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1、第一页，共三十九页。股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死(hui s)中医中医(zhngy)伤科学伤科学骨病骨病广州中医药大学第一广州中医药大学第一(dy)临床医学院骨伤科教研临床医学院骨伤科教研室室第二页，共三十九页。内容(nirng)要点病名和概念病名和概念病因病因(bngyn)(bngyn)与分类与分类流行病学流行病学中医认识中医认识发病机制发病机制病理病理诊断诊断治疗治疗 第三页，共三十九页。一、病名股骨头坏死股骨头坏死(hui s)(hui s)股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死等股骨头无菌性坏死等第四页，共三十九页。二、概 念骨坏死是指骨骨坏死是指骨(zhg)的血供中断后
2、骨细的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复胞和骨髓成分死亡及随后的修复股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继继 而（可能）导致股骨头结构改变而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病病第五页，共三十九页。创伤性（股骨颈骨折多发创伤性（股骨颈骨折多发(du f)）非创伤性（激素和酒精引起）非创伤性（激素和酒精引起）特发性（原因不明）特发性（原因不明）三、病因(bngyn)与分类第六页，共三十九页。四、流行病学四、流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)资料资料n 发病率呈明显上升趋势（发病率呈明
3、显上升趋势（750750万）万） 主要原因主要原因(yunyn)(yunyn) 髋部创伤患者增加髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升酗酒人数不断上升第七页，共三十九页。双侧患病双侧患病80%平均发病年龄平均发病年龄36岁岁SARS 后后 发病率发病率30%发病率难以下降发病率难以下降我科每年收治我科每年收治(shu zh)超过超过100髋髋激素激素(j s)性股骨头坏死性股骨头坏死第八页，共三十九页。 我科每年我科每年(minin)(minin)收治超过收治超过100100髋髋 双侧患病双侧患病80%80% 男性发病的主要因素男性发病的主要因素 平均
4、发病年龄平均发病年龄4040岁，最小仅岁，最小仅2020岁岁 酒精性股骨头坏死酒精性股骨头坏死(hui s)第九页，共三十九页。五、中医(zhngy)认识本病n 主要主要(zhyo)优势优势 对疾病认识上的整体观念对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉痰湿内壅、阻滞筋脉 髓枯骨髓枯骨(k )(k )失濡养、而失濡养、而股骨头对缺血至为敏感股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死，故而发为坏死 第十页，共三十九页。四、中医(zhngy)认识本病主要优势：主要优势：治疗上注重整体、中西医结合、药物与治疗上
5、注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变影像改变(gibin)、更注重生活质量的改善、更注重生活质量的改善第十一页，共三十九页。n 主要不足主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变对坏死的重要病理改变塌陷，尚难塌陷，尚难以以(nny)预防与纠正预防与纠正四、中医(zhngy)认识本病第十二页，共三十九页。课堂(ktng)问题1： 中医认识股骨头坏死中医认识股骨头坏死(hui s)有有何优势与不足？何优势与不足？第
6、十三页，共三十九页。五、发 病 机 制创伤性股骨头坏死的创伤性股骨头坏死的发病机发病机制比较制比较(bjio)明确：明确： 支配股骨支配股骨头的血管遭到破坏头的血管遭到破坏第十四页，共三十九页。李李 某某 女女 19 19岁岁伤伤 后后8 8月后月后骨折骨折(gzh)(gzh)愈愈合合1414月后月后头坏死头坏死(hui s)(hui s)2 2年后年后坏死坏死(hui s)(hui s)晚期晚期MRIMRI第十五页，共三十九页。五、发 病 机 制非创伤性股骨头坏死非创伤性股骨头坏死的的发病机制发病机制尚未完全尚未完全清楚清楚血管内凝血学说血管内凝血学说脂肪代谢脂肪代谢(dixi)(dixi)
7、紊乱学说紊乱学说遗传易感性遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血多种途径共同作用导致股骨头缺血发生发生坏死坏死第十六页，共三十九页。六、病 理组织学及代谢改变可在损害后很早发生组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期坏死期 骨组织和骨髓骨组织和骨髓( su)( su)内细胞坏死内细胞坏死 （7272小时）小时） 骨陷窝空虚骨陷窝空虚（2 2周）周） 骨小梁坏死骨小梁坏死（4 4周）周） 关节软骨无改变关节软骨无改变第十七页，共三十九页。修复期修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，
8、骨陷窝空虚，骨小梁骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐(zhjin)(zhjin)开始开始六、病 理第十八页，共三十九页。六、病 理结局：修复随髓内血管从远端向近端长入结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（而进行，但其长入的速度及能力有限（mmmm）。被再生的纤维结缔组织阻）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨易塌陷，关节软骨(rung)(rung)退变导致骨性关节退变导致骨性关节炎。炎。第十九页，共三十九页。10月月
9、21月月男男 27岁岁 酒精酒精(jijng)塌陷(txin)骨性关节炎骨性关节炎第二十页，共三十九页。10月月 男男 48岁岁 酒精酒精(jijng)17月月塌陷塌陷(txin)OA第二十一页，共三十九页。典型股骨头坏死典型股骨头坏死(hui s)(hui s)病理学改变病理学改变关节关节(gunji)软骨软骨硬化硬化(ynghu)(ynghu)带带肉芽带肉芽带软骨下坏死软骨下坏死正常骨小梁正常骨小梁 第二十二页，共三十九页。10年后年后男男 35岁岁 酒精酒精(jijng)完全完全(wnqun)修复修复第二十三页，共三十九页。七、分期(fn q)分型nMarcusMarcus（Florid
