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1、 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱1 大纲要点大纲要点n1.1.掌握掌握DICDIC、FDPFDP的概念的概念n2.2.掌握掌握DICDIC的发病机制和功能代谢变化的发病机制和功能代谢变化 n3.3.熟悉影响熟悉影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素n熟悉熟悉DICDIC的分期、分型的分期、分型n4.4.了解了解DICDIC的防治原则的防治原则 2 弥散性血管内凝弥散性血管内凝血（血（DIC)DIC)典型的典型的临床表现：临床表现： 1 1 出血出血 2 2贫血贫血 3 3休克休克 4 4器官功能衰器官功能衰竭竭3 机体凝血与抗凝血的平衡机体凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血管
2、痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶止血的过程止血的过程止血的过程止血的过程血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用 纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统4 凝血因子：凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的
3、各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质FFFF：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原FFFF：凝血酶原：凝血酶原：凝血酶原：凝血酶原：组织因子：组织因子：组织因子：组织因子,TF,TF,TF,TF ：CaCaCaCa2 2 2 2一、凝血系统的组成一、凝血系统的组成第一节第一节 机体的凝血系统机体的凝血系统内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统5 启动步骤：组织因子（启动步骤：组织因子（tissue factortissue factor，TFTF）释放）释放TF:TF:是是263263个氨基酸构成的跨膜糖蛋白个氨基酸构成的跨膜糖蛋白体内分布广泛，脑、肺、
4、子宫等丰富，平体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达表达传统通路（直接通路）传统通路（直接通路）选择性通路（选择性通路（IXaIXa）二、外源性凝血系统的激活二、外源性凝血系统的激活6 aaaaPL+CaPL+CaPL+CaPL+Ca2+2+2+2+aaaa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白
5、凝块蛋白凝块TFTFTFTFCaCaCaCa2+2+2+2+aaaaa, aa, aa, aa, aTF-aTF-aTF-aTF-a复合物复合物复合物复合物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物血小板血小板磷脂磷脂（选择通路）（选择通路）（传统通路）（传统通路）aaaaaaaaPL+CaPL+CaPL+CaPL+Ca2+2+2+2+7 接触激活（固相激活）：接触激活（固相激活）：XIIXII与表面带负电与表面带负电荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试管壁等）管壁等）酶性
6、激活（液相激活）：酶性激活（液相激活）：XIIXII和和XIIaXIIa在激肽在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成水解酶作用下，生成XIIaXIIa和碎片和碎片XIIfXIIf。三、内源性凝血系统的激活三、内源性凝血系统的激活8 aaaa 血管内皮损伤接触胶原血管内皮损伤接触胶原aaaaaaaaaaaaPL+CaPL+CaPL+CaPL+Ca2+2+2+2+aaaaPL+CaPL+CaPL+CaPL+Ca2+2+2+2+aaaa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体
7、纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维蛋交联纤维蛋交联纤维蛋交联纤维蛋白凝块白凝块白凝块白凝块CaCaCaCa2+2+2+2+因子激活物因子激活物因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIII XIII XIII XIII XIIIa XIIIa XIIIa XIIIa CaCaCaCa2+2+2+2+血小板血小板磷脂磷脂血小板血小板9 aaaa胶原胶原胶原胶原aaaaaaaaaaaaPL+CaPL+CaPL+CaPL+Ca2+2+2+2+aaaaPL+CaPL+CaPL+CaPL+Ca2+2+2+2+aaaa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝
8、血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIII XIII XIII XIII XIIIa XIIIa XIIIa XIIIa CaCaCaCa2+2+2+2+TFTFTFTFCaCaCaCa2+2+2+2+aaaaa, aa, aa, aa, a （选择通路）（选择通路）机体的内源性与外源性凝血系统机体的内源性与外源性凝血系统血小板血小板磷脂磷脂血小板血小板10 凝血系统凝血系统1.1.1.1.因子因子因子因子
9、FXFXFXFX激活成激活成激活成激活成FXaFXaFXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.2.2.凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（FIIFIIFIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa(FIIa(FIIa） 凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg) (Fbg) (Fbg) (Fbg) 转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)(Fbn)(Fbn) 纤维蛋白的形成纤维蛋白的
10、形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：11 第二节第二节 机体的抗凝系统和纤溶系统机体的抗凝系统和纤溶系统一、抗凝血系统一、抗凝血系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途
11、径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物12 1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶以抗凝血酶（AT-AT-)为代表为代表 去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X100013 2 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白- -蛋白蛋白C C系统系统凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白S Sa,a a,a 失活失活限制限制XaXa与血小板结合与血小板结合灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物释放纤溶酶原激活物释放纤溶酶原激活物蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表
12、面蛋白蛋白C C(APC)(APC)(TM(TM) )14 3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物肝素肝素肝素肝素TFPITFPITFPITFPI+ + + +Fa-TFPIFa-TFPIFa-TFPIFa-TFPI复合物复合物复合物复合物Fa-TFPI-Fa-TFPI-Fa-TFPI-Fa-TFPI-Fa-TFFa-TFFa-TFFa-TF四合体四合体四合体四合体( tissue factor pathway ( tissue factor pathway ( tissue factor pathway ( tissue factor pathway inhibitor )inhib
13、itor )inhibitor )inhibitor )15 二、机体的纤溶系统二、机体的纤溶系统受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白( (原原) )纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶a a a a 凝血酶凝血酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用: :抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶尿激酶尿激酶16 The fibrinolysis system Plasminogen(PLg)(Extra-activatingpathway)(
