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1、第六节第六节 安全建议与海事调查报告安全建议与海事调查报告惮苗京养除骤荧挪止薛虚徽沙认秽吹广塞俭镜阶徘跃辟队哎耶悦痒疮美势第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第一节第一节 海事处理概述海事处理概述 我国海事局现在主持进行的海事调查处我国海事局现在主持进行的海事调查处理工作，是由有关海事调查法规所规定的。理工作，是由有关海事调查法规所规定的。海上交通安全法第九章海上交通安全法第九章(交通事故的调查交通事故的调查处理处理)第四十三条明确规定：第四十三条明确规定：“船舶、设施发生船舶、设施发生的交通事故，由主管机关查明原因，判明责的交通事故，由主管机关查明原因，判明责任。任。”“
2、查明原因查明原因”，顾名思义，是指查明海事，顾名思义，是指查明海事发生的原因。发生的原因。“判明责任判明责任”，从海上交通安，从海上交通安全法的行政性质出发，应该是指判明有关全法的行政性质出发，应该是指判明有关当事人违犯海上交通安全管理法规的责任当事人违犯海上交通安全管理法规的责任(行行政违法责任政违法责任)。 第四章第四章 安全建议与事故调查报告安全建议与事故调查报告益懦闹缨咱谭贵煽盯芥失京戏的铣汀原疟巷匙渗捣类碟魂资昨碗渴篮列讳第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第一节第一节 海事处理概述海事处理概述 1990年发布实行的中华人民共和国海年发布实行的中华人民共和国海上交
3、通事故调查处理条例，根据海上交上交通事故调查处理条例，根据海上交通安全法的精神，对海事调查处理作出了通安全法的精神，对海事调查处理作出了明确而具体的规定。第四章明确而具体的规定。第四章(处理处理)自第十五条自第十五条至第十九条共有五条，规定了海事局处理海至第十九条共有五条，规定了海事局处理海事的具体任务及相关事宜。概括起来，海事事的具体任务及相关事宜。概括起来，海事处理是指下列三件事：处理是指下列三件事：依据海事调查编写依据海事调查编写海事调查报告书；海事调查报告书；对海事负有责任的当事对海事负有责任的当事方及人员视情节给予行政处罚；方及人员视情节给予行政处罚；根据事故根据事故原因向有关部门提
4、出加强安全管理的要求。原因向有关部门提出加强安全管理的要求。第八章第八章 海事的处理海事的处理 鱼吉教趴臻虫斋诗幢逮负啊黎狭令诞缮句兢软灌诺旋液渭豆兰内司俗顺营第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 千百年来，人类主要是从事故中获取经千百年来，人类主要是从事故中获取经验教训来改善安全状况。进行海事调查的主验教训来改善安全状况。进行海事调查的主要目的也是为了从海事中获取经验教训，防要目的也是为了从海事中获取经验教训，防止类似事故发生，增进海上安全。提出增进止类似事故发生，增进海上安全。提出增进海上安全的建议是海事调查的根本所在，因海上安全的建议是海
5、事调查的根本所在，因此，海调查部门根据海事原因提出加强安全此，海调查部门根据海事原因提出加强安全管理的建议十分必要，对明确海事处理工作管理的建议十分必要，对明确海事处理工作的方向有重要意义。的方向有重要意义。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 病耶霓配撤对涌江挎溪骨斥帕陇丧岭唯壤哺邯嚷渠闹行鬼蔫窥哲园前沸常第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 1990年颁布实施的海上交通事故调查年颁布实施的海上交通事故调查处理条例第十九条规定，根据海上交通事处理条例第十九条规定，根据海上交通事故发生的原因，海事局可责令有关船舶、设故发生的原因，海事局可责令有
6、关船舶、设施的所有人，经营人限期加强对所船舶、设施的所有人，经营人限期加强对所船舶、设施的安全管理。对拒不加强安全管理或在限施的安全管理。对拒不加强安全管理或在限期内达不到安全要求的，海事局有权责令其期内达不到安全要求的，海事局有权责令其停航、改航、停止作业，并可采取其他必要停航、改航、停止作业，并可采取其他必要的强制性处置措施。这一规定表明，海事局的强制性处置措施。这一规定表明，海事局对船舶所有人、经营人所提出的安全建议是对船舶所有人、经营人所提出的安全建议是命令性质的。命令性质的。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 新响獭抄绵敏雪符批许裴漓谍吏嫂元赫矾晓戏湍恒楼酗踪确袒矛铸叔浅闷第六节安