10、aFlorida体系）分期体系）分期nFicatFicat分期（分期（19801980）nSteinbergSteinberg分期（分期（19841984）nARCOARCO分期（分期（19921992） 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段阶段 部位、范围、塌陷部位、范围、塌陷(txin)(txin)程度；指导治疗、判程度；指导治疗、判断预后断预后第二十四页，共三十九页。七、分期(fn q)分型我院的分期分型与我院的分期分型与ARCOARCO分期基本一致分期基本一致核心：重视坏死部位、范围核心：重视坏死部位、范围(fnwi)(fnwi)、塌陷程、塌陷程
11、度度 有利于指导保髋治疗方法的选择有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后有利于判断预后最近提出：围塌陷期、稳定等新概念最近提出：围塌陷期、稳定等新概念第二十五页，共三十九页。八、诊 断病史：髋部创伤、类固醇激素、长期病史：髋部创伤、类固醇激素、长期(chngq)(chngq)酗酒等酗酒等症状与体征：症状与体征： 疼痛疼痛 性质性质 部位有其特点部位有其特点 跛行跛行 早期早期 后期后期 单侧单侧 双侧各有不同双侧各有不同 髋关节活动功能障碍髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（臀中肌试验（）、）、 托马氏征（托马氏征（）第二十六页，共三十九
12、页。八、诊 断 X X线诊断线诊断 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）诊断）诊断 同位素骨扫描（同位素骨扫描（ECTECT）诊断）诊断 CT CT诊断诊断 骨髓内压测定骨髓内压测定(cdng)(cdng)与骨内静与骨内静脉造影脉造影 髓芯活检髓芯活检第二十七页，共三十九页。 X X 线线 诊诊 断断 最常用、最简单最常用、最简单(jindn)(jindn)、最直观影像诊断、最直观影像诊断手段手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生反映头臼增生八、诊 断第二十八
13、页，共三十九页。坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节(gunji)稳定稳定第二十九页，共三十九页。 动态动态X X线片能反映坏死转归趋势线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少鉴别诊断不可缺少 确定手术方案确定手术方案(fng n)(fng n)主要依据、评价疗效重主要依据、评价疗效重要手段要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺缺 点点 对早期坏死敏感性差对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态难以评估软骨及头内的稳定状态八、诊 断第三十页，共三十九页。男男 35岁岁 激素激素(j s)正位片塌陷不明显正位片塌陷不明显(mn
14、gxin)，蛙位片提示前方明显，蛙位片提示前方明显(mngxin)塌陷塌陷 第三十一页，共三十九页。MRIMRI、CTCT、ECTECT的诊断价值的诊断价值 MRI MRI 对早期对早期(zoq)(zoq)坏死很敏感，特异性好，坏死很敏感，特异性好，受金属物影响受金属物影响CT CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷陷ECT ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低响，可重复性差、特异性低八、诊 断第三十二页，共三十九页。双侧股骨头坏死双侧股骨头坏死(hui s)(hui s)，左侧，左侧X X片阴性，片
15、阴性，MRIMRI阳阳性性第三十三页，共三十九页。张某张某 女女 4040岁岁术后术后1 1年拔钉前年拔钉前拔钉后拔钉后1010月月ECT 头外上方头外上方(shn fn)冷区冷区10月月MRI第三十四页，共三十九页。课题(kt)问题2： 诊断股骨头坏死，如何合理选择诊断股骨头坏死，如何合理选择影像影像(yn xin)检查？检查？第三十五页，共三十九页。九、治疗(zhlio)非手术治疗非手术治疗-中医辨证中医辨证n主要证型主要证型:筋脉瘀滞筋脉瘀滞 兼证兼证: 肝肾不足肝肾不足 湿热蕴结湿热蕴结 痰湿内阻痰湿内阻药物药物(yow)：通络生骨胶囊系列：通络生骨胶囊系列药物药物(yow)第三十六页
16、，共三十九页。九、治疗(zhlio)手术治疗手术治疗微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑支撑经典手术：塌陷超过经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，需要脱头的中晚期患者，游离游离(yul)血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎第三十七页，共三十九页。十、小结(xio
17、ji)临床常见、双侧为多临床常见、双侧为多严重致残、机理不清严重致残、机理不清整体观念、中医整体观念、中医(zhngy)优优势势诊断贵早、塌陷至重诊断贵早、塌陷至重 第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结股骨头无菌性坏死。骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复。股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病。平均发病年龄40岁，最小仅20岁。髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而( r)发为坏死。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善。对坏死的重要病理改变塌陷，尚难以预防与纠正。理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段第三十九页，共三十九页。
