.5mg口服口服2/日）和左甲状腺素钠日）和左甲状腺素钠150ug，1/日；日；强调长期服药的重要性和必要性，并提强调长期服药的重要性和必要性，并提供书面材料；供书面材料；告知患
23、者降压药物不得突然停药。告知患者降压药物不得突然停药。 知识宣教知识宣教-心理调适与复诊心理调适与复诊心理调适心理调适 指导患者及家属正确面对现实，积极配指导患者及家属正确面对现实，积极配合治疗。合治疗。定期复诊定期复诊 教会病人颈部自行体检的方法，出院教会病人颈部自行体检的方法，出院1个月后清晨空腹到门诊复查甲状腺功能；个月后清晨空腹到门诊复查甲状腺功能；有不适及时随诊。有不适及时随诊。 病人及家属了解甲状腺、高血压的疾病人及家属了解甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知病预防、保健、治疗、康复的相关知识，知晓出院随诊时间，掌握出院用识，知晓出院随诊时间，掌握出院用药的方法、剂量
24、等。药的方法、剂量等。3 个人体会个人体会该案例给我印象最为深刻的是该案例给我印象最为深刻的是并发症的发生过程并发症的发生过程。当时，我正在为该患者挂液体，准备输液，这时患当时，我正在为该患者挂液体，准备输液，这时患者双手开始抽搐，口角抖动，当时我第一反应是发者双手开始抽搐，口角抖动，当时我第一反应是发生低钙了，赶紧让患者躺下，拉起床档，嘱家属在生低钙了，赶紧让患者躺下，拉起床档，嘱家属在床旁守护，立刻告知医生，遵医嘱给予葡萄糖酸钙床旁守护，立刻告知医生，遵医嘱给予葡萄糖酸钙20ml缓慢静推，约十分钟患者症状消失，后间歇性、缓慢静推，约十分钟患者症状消失，后间歇性、反复发作几次，给予口服、静脉
25、补钙，三天后症状反复发作几次，给予口服、静脉补钙，三天后症状消失。该并发症虽不是危急重症，但足以警示我病消失。该并发症虽不是危急重症，但足以警示我病情观察的重要性和必要性。情观察的重要性和必要性。讨论一名出色的护士，不仅是医生的左一名出色的护士，不仅是医生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信膀右臂，被患者所接受、尊重和信任任是临床一线的一道安全防线，为患是临床一线的一道安全防线，为患者带来安全感，为医生带来踏实感。者带来安全感，为医生带来踏实感。药物一览表药物一览表药品名称药品名称/类别类别作用机制作用机制规格规格给药途径给药途径护理措施护理措施给药给药时间时间头孢曲松/抗感染药第三代头孢菌素，
26、对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有较高的抗菌活性。0.5g或1.0g静脉滴注1.用药前详细询问青霉素/头孢菌素类药物过敏史。BID2.注意穿刺部及静脉走向红肿热痛及静脉硬化。3.注意观察患者有无过敏反应、瘀点、瘀斑、鼻出血及不明原因出血。奥硝唑氯化钠/抗感染药抗厌氧菌药物，对多种细菌有致突变作用，并对乙醛脱氢酶无抑制作用，抗厌氧菌和抗滴虫作用强。100ml静脉滴注1.观察穿刺部位及静脉走向有无红肿及静脉硬化。BID葡萄糖酸钙/补充电解质钙补充剂，用于补充体内必须的电解质，维持神经肌肉兴奋性。10ml静脉注射或滴注1.观察有无头疼、背和四肢疼痛等高钙血症表现。QD氨溴索粉针/化痰药增加呼吸道黏膜浆液腺
27、体的分泌，减少粘液腺体的分泌，降低痰液粘稠度，促痰排除。30mg雾化吸入1、注意听诊呼吸音的变化，观察痰液的性质、颜色、量，观察患者有无胸闷气急。QID氯化钾针/补充电解质补充体内必须的电解质，细胞内液的主要阳离子，参与多种酶促反应和生物电过程。101ml静脉滴注1、观察药物浓度、滴速。QD2、关注患者尿量。3、观察患者滴注侧肢体有无红肿胀痛。4、观察患者有无出现感觉异常，乏力、腹胀、腹泻、神志淡漠、心律失常等高钾血症表现。左甲状腺素钠/甲状腺激素诱导新生蛋白质包括特殊酶系的合成，调节蛋白质、碳水化合物和脂肪三大物质，以及水、盐和维生素的代谢；诱导细胞膜Na+-K+泵的合成并增强其活力，使能量代谢增强。50ug口服1、注意观察有无心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨路肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等用药过量引起的类似甲状腺功能亢进的症状。QD个案护理个案护理论文论文实例实例结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35