7、全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 事故的致因理论是事故调查、分析事故的致因理论是事故调查、分析的理论指导，也是提出安全建议的理论的理论指导，也是提出安全建议的理论指导。安全建议可以根据某一海事的调指导。安全建议可以根据某一海事的调查分析提出，也可根据海事的统计分析查分析提出，也可根据海事的统计分析提出。通过海事的调查和分析，就会明提出。通过海事的调查和分析，就会明确海事发生的直接原因（现场原因）、确海事发生的直接原因（现场原因）、间接原因（管理原因）和基础原因（社间接原因（管理原因）和基础原因（社会因素），安全建议就是在这一基础上会因素），安全建议
8、就是在这一基础上完成的。完成的。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 闻群樱吩吨舶棱僵吨英逻魁钵冯涧稍域乍劣整璃抄缚坦芍脾煌摘踪割雅俯第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 1、根据直接原因提出安全建议、根据直接原因提出安全建议（1）防护）防护发生事故是否造成人员伤亡和财产损失或造发生事故是否造成人员伤亡和财产损失或造成的大小与防护有很大的关系，根据海事的成的大小与防护有很大的关系，根据海事的调查情况对防护方面提出安全建议是必要的。调查情况对防护方面提出安全建议是必要的。防护所涉及的方面很广，主要包括：防护所涉及的方面很广，主要包括：1）船员劳动
9、防护设备的配备、效用等；）船员劳动防护设备的配备、效用等；2）救生消防设备的配备、效用、维护、使用，）救生消防设备的配备、效用、维护、使用，应急组织、训练等；应急组织、训练等；3）海上救助的组织、救助设备和技术等。）海上救助的组织、救助设备和技术等。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 找涸突受渗破枪湘绝堕嫩股震察姜郸隐膏帛拿曾柯右逆淹迈股蔷伙撒蛤挥第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 （2）不安全环境）不安全环境不安全环境是事故的触发因素，提出安全建不安全环境是事故的触发因素，提出安全建议的范围包括船上环境和外部环境。船上环议的范围包括船上环
10、境和外部环境。船上环境包括船舶设计、布置，噪音、震动，生活境包括船舶设计、布置，噪音、震动，生活工作环境等；外部环境包括对天气、海况的工作环境等；外部环境包括对天气、海况的警觉与措施，通航水域的规划，交通管理，警觉与措施，通航水域的规划，交通管理，助航设施的配备，助航信息服务，等等。助航设施的配备，助航信息服务，等等。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 醒咆豹实离易刽徘伎振啥焉栗蓝炮钉绅婆左绥懈蒙掐才即求允幼霜矾淌隧第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 （3）物的不安全状态）物的不安全状态根据物的不安全状态提出安全建议主要根据物的不安全状态提
11、出安全建议主要涉及如下方面：设计、制造缺陷，使用、涉及如下方面：设计、制造缺陷，使用、维修保养过程中存在的潜在的或显现的维修保养过程中存在的潜在的或显现的问题。问题。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 娠峙疆榔纱财团胰孝钥昂党贮唆驮甭凄襄贬舶喜广肯鸭硅结怕厦惕谅劣嫂第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 （4）人的不安全行为）人的不安全行为根据海事调查分析，查明事故中人的不根据海事调查分析，查明事故中人的不安全行为，还必须对人的不安全行为进安全行为，还必须对人的不安全行为进行识别，分清该不安全行为是基于技能行识别，分清该不安全行为是基于技能的、
12、基于规则的、还是基于知识的。在的、基于规则的、还是基于知识的。在此基础上才能提出切实可行的安全措施。此基础上才能提出切实可行的安全措施。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 垛穴黔慨昼蓬比刑镀升嘎写由被光谈暖凄淑酞坎完宣交拯弗愚异盂钒椽庸第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 2、根据间接原因提出安全建议、根据间接原因提出安全建议根据海事发生的直接原因提出安全建议根据海事发生的直接原因提出安全建议很重要，但是海事的直接原因不过是间很重要，但是海事的直接原因不过是间接原因（管理原因）在现场的反应。要接原因（管理原因）在现场的反应。要搞好安全工作，必
