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1、关注关注对比比剂在糖尿病患者的安全性在糖尿病患者的安全性上海市瑞金医院集团闵行医院上海市瑞金医院集团闵行医院张大东张大东共共识5类特殊病人：特殊病人：糖尿病是糖尿病是对比比剂使用使用时需特殊考需特殊考虑的人群的人群冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9冠心病住院患者中，糖尿病患病率冠心病住院患者中，糖尿病患病率为52.9%冠心病住院患者中，冠心病住院患者中，总的糖的糖代代谢异常患病率异常患病率为 76.9%中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志 2006(2);22(1):7-10.Report of Reinforce Visipaque Positioning Study by IMS冠
2、心病介入治冠心病介入治疗中中30%是糖尿病患者是糖尿病患者糖尿病糖尿病对心心肾的危害的危害糖尿病的危害糖尿病的危害：l微血管并发症肾功能损伤、甚至肾衰，视网膜病变等l大血管并发症冠心病，脑卒中等冠脉介入冠脉介入诊疗中糖尿病患者的安全性更引起关注中糖尿病患者的安全性更引起关注RydnLetal.EurHeartJ.2007;28:88-136糖尿病是冠心病介入糖尿病是冠心病介入诊疗中中患者全因死亡的独立危患者全因死亡的独立危险因素因素A:Kaplan-Meier死亡曲死亡曲线B：PCI30天后天后LandmarkKaplan-Meier死亡曲死亡曲线时间（天）（天）时间（天）（天）死亡率（死亡率
3、（%）死亡率（死亡率（%）03006009001200150003006009001200150025201510502520151050ABNoDiabetesDiabetesNoDiabetesDiabetes分析分析结果果显示：糖尿病患者示：糖尿病患者PCI后，全因死亡率明后，全因死亡率明显增加增加KahnMBetal.DiabVascDisRes.2012(1);9(1):3-9.对比比剂肾病（病（CIN）的）的发生机制生机制lCIN的的发生是多因素共同参与的生是多因素共同参与的结果，与果，与对比比剂的的渗透渗透压和化学毒性和化学毒性密切相关；核心机制是密切相关；核心机制是对比比剂引起
4、的引起的肾血流血流下降、渗透效下降、渗透效应及及对肾小管的直接毒性共同作用小管的直接毒性共同作用导致致肾髓髓质损伤l糖尿病患者，糖尿病患者，长期高血糖及期高血糖及较多糖基化代多糖基化代谢产物，增加物，增加肾小球血管内小球血管内压力，激活力，激活细胞因子，引起胞因子，引起肾组织脂脂质代代谢紊乱和血流紊乱和血流动力学改力学改变，导致致肾小球和小球和肾小管的微血小管的微血管病管病变l糖尿病患者糖尿病患者应用用对比比剂时，对比比剂对原本存在病原本存在病变的的肾髓髓质的毒性作用更大，更易的毒性作用更大，更易发生生CIN冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9沈红英.中国实用护理杂志2010;26:1
5、5-16.糖尿病是糖尿病是CIN的危的危险因素因素AJRAmJRoentgenol.1991;157:49-58.A：所有病人（不考：所有病人（不考虑术前前Cr值）；）；L：术前前Cr值正常的病人；正常的病人；G：术前前Cr值增高的病人增高的病人研究研究显示：糖尿病患者示：糖尿病患者发生生CIN的的风险高于非糖尿病患者，尤其高于非糖尿病患者，尤其是是术前前Cr已增高的糖尿病患者，已增高的糖尿病患者，CIN的的发生生风险更高。更高。糖尿病是糖尿病是CIN的危的危险因素因素WangS2010研究研究（来自（来自2010欧洲心欧洲心脏介入学大会的最新介入学大会的最新结果）：果）：发生生CIN的危的危
6、险因素包括因素包括糖尿病糖尿病、年、年龄75y、血肌、血肌酐基基线值1.4mg/dl、使用碘普、使用碘普罗胺（胺（优维显）WangS,etal.EuropeanCongressofRadiology,March2010,vienna,Austria冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9共共识：糖尿病糖尿病是是CIN的主要危的主要危险因素因素,急性血糖升高急性血糖升高是是CIN的危的危险因素因素糖尿病患者糖尿病患者CIN的的发生率高达生率高达26.5%研究研究 试验人数人数是否合并是否合并糖尿病糖尿病对照照组CIN发生率生率研究研究组CIN发生率生率NEPHRIC研究研究n=129是是碘海
7、醇碘海醇26.2%* *威威视派克派克3.1%* *RECOVER研研究究全部全部n=27535.27%碘克酸碘克酸17.0%#威威视派克派克7.9%#亚组 n=97是是26.5%#10.4%#AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491499.JoSHetal.JAmCollCardiol.2006;48:924-930.*注射注射对比比剂后后3天天内内SCr升高升高 0.5mg/dl#注射注射对比比剂后后2天内天内SCr升高升高25%或或0.5mg/dl冠心病介入冠心病介入诊疗后后发生生CIN的的患者患者预后差后差GrubergLetal.JACC2000;36:
