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1、 产房内产房内l胎盘胎膜完整娩出，妇科检查：阴道及宫颈无裂伤产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。l查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，。问 题：l产妇出血的原因是什么？l出血是否可以避免？l将如何避免？产后出血产后出血postpartum hemorrhage北京友谊医院北京友谊医院唐学磊唐学磊概概 要要l定义定义l病因分类及危险因素病因分类及危险因素l诊断诊断l治疗方法治疗方法l预防策略预防策略定义(Definition)l胎儿娩出后24h出血量超过500ml 早期产后出
2、血（产后24h内） 晚期产后出血（产后24h后-产后6周内） 孕产妇死亡第一位孕产妇死亡第一位希恩综合征希恩综合征 (Sheehan Syndrome)发生率发生率 incidence发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首位因素目前是我国孕产妇死亡首位因素但是但是是可以预防和治疗，避免死亡的是可以预防和治疗，避免死亡的主观评价，容易低估出血量，实际发病主观评价，容易低估出血量，实际发病率可能更高率可能更高Postpartum hemorrhageEtiologyEtiology（4T4T）Uterine Uterine atonyatonyCoagulationCoa
3、gulationdefectsdefectsRetained Retained uterine uterine contentscontentsLacerationsLacerationsThrombin 1%Tone 70%Tissue 10%Trauma 20%病因子宫收缩乏力病因子宫收缩乏力最常见病因，占产后出血最常见病因，占产后出血7080q全身因素全身因素q产科因素产科因素q子宫因素子宫因素q药物因素药物因素出血病因病因胎盘因素胎盘因素q胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留q胎盘嵌顿胎盘嵌顿q胎盘剥离不全胎盘剥离不全q胎盘粘连、胎盘植入胎盘粘连、胎盘植入q胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留病因病因软产
4、道裂伤软产道裂伤q宫缩过强宫缩过强q产程过快产程过快q胎儿过大胎儿过大q接生保护会阴不当接生保护会阴不当q阴道手术助产阴道手术助产q外阴组织弹性差外阴组织弹性差凝血功能障碍凝血功能障碍病因病因q合并血液系统疾病合并血液系统疾病白血病白血病再障再障血小板减少症血小板减少症q妊娠导致凝血功能障碍妊娠导致凝血功能障碍重度妊高征重度妊高征妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎胎盘早剥胎盘早剥羊水栓塞羊水栓塞死胎滞留死胎滞留临床表现(clinical manifestation)l阴道流血过多，失血性休克的相应症状和体征胎儿娩出后即出血软产道损伤胎儿娩出后数分钟胎盘因素胎盘娩出后出血子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留
5、持续性阴道流血、无凝血块凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛隐匿性软产道损伤临床表现子宫收缩乏力临床表现子宫收缩乏力l临床有影响子宫收缩的因素存在胎盘娩出胎盘娩出后后的阴道出血，的阴道出血，间歇性、暗红、有血块有血块迟发性阴道出血增多可以细水长流，宫腔积血体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出宫底有血流出注注 意意.临床表现临床表现胎盘因素胎盘因素1.1.胎儿娩出后胎儿娩出后+胎盘娩出胎盘娩出前前-间歇性阴道间歇性阴道出血量多、暗红、有凝血块出血量多、暗红、有凝血块2.2.下段缩窄环，表明胎盘嵌顿下段缩窄环，表明胎盘嵌顿3.3.仅胎盘残留在胎盘娩出
6、后有阴道出血仅胎盘残留在胎盘娩出后有阴道出血临床表现临床表现软产道裂伤软产道裂伤1.1.胎儿、胎盘娩出后持续不断流血不止，胎儿、胎盘娩出后持续不断流血不止，色鲜红色鲜红2.2.会阴裂伤会阴裂伤I、II、III度度3.3.其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿膜血肿确诊确诊- -仔细检查仔细检查临床表现临床表现凝血功能障碍凝血功能障碍1.1.孕前或妊娠期有出血倾向孕前或妊娠期有出血倾向2.2.阴道大量或少量持续出血，出血不凝、阴道大量或少量持续出血，出血不凝、止血困难止血困难3.3.全身多部位全身多部位-其他部位出血其他部位出血(针眼、伤口渗血)I I度会阴裂