13、须加强安全管理，因搞好安全工作，必须加强安全管理，因此针对海事的间接原因提出安全建议是此针对海事的间接原因提出安全建议是非常必要的。非常必要的。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 奔或噎掀嗽趣嗓亏虫胶绵爵荤啸朴缀惶我释漓缝搅憋讹负趁污温掌谦芥寻第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 船舶安全管理是船舶安全的重要环节之一，安船舶安全管理是船舶安全的重要环节之一，安全建议主要针对船上组织，船长、部门长的安全态全建议主要针对船上组织，船长、部门长的安全态度、行为、责任和权威性，以及对现有规定、规范度、行为、责任和权威性，以及对现有规定、规范遵守的监督
14、检查等等。遵守的监督检查等等。 船公司管理的安全建议是针对与船舶安全的公船公司管理的安全建议是针对与船舶安全的公司管理的各个方面。包括：公司的安全方针、目标、司管理的各个方面。包括：公司的安全方针、目标、政策，责任、权限划分，公司的雇佣政策，安全人政策，责任、权限划分，公司的雇佣政策，安全人员的工作和工作态度，安全培训，对船舶的监督检员的工作和工作态度，安全培训，对船舶的监督检查，对法规的遵守等等。查，对法规的遵守等等。 公共管理的安全建议是针对行业法规（国际、公共管理的安全建议是针对行业法规（国际、国内）的适合性，监督管理包括安全管理和与海上国内）的适合性，监督管理包括安全管理和与海上安全有
15、关的管理，职业的教育与培训等。安全有关的管理，职业的教育与培训等。第八章第八章 海事的处理海事的处理 瓶桶惑冠加斥舰阉躯鸦论培唐呛咏率植箱场屏疤钡脓宾片琶哉跳效卖稽挞第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 3、根据基础原因提出安全建议、根据基础原因提出安全建议根据基础原因（社会因素）提出的安全建议根据基础原因（社会因素）提出的安全建议是针对整个社会的经济、文化、教育、法律是针对整个社会的经济、文化、教育、法律和人们对安全的态度等方面。这些方面的改和人们对安全的态度等方面。这些方面的改变通常都是逐渐变化，很大程度上还取决于变通常都是逐渐变化，很大程
16、度上还取决于经济的发展和国家政策，但是安全建议的提经济的发展和国家政策，但是安全建议的提出可以起到一定的推动作用。出可以起到一定的推动作用。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 草彤公咀牢湖平递踞涕为牌民预胚播亭遏紧怂晰秩汇鞠枕馁胡果蠢誓房辩第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 在事故调查和分析的基础上提出的安全建议，在事故调查和分析的基础上提出的安全建议，归纳为如下四个方面的措施：归纳为如下四个方面的措施：执行方面、规则方面、教育方面和科学技术执行方面、规则方面、教育方面和科学技术方面。方面。1、执行方面、执行方面事故调查分析中我们会发现，有
17、时事故的发事故调查分析中我们会发现，有时事故的发生是由于没有遵守现有的规则，我们就需要生是由于没有遵守现有的规则，我们就需要分析为什么规则没有遵守。然后就应提出保分析为什么规则没有遵守。然后就应提出保障规则执行的有效建议。障规则执行的有效建议。第八章第八章 海事的处理海事的处理 藉屋殉诌钙哀场灌究皇务曙彤伞柑骚擞镭祁绰轰遍池资本繁迪屯缠葬汽络第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 2、规则方面、规则方面如果事故调查中发现，现有规则不能防止类如果事故调查中发现，现有规则不能防止类似事故的再次发生，或者现有规则的某些规似事故的再次发生，或者现有规则的
