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1、ACS的救治中山大学附属一院CCU林春喜1急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACSacute coronary syndromes, ACS）是一组冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、血栓形成或血 管痉挛而致急性或亚急性 心肌缺血的临床综合征2冠状动脉硬化症：一种慢性炎性疾病伴急性发作时间不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的急性冠状急性冠状动动脉脉事件事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂急性冠状急性冠状动动脉脉事件事件急性冠状急性冠状动动脉脉事件事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂3ACS的分类急性冠脉急性冠脉综合征综合征不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非STST段抬
2、高段抬高心肌梗塞心肌梗塞STST段抬高心段抬高心肌梗塞肌梗塞4血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗5ACS的治疗决策STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q Q 波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAPTCAST
3、ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+ +抗缺血抗缺血+PCI+PCI6伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（STE-ACS)7主要思想早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防89再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗( (PCI) PCI) 直接直接PCIPCI 补救性补救性PCI PCI 急诊急诊CABGCABG10STE-ACS患者的紧急再灌注治疗持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高
4、0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。1112院前诊断及分诊（最佳途径）院前诊断及分诊（最佳途径）Ambulance症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理Private transportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生;PC
5、I: 经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免 * 24/7 service13最佳再灌注治疗策略的选择14最佳再灌注治疗策略的选择最佳再灌注治疗策略的选择（1 1）直接）直接PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊具备急诊PCIPCI的条件，发病的条件，发病1233小时的患者；小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但高危患者。如并发心源性休克，但AMI36AMI36小时，休克小时，休克1833小小时的患者；时的患者；有溶栓禁忌证者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为高度疑诊为STEMISTEMI者。者。
6、急诊急诊PCIPCI指标：从急诊室至血管开通（指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon timedoor-to-balloon time）9090分钟。分钟。（2 2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病无溶栓禁忌证，发病1290door-to-balloon time90分钟）。分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle timedoor-to needle time）3030分钟。分钟。15STEMI:直接PCIvs院内溶栓治疗Keeley and Grin
7、es Lancet. 2003.Frequency, %死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血 死亡、非致命性再梗或卒中长期疗效短期疗效P = 0.0019P = 0.0053P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0002P = 0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P = 0.0032P 0.0001P = 0.0004-死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血 死亡、非致命性再梗或卒中16STEMI:就地溶栓vs转运PCIFrequency , %P = 0.057
8、P 0.0001P = 0.049P = 0.25P 170 minAm J Cardiol 2004;94:772-774Fibrin-specificAll RCTSK时间的重要性20Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs. Lysis:时间的重要性21项随机研究的资料21Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al. Circulation, 2006PCI vs. Lysis:时间的重要性NRMI 2,3 及 4 注册的资料2
9、2我们的情况我们的情况23瓶颈环节瓶颈环节不典型患者的早期识别不典型患者的早期识别症状不典型症状不典型年轻患者年轻患者以其他症状为主诉，如心衰、剑突下痛等以其他症状为主诉，如心衰、剑突下痛等恶心、呕吐恶心、呕吐 . .心电图不典型心电图不典型超急性期心电图超急性期心电图左束支传导阻滞的患者左束支传导阻滞的患者24瓶颈环节瓶颈环节患者相关的时间延迟患者相关的时间延迟就诊时间的延迟就诊时间的延迟获取知情同意的时间延迟获取知情同意的时间延迟经济因素经济因素人文因素人文因素其他医源性的时间延迟其他医源性的时间延迟人力资源（团队的动员及召集）人力资源（团队的动员及召集）物质资源（导管室的情况）物质资源（