8、15421548.010203040院内死亡率 透析一年累积死亡率15%19%38%结论：冠状：冠状动脉造影后脉造影后发生生CIN的患者，需要透析的占的患者，需要透析的占19%；院内死亡率院内死亡率为15%，其中，其中1年累年累积死亡率高达死亡率高达38%CIN患者预后（%）对比比剂导致主要心致主要心脏不良事件（不良事件（MACE）的）的发生机制生机制红细胞脱水变形心脏负荷增加心功能下降心功能下降内皮细胞脱水受损内皮下组织暴露血小板的聚集和活化血栓形成血栓形成体液转移对心脏收缩力产生负面影响与Na+/Ca2+离子结合存在带负电荷的离子离子毒性渗透毒性容量负荷过度血容量增加MACE血小板脱颗粒凝
9、血因子释放窦房结受抑制心律失常心功能下降心功能下降糖尿病是糖尿病是对比比剂相关心相关心脏疾病的危疾病的危险因素因素冠心病介入诊疗患者合并糖尿病：lPCI后再狭窄发生率增加l远期MACE发生率增加程静芳,等.安徽医学.2010(6);31:572-574.糖尿病患者糖尿病患者选用用威威视派克降低派克降低CIN发生生率率研究入组患者对照组研究终点结果(%)NEPHRIC糖尿病合并肾损害(n=129)碘海醇CIN发生率（有统计学差异）(p=0.002)RECOVER全部患者(n=277)糖尿病亚组(n=97)碘克酸CIN发生率（全部患者，DM亚组均有统计学差异）糖尿病亚组(p=0.041)Aspel
10、inP,etal.NEnglJMed2003;348:491499.JoSH,etal.JAmCollCardiol2006;48:924-930.HernandezFetal.RevEspCardiol.2009;62(12):1373-80.RudnickMRetal.AmHeartJ.2008;156:776-82HardiekKJetal.JDiabetesComplication2008;22:171-726.23.126.510.4Hernandez糖尿病患者(n=250)碘佛醇CIN发生率（均有统计学差异）(p=0.047)VALOR所有患者(n=299）糖尿病亚组(n=154)
11、碘佛醇SCr平均峰值百分比变化（糖尿病亚组有统计学差异）糖尿病亚组(p=0.01)Hardiek糖尿病患者(n=102)碘帕醇CIN发生率（第7天亚组有统计学差异）第7天亚组(p=0.045)2.58.38022.412.9对比比剂相关相关MACE发生率研究的小生率研究的小结试验中糖尿病患者比例达中糖尿病患者比例达30%研究研究入入组患者数患者数糖尿病糖尿病患者比例患者比例对照照组研究研究终点点结果（果（%）VICC冠脉造影PCI(n=1276)30%碘帕醇住院期间MACE发生率(p=0.003)COURTPTCA(n=815)27%碘克酸住院期间MACE发生率(p=0.027)Nie冠脉造影
12、PCI(n=208)27%碘普罗尔院内及至出院30天MACE发生率(p=0.025)4.899.55.48.81.9HarrisonKJetal.Circulation2003;108（1660）DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-7NieBetal.CatheterCardiovascInt2008;72:958-65威视派克碘克酸碘帕醇MACE的的资源利用和源利用和经济学影响的研究学影响的研究（每一百位患者计算）l与碘帕醇相比，使用威视派克可节省医疗费$54,617（约合37万人民币）l与碘克酸相比，使用威视派克可节省医疗费$61.582（约合4
13、2万人民币）2010年年5月美国心月美国心脏协会会会会议中公布中公布JamesSpalding研究的研究的结果果postedontheDiagnosticandInvasiveCardiologywebsiteonMay24,2010共共识和和 ACCAHA：糖尿病病人首糖尿病病人首选等渗等渗对比比剂l共识：冠心病介入治疗中，糖尿病等特殊人群首选等渗对比剂lACC/AHA：高危病人首选非离子等渗对比剂（Ia等级推荐）冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9ACC/AHAPCIGuideline2009关于冠心病合并糖尿病患者的关于冠心病合并糖尿病患者的处理理l降糖药：使用对比剂前48h内停
14、用二甲双胍类降糖药l水化使用对比剂前患者应充分水化，至少口服或静脉滴注生理盐水100ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能l使用等渗对比剂，可以降低发生CIN的风险冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识2010.9总结1、冠心病介入诊疗中糖尿病患病率高。糖尿病患者常合并心肾功能损害，应用对比剂的安全性尤为引起重视2、国内外研究和共识指出：糖尿病增加冠心病介入诊疗患者的风险，糖尿病患者CIN的发生率高达26.5%，其中1年死亡率高达38%3、临床研究显示：糖尿病患者选用威视派克，CIN发生率约为碘海醇的1/12，碘佛醇的1/6；在MACE方面，使用威视派克，每100名患者可节约医疗费约40万人民币4、糖尿病患者使用对比剂前48h内停用二甲双胍类降糖药、选用等渗威视派克和充分的水化尤为重要谢谢谢！谢！