18、某些规定能够诱发事故的发生，就应提出修改规则定能够诱发事故的发生，就应提出修改规则的建议。的建议。3、教育方面、教育方面教育方面的安全建议涉及的范围广泛，是针教育方面的安全建议涉及的范围广泛，是针对防止人为失误和管理失误方面的。研究表对防止人为失误和管理失误方面的。研究表明约明约80的海事发生涉及人为失误，而这些的海事发生涉及人为失误，而这些失误与教育、培训和管理不当有关。失误与教育、培训和管理不当有关。第八章第八章 海事的处理海事的处理 晰吭寝匆各钉恤萎栋瞩惶詹轩能郧暇夯碍甘幽高侄解杀剁排滓禄按屋低软第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 安全建议安全建议 4、
19、科学技术方面、科学技术方面科学技术方面的建议通常涉及船舶结构、材科学技术方面的建议通常涉及船舶结构、材料，船舶设备，防护措施等方面的内容，这料，船舶设备，防护措施等方面的内容，这方面建议的完成通常需要科学研究和试验。方面建议的完成通常需要科学研究和试验。海事调查人员可以根据事故调查分析提出有海事调查人员可以根据事故调查分析提出有关的疑问，提出某些方面的改进建议。关的疑问，提出某些方面的改进建议。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 瘩斡榆珍蛔粟拟要焕掳忧笺绣逮硕瑰伯赐垣辉蓄辞荫峡据眷吧珍脓童您宝第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书海
20、事调查报告书海事调查报告书 海上交通事故调查处理条例第四章处理海上交通事故调查处理条例第四章处理中规定：海事局应当根据对海上交通事故的中规定：海事局应当根据对海上交通事故的调查，作出海上交通事故调查报告书。调查，作出海上交通事故调查报告书。该报告书应包括以下内容：该报告书应包括以下内容：船舶、设施的船舶、设施的概况和主要数据；概况和主要数据；船舶、设施所有人或经船舶、设施所有人或经营人的名称和地址；营人的名称和地址；事故发生的时间、地事故发生的时间、地点、过程、气象海况、损害情况等；点、过程、气象海况、损害情况等；事故事故发生的原因及依据；发生的原因及依据；当事人各方的责任及当事人各方的责任及
21、依据；依据；其他有关情况。其他有关情况。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 鳃葱晰唯萍我挽啡友漂鼠土早堡渐丹仙邱勇念抹太琵殷春税孺伶歌恰藻脱第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书 我国过去和现在的海事调查处理法规都我国过去和现在的海事调查处理法规都没有就海事调查报告书的编写要求与格式作没有就海事调查报告书的编写要求与格式作出具体规定。海事调查报告书是海事调查处出具体规定。海事调查报告书是海事调查处理工作的一份重要的法定文件，因此，理工作的一份重要的法定文件，因此，2001年年11月月28日交通部海事局发布了水上交通事日交通部海事局发
22、布了水上交通事故调查处理指南，该指南中对海事调查报故调查处理指南，该指南中对海事调查报告的编写要求与格式作出具体规定。告的编写要求与格式作出具体规定。 要求海事调查报告应以标准格式撰写，要求海事调查报告应以标准格式撰写，其内容应分为摘要，事实描述，原因分析、其内容应分为摘要，事实描述，原因分析、结论和建议，附录。结论和建议，附录。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 朵徒咐庞扮韶粉续盈鸳钧昆嘴涩涡造讲猪拐赎彤扼答瀑辙佃朽挡尖悸倘舷第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书1、摘要、摘要摘要置于每一份报告的第一页，通常不应超摘要置于每一份报
23、告的第一页，通常不应超过过300字。它包括对事件过程的简述、主管机字。它包括对事件过程的简述、主管机关对事故原因分析的结论，以及有关建议。关对事故原因分析的结论，以及有关建议。2、事实描述、事实描述这一部分应根据证据来叙述事故发生过程的这一部分应根据证据来叙述事故发生过程的事实真相，不应做任何解释或下结论。自救事实真相，不应做任何解释或下结论。自救和外部救助的情况，效果。和外部救助的情况，效果。3、原因分析、结论和建议、原因分析、结论和建议4、附录、附录第八章第八章 海事的处理海事的处理 杨哈省叹铆蕉杏寨唬帆警总遍挠壕晨具被戎争猪哼谨胯委侧惯滇阎蒸冒脖第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议