10、导管室的情况）其他：转运的延迟等其他：转运的延迟等25再灌注治疗: 直接 PCI26再灌注治疗:溶栓27再灌注策略28急诊室的工作急诊室的工作描记描记1818导联心电图（注意有无右室、正后壁心肌导联心电图（注意有无右室、正后壁心肌梗死）梗死）开通静脉通道，给氧开通静脉通道，给氧镇静、止痛、维持心电血压稳定镇静、止痛、维持心电血压稳定药物准备药物准备负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷肝素肝素/ /低分子肝素低分子肝素受体阻滞剂受体阻滞剂 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂 完善相关血液学检查完善相关血液学检查29直接直接 PCI: PC
11、I: 辅助治疗辅助治疗30溶栓治疗: 联合抗栓治疗31溶栓治疗溶栓治疗: : 联合抗栓治疗联合抗栓治疗32溶栓治疗溶栓治疗: : 联合抗栓治疗联合抗栓治疗33抗栓治疗抗栓治疗：未进行再灌注治疗时：未进行再灌注治疗时34抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素：普通肝素： 溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗 用法：冲击量用法：冲击量5000U5000U静注，维持静注，维持1000 U1000 Uh h滴滴注注48h, 48h, 随之用低分子肝素随之用低分子肝素监测：测监测：测aPTT Q4-6haPTT Q4-6h，调整剂量，调整剂量，apTTapTT延长至延长至对照的对照的1.5-2.01.5-2.0倍倍
12、(50-70s) (50-70s) 尿激酶溶栓时：溶栓后尿激酶溶栓时：溶栓后6h6h开始测定开始测定aPTTaPTT，待恢，待恢复到约复到约7070秒时使用秒时使用 35抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素：低分子肝素：优点：方便、不需监测优点：方便、不需监测aPTTaPTT、出血并发、出血并发症低症低 种类：克赛、速碧林、法安明、等种类：克赛、速碧林、法安明、等ml,Q12h,ml,Q12h,皮下注射皮下注射疗程：疗程：5-75-7天天3637当患者无下列情况时，应在初始当患者无下列情况时，应在初始2424小时内开始口服小时内开始口服受体阻受体阻滞剂治疗：滞剂治疗：1 1）心衰的症状；）心衰的症状；2
13、 2）低心排状态的症状；）低心排状态的症状；3 3）心源）心源性休克的高危患者；性休克的高危患者；4 4）其他）其他受体阻滞剂应用的禁忌症受体阻滞剂应用的禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s，2/32/3度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）疾病）当当STEMISTEMI患者发病时血压高且无以下情况时，使用静脉患者发病时血压高且无以下情况时，使用静脉受体受体阻滞剂治疗是合理的：阻滞剂治疗是合理的：1 1）心衰的症状；）心衰的症状；2 2）低心排状态的症）低心排状态的症状；状；3 3）心源性休克的高危患者；）心源性休克的高危患者；4 4）其他）其他受体阻滞
14、剂应用受体阻滞剂应用的禁忌症（的禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s，2/32/3度传导阻滞，哮喘发作或气度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病道反应性疾病）Beta-BlockersI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII
15、 I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII3738当患者出现以下情况时，不应当使用静脉当患者出现以下情况时，不应当使用静脉受体受体阻滞剂：阻滞剂：1 1）心衰的症状；）心衰的症状；2 2）低心排状态的症状；）低心排状态的症状；3 3）心源性休克的高危患者；）心源性休克的高危患者；4 4）其他）其他受体阻滞受体阻滞剂应用的禁忌症（剂应用的禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s，2/32/3度传导度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）Beta-BlockersI I I IIa
16、IIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII38后续的监护治疗后续的监护治疗39为何仍需要强化监护治疗为何仍需要强化监护治疗 ？防治三大并发症！心律失常（24-48小时高发）心功能不全（48-72小时高发）心脏破裂（5-7天高发）40治疗措施治疗措施吸氧24-48h（SaPO290%）镇静、止痛卧床休息保持大便通畅强化的药物治疗41并发症处理并发症处理 急性左心衰急性左心衰 心源性休克心源性
17、休克 右心室梗死右心室梗死 心律失常心律失常 机械并发症机械并发症 42急性左心衰竭急性左心衰竭利尿剂利尿剂: :静脉注射呋塞米（速尿）静脉注射呋塞米（速尿）20 mg20 mg；硝酸甘油硝酸甘油/ /硝普钠硝普钠: :由由10 g/min10 g/min开始，逐渐加开始，逐渐加量，但量，但SBPSBP不低于不低于90 mm Hg90 mm Hg；正性肌力药：正性肌力药： 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺(2(25ug/5ug/ /分开分开始始) )ACEI: ACEI: 急性期以短效急性期以短效ACEIACEI为宜，为宜，洋地黄制剂洋地黄制剂: : 发病发病24h24h内不主张使用。在合
18、并内不主张使用。在合并快速心房颤动时可用。快速心房颤动时可用。机械通气机械通气: : 急性肺水肿伴严重低氧血症者。急性肺水肿伴严重低氧血症者。 43心源性休克心源性休克升压药：多巴胺升压药：多巴胺+ +多巴酚丁胺，也可静脉滴注多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素去甲肾上腺素2-8 g/min2-8 g/min。IABPIABP：药物治疗无效时，尽早：药物治疗无效时，尽早IABPIABP硝普钠：在升压药和硝普钠：在升压药和IABPIABP治疗的基础上，谨慎、治疗的基础上，谨慎、少量应用。少量应用。开通相关血管：急症开通相关血管：急症PCIPCI或或CABGCABG44右室梗死和功能不全右室梗死和