7、伤度会阴裂伤皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤IIII度会阴裂伤度会阴裂伤肌层损伤肌层损伤IIIIII度会阴裂伤度会阴裂伤肛门外括约肌断裂肛门外括约肌断裂出血少出血少出血较多出血较多出血量不一定多出血量不一定多会阴血肿会阴血肿阴道壁血肿阴道壁血肿后腹膜血肿后腹膜血肿诊断(diagnosis)根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系判断出血的主要原因判断出血的主要原因l l子宫收缩乏力子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少或停止，
8、或停止，排除软产道、胎盘因素后可确诊排除软产道、胎盘因素后可确诊。l l胎盘因素胎盘因素：胎儿娩出后：胎儿娩出后10min10min胎盘未娩出，胎盘部胎盘未娩出，胎盘部分剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为分剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为主要原因主要原因l l软产道损伤软产道损伤：宫颈裂伤（：宫颈裂伤（3 3、9 9点）、阴道撕伤及会点）、阴道撕伤及会阴撕伤（分四度）阴撕伤（分四度）l l凝血功能障碍凝血功能障碍：病史、出血特点及血小板计数，凝：病史、出血特点及血小板计数，凝血功能检测血功能检测注注 意意l l加强宫缩后出血明显减少，排除软产道、胎盘因素加强宫缩后出血明显减少，排除软产道、胎盘因素后可确
9、诊后可确诊l l观察胎盘剥离情况，仔细检查胎盘胎膜观察胎盘剥离情况，仔细检查胎盘胎膜l l在胎盘娩出、宫缩改善后，出血常立即停止在胎盘娩出、宫缩改善后，出血常立即停止l l如第三产程如第三产程1010分钟胎盘仍未娩出并且阴道出血多需分钟胎盘仍未娩出并且阴道出血多需考虑胎盘因素考虑胎盘因素l l注意与产道损伤出血鉴别注意与产道损伤出血鉴别注意与产道损伤出血鉴别注意与产道损伤出血鉴别诊断诊断1.1.根据临床表现、症状和体征根据临床表现、症状和体征2.2.尽量正确估计出血量尽量正确估计出血量产后出血因素（排除法）产后出血因素（排除法）3.3.检测出血量检测出血量4.4.实验室检查实验室检查（血常规、
10、血小板计数、凝血酶原时间、（血常规、血小板计数、凝血酶原时间、3P、FDP、D二聚体）二聚体）失血量的测定和估计l称重法：胎儿娩出后臀垫湿重胎儿娩出后臀垫湿重-接血前臀垫干重）接血前臀垫干重）/1.05=失血量（ml）l容积法：接血容器收集血液后用量杯测定失血量l面积法：血湿面积10cm10cm=100mll根据休克程度估计：休克指数=脉率收缩压指数=0.5，血容量正常指数=1，失血1030%（5001500ml）指数=1.5，失血3050%（15002500ml）指数=2，失血5070%（25003500ml）丢失血量% 出血量（ml）临床表现 15% 15%800900ml800900ml
11、可完全代偿，很少出可完全代偿，很少出现血容量不足体征现血容量不足体征 2030% 2030%12001500ml12001500mlP P、R R、脉压差、脉压差、四肢灌注不足、四肢灌注不足 3035% 3035%18002100ml18002100mlBPBP、心动过速、心动过速、 皮肤湿冷皮肤湿冷 40% 40%2400ml2400ml严重休克，伴少尿及严重休克，伴少尿及无尿无尿临床表现根据临床表现根据出血量多少而不同出血量多少而不同治 疗 原 则l积极寻找病因，迅速止血。l恢复血容量尽快纠正失血性休克。l控制感染发生。治疗治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力加强宫缩是最有效的止血方法加强宫缩是最
12、有效的止血方法l l按摩子宫按摩子宫治疗治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力2.2. 应用宫缩剂应用宫缩剂a. 催产素：催产素：宫体注射（宫体注射（20U）静脉滴注（静脉滴注（ 1030U0.9NS ）肌肉注射肌肉注射 20Ub. 麦角新碱麦角新碱0.2-0.4mg 肌注或宫体注射或静脉快速滴注肌注或宫体注射或静脉快速滴注心脏病、高血压禁用心脏病、高血压禁用c. 前列腺素类前列腺素类米索前列醇米索前列醇2000ug含服；卡孕栓含服；卡孕栓1mg入阴道后穹窿入阴道后穹窿PGF2a针剂（欣母沛针剂（欣母沛0.5-1mg im）治疗治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力3. 宫腔添塞宫腔添塞l l宫腔水囊填塞宫腔水囊