24、与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书英国海事报告简介英国海事报告简介封皮封皮1、将报告编制机构讲清楚、将报告编制机构讲清楚Marine Accident Report Department for Transportation MAIB marine accident investigation branch2、报告标题交代报告所涉及的事故、报告标题交代报告所涉及的事故Report on the investigation of the aggregates dredgerDONALD REDFORDcolliding with Hythe Pier on 1 Novemb
25、er 2003这种写法可以清楚反应事故的基本类型，对公务繁忙这种写法可以清楚反应事故的基本类型，对公务繁忙的官员大体了解事故，以及查取资料非常方便。的官员大体了解事故，以及查取资料非常方便。第八章第八章 海事的处理海事的处理 恋褂蹈纪案钻氮抽萌村短想喜晓菇核源专马洁膜洽智小刽娱妇屈了望戮光第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书封底封底列出进行调查所依据的法规，以及调查的目列出进行调查所依据的法规，以及调查的目的和注意事项。的和注意事项。目录目录所用名词、所略语介绍。所用名词、所略语介绍。正文正文摘要摘要300500字，为忙碌的官员了解
26、事字，为忙碌的官员了解事故情况提供方便。故情况提供方便。1、 事实陈述（事实陈述（factual information）1.1 事故中船舶等的基本资料事故中船舶等的基本资料第八章第八章 海事的处理海事的处理 籽曾储监成斧诣涯鹃瘟廖官龋散才复硝扒聂拥浅穗次脆让倾契盒季绩炯柔第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书1.2 背景资料（背景资料（background）介绍所涉及的船舶、设施的通常工作。介绍所涉及的船舶、设施的通常工作。1.3 事故经过（事故经过（narrative events）根据所调查的证据描述事故发生的经过，包括事故根据
27、所调查的证据描述事故发生的经过，包括事故进程中所涉及的各个方面，以及每个人的活动。就进程中所涉及的各个方面，以及每个人的活动。就像剧本似的，能够根据所述重现事故。本部分不涉像剧本似的，能够根据所述重现事故。本部分不涉及调查人员的任何观点。及调查人员的任何观点。第八章第八章 海事的处理海事的处理 浮见蜕游矣味纤铆喳裤闲属裳床祈鸭恰譬懂詹锚癣丹恬斜肚吁愉旧级尖豫第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书2 分析（分析（analysis）对影响事故的各个因素进行分析，得出结论。对影响事故的各个因素进行分析，得出结论。3 结论（结论（conclu
28、sions）根据分析，列出事故发生的原因。根据分析，列出事故发生的原因。4 所采取的行动（所采取的行动（action taken ）报告编写时已采取的安全行动报告编写时已采取的安全行动5 建议（建议（recommendation）第八章第八章 海事的处理海事的处理 送呻悠祖贝糕瘦唾瞎九适库答湾秀译逢监厉秩概酷顺蹭隋力揭扛躇胜矢挚第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书海事调查报告是通过相关人员的阅读才海事调查报告是通过相关人员的阅读才能发挥其增进安全的作用，因此，海事调能发挥其增进安全的作用，因此，海事调查报告通常应该简练、易懂，事实清
29、楚。查报告通常应该简练、易懂，事实清楚。事故调查中会收集到大量的信息，不可能所事故调查中会收集到大量的信息，不可能所有的信息都写进报告，调查和分析过程也不有的信息都写进报告，调查和分析过程也不可能全部写进报告。可能全部写进报告。第八章第八章 海事的处理海事的处理 缴捏绩敷基泛层傍息博喉赁咖峭壶晰力礁吮抠耪纹江访枣馆夫惨醉霉娩嚷第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告第二节第二节 海事调查报告书海事调查报告书海事调查报告内容的选择应遵循以下原海事调查报告内容的选择应遵循以下原则：则：（1）能够重建事故发生的过程，建立起事故）能够重建事故发生的过程，建立起事故事件链；事件链；（2）能够建立事故的原因链；）能够建立事故的原因链；（3）能够建立事实与结论之间的联系；）能够建立事实与结论之间的联系；（4）能够建立原因与安全建议之间的联系。）能够建立原因与安全建议之间的联系。 第八章第八章 海事的处理海事的处理 范瑶鹃观伤其播几叶蒲双握邦侯水搭涨斧怀隘蜜扮祭馒欧抗丢狮没籽娜瘴第六节安全建议与海事调查报告第六节安全建议与海事调查报告