19、功能不全下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15。V4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多巴胺下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂45心律失常并发症心律失常并发症阵发性室上速、房颤阵发性室上速、房颤 减慢心室率：洋地黄制剂减慢心室率：洋地黄制剂 、胺碘酮、美托洛尔、胺碘酮、美托洛尔频发室早：频发室早： 24h 24h内，利多卡因，内，利多卡因， 受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮 后期：后期： 受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮持续性单形室速持续性单形室速 利
20、多卡因，胺碘酮、直流电复律利多卡因，胺碘酮、直流电复律完全性完全性AVBAVB： 临时心脏起搏临时心脏起搏46机械并发症机械并发症心脏破裂：心脏破裂： 游离壁破裂：心包填塞死亡游离壁破裂：心包填塞死亡 室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全 ： 乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术及早手术47 即使患者度过了急性期，仍具有长期危险。即使患者度过了急性期，仍具有长期危险。48二级预防二级预防49长期药物治疗长期药物
21、治疗50* *有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险的时间，从而降低出血风险长期药物治疗长期药物治疗51长期药物治疗长期药物治疗52不伴有不伴有STST段持续抬高的急性冠段持续抬高的急性冠脉综合症（脉综合症（NSTE-ACS) NSTE-ACS) 53STST段不抬高段不抬高ACSACS的治疗决策的治疗决策STST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人高危病人GP II/IIIaGP
22、II/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预入院入院2424小时以内（小时以内（TACTICS-TIMI 18TACTICS-TIMI 18）药物治疗稳定后较早期干预（药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-IIFRISC-II）入院后入院后1 1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+ +紧急干预紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人54ACC/AHAACC/AHA关于关于UA/NSTEMIUA/NSTEMI的危险分层的危险分层555657585960后续监护治疗及二级预防后续监护治疗及二级预防与与STEMISTEMI基本一致：基本一致：阿司匹林阿司匹林受
23、体阻滞药受体阻滞药降胆固醇治疗降胆固醇治疗戒烟戒烟治疗高血压和糖尿病治疗高血压和糖尿病控制危险因素、改变不良的生活方式控制危险因素、改变不良的生活方式合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重62体育活动根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有结果来指导处方），要鼓励所有STEMISTEMI恢复中恢复中病人最好每天病人最好每天1 1次，至少每周次，至少每周3 3次或次或4 4次运动次运动3030多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动
24、的增加（如工作间歇步动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）行，园艺和家务）63急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中急性心梗患者身陷高度生命威胁中 现有治疗下仍有现有治疗下仍有现有治疗下仍有现有治疗下仍有10%10%10%10%的的的的STSTSTST段抬高心梗患者于出院后一个月段抬高心梗患者于出院后一个月段抬高心梗患者于出院后一个月段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡内死亡内死亡内死亡2 2 2 218%18%18%18%的男性和的男性和的男性和的男性和35%35%35%35%的女性在的女性在的女性在的女性在6 6 6 6年
25、内将再发心梗年内将再发心梗年内将再发心梗年内将再发心梗3 3 3 3 原因：目前再灌注治疗的局限性原因：目前再灌注治疗的局限性原因：目前再灌注治疗的局限性原因：目前再灌注治疗的局限性 20%20%20%20%的患者早期再灌注治疗不充分的患者早期再灌注治疗不充分的患者早期再灌注治疗不充分的患者早期再灌注治疗不充分1 1 1 1 死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加2 2 2 2倍倍倍倍 58%58%58%58%的患者发生血管再闭塞的患者发生血管再闭塞的患者发生血管再闭塞的患者发生血管再闭塞1 1 1 1 死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加3 3 3 3倍倍倍倍1.Sabatine M,
26、 et al. New Eng J Med 2005, in press. 2.Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293.3.Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. clinical/guidelines/stemi/index.pdf64其他需要注意的问题出血及其对预后的影响出血及其对预后的影响高龄患者高龄患者糖尿病患者糖尿病患者65P0.01P0.01NSTEMI危险性并不低于危险性并不低于STEMI！ 院内死亡率院内死亡率 / 1/ 1年死亡率年死亡率Euro Heart S
27、urvey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe66小结小结STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（STEMISTEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主成分为主血管性闭塞，血流持续血管性闭塞，血流持续中断中断 尽早、完全、持续开通尽早、完全、持续开通梗死相关动脉梗死相关动脉溶栓、直接溶栓、直接PTCAPTCA“亡羊补牢亡羊补牢”，有一定，有一定的不可挽救性的不可挽救性STST段不抬高的心肌梗死，段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板非闭塞性血栓，血小板成分为主成分为主血流减少，或者间歇中血流减少，或者间歇中断；栓塞断；栓塞稳定破裂的斑块，维持稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血可可“防患未然防患未然”，具有，具有可挽救性可挽救性STST抬高抬高STST不抬高不抬高6768