13、填塞治疗治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力4.B-Lynch4.B-Lynch缝合法缝合法缝合法缝合法5.5. 结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或髂内动脉结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或髂内动脉结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或髂内动脉结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或髂内动脉6.6.子宫动脉或髂内动脉栓塞子宫动脉或髂内动脉栓塞子宫动脉或髂内动脉栓塞子宫动脉或髂内动脉栓塞7.7.切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫 盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术 经经皮皮子子宫宫动动脉脉造造影影经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞 Hysterectomy子宫次全切子宫全切子宫切除子宫次全切子宫全切治疗治疗胎盘因素胎盘因素1.
14、1.1.1.胎盘滞留：检查、按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：检查、按摩子宫，牵拉胎盘2.2.2.2.胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘3.3.3.3.胎盘植入胎盘植入保守治疗，保守治疗，保守治疗，保守治疗，RU486RU486， MTXMTX子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除4.4.4.4.胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫5.5.5.5.胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环乙醚麻醉下取出治疗治疗软产道损伤软产道损伤及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血l 识别、修复裂伤：连续锁边缝合识别、修复裂伤：连续锁边缝合l 逐渐增
15、大的血肿逐渐增大的血肿 在血肿内留置引流管引流在血肿内留置引流管引流 缝合血肿缝合血肿 阴道填塞阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞性血管栓塞治疗治疗软产道损伤软产道损伤宫颈裂伤修补宫颈裂伤修补阴道前壁裂伤修补阴道前壁裂伤修补会阴会阴II度裂伤修补度裂伤修补会阴会阴III度裂伤修补度裂伤修补治疗治疗凝血功能障碍凝血功能障碍1.1.1.1.对因治疗对因治疗2.2.2.2.产科对症治疗产科对症治疗产后出血处理步骤检查宫缩并给予加强宫缩检查宫缩并给予加强宫缩检查软产道并予适当缝合检查软产道并予适当缝合检查胎盘必要时清宫检查胎盘必要时清宫详细询问病史
16、详细询问病史, , 检查以往化验检查以往化验, ,必要必要时复查凝血功能时复查凝血功能预防产后出血预防产后出血1. 1. 产前预防产前预防产前预防产前预防积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症2. 2. 产时预防产时预防产时预防产时预防第一产程防止延长第一产程防止延长第一产程防止延长第一产程防止延长第二产生注意接生要领和阴道手术助产第二产生注意接生要领和阴道手术助产第二产生注意接生要领和阴道手术助产第二产生注意接生要领和阴道手术助产第三产生处理好胎盘，并记录出血量第三产生处理好胎盘，并记录出血量第三产生处理好胎盘，并记录出血量第三产生处理好胎盘，并记录出血量3. 3. 产后预防产后预防产后预防产后预防产房内观察产房内观察产房内观察产房内观察2 2小时小时小时小时注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况