14、Intra-activatingpathway) tissue-type plasminogen activation of clotting system activator (t-PA) XIa urokinase-type plasminogen thrombin activator (u-PA) XIIa XII(Exogenousactivator) urokinase(UK) kallikrein (KK) streptokinase (SK ) prekallikrein(PK) Plasmin(Pln) FbgFbnFDP (fibrinogen) (fibrin) (Fbg/
15、Fbn degradation products) 17 第三节第三节 血管内皮细胞及血小板血管内皮细胞及血小板 血管内皮细胞及各种血细胞在机体血管内皮细胞及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。 18 一、血管内皮细胞的功能一、血管内皮细胞的功能 血管内皮血管内皮细胞的抗凝作用胞的抗凝作用 VECVECVECVEC正常时不表达正常时不表达正常时不表达正常时不表达TFTFTFTF 生成生成生成生成PGIPGIPGIPGI2 2 2 2，NONONONO及及及及ADPADPADPADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制酶
16、等扩血管物质，抑制PLTPLTPLTPLT聚集聚集聚集聚集 产生产生产生产生tPAtPAtPAtPA，uPAuPAuPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用抗凝作用抗凝作用抗凝作用 产生产生产生产生TFPITFPITFPITFPI 表达表达表达表达TMTMTMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质19 Inhibit Inhibit Xa,VIIa,TFXa,VIIa,TFInhibit platelet Inhibit platelet aggregationaggregationFibrinolysisFibrinolys
17、isPrevent fibrinPrevent fibrinclot formationclot formationTraumaTraumaAdrenalinAdrenalinThrombinThrombinADPADPNO,PGINO,PGI2 2 ADPaseADPasePlasminPlasminPlasminoginPlasminoginActivatorsActivatorst-PA, u-PAt-PA, u-PAInactivatInactivate eVa,VIIIaVa,VIIIaPSPSThrombinThrombinPC PC APCAPC TMTMInhibiInhibi
18、t t Xa, Xa, IIaIIaAT IIIAT III+ +HeparinHeparinTFPITFPIAnticoagulant function of endothelial Anticoagulant function of endothelial cellscells20 二、血小板在凝血中的作用二、血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesionadhesionadhesion）血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下
19、胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原, , , ,凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXAADP,TXAADP,TXA2 2 2 2,PAF,PAF,PAF,PAF激活激活激活激活21 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregationaggregationaggregation） 血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，
20、同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒22 血小板参与凝血过程 释放（释放（释放（释放（releasereleasereleaserelease） 致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等
21、 收缩（收缩（收缩（收缩（constrictconstrictconstrictconstrict） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（吸附（吸附（吸附（adsorptionadsorptionadsorptionadsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 23 血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的
22、作用n血小板在微血管损伤部位，形成血小板栓子。血小板在微血管损伤部位，形成血小板栓子。n血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻, ,是凝血因是凝血因子子X X和凝血酶原活化的反应场。和凝血酶原活化的反应场。n血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子XIII, XIII, XIXI和和ADPADP等，促进凝血。等，促进凝血。n血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子，受，受ADPADP刺激可直接活化刺激可直接活化。n血小板释放的血小板释放的5-HT5-HT、ADPADP、组胺、阳离子蛋白等、组胺、阳离子蛋白等能
23、损伤内皮细胞，促进凝血过程。能损伤内皮细胞，促进凝血过程。24 第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（ disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation，DIC )DIC ) 25 典型病例典型病例 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压尿；血
24、压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/ /分，尿分，尿少。少。 实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白，纤维蛋白1.78g/1.78g/（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间2020秒秒（121412
25、14），），鱼精蛋白副鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。 4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。 试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发因素的证据、发病机制、诱发因素和分期。和分期。26 弥散性血管内凝血的定义弥散性血管内凝血的定义 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDICDICDIC）是指在某些致病因）是指在某些致病因）是指在某些致病因）是指在某些致病因子作用下子作用下子作用下子
26、作用下, , , , 大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血, , , , 凝血因子和血小板凝血因子和血小板凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活被激活被激活, , , , 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成凝血酶增加，引起血管内微血栓形成凝血酶增加，引起血管内微血栓形成凝血酶增加，引起血管内微血栓形成( ( ( (高高高高凝状态凝状态凝状态凝状态) ) ) )同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）和血小板或继发纤溶亢进（低凝
27、状态）和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, , , ,使机体止使机体止使机体止使机体止凝血功能障碍，从而出现出血凝血功能障碍，从而出现出血凝血功能障碍，从而出现出血凝血功能障碍，从而出现出血, , , , 贫血，休克甚至贫血，休克甚至贫血，休克甚至贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。多器官功能障碍的病理过程。多器官功能障碍的病理过程。多器官功能障碍的病理过程。27 DICDIC凝血与抗凝血的变化过程凝血与抗凝血的变化过程28 致病致病因子因子凝血系统激活凝血系统激活血液凝固性血液凝固性 微血栓微血栓形成形成凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤
28、溶系统血液血液凝固性凝固性 出出血血微循环微循环障碍障碍器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管病性微血管病性溶血性贫血溶血性贫血29 DICDIC的本质是什么？的本质是什么？凝血功能异常凝血功能异常！ 血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现表现为为微血栓微血栓形成；形成； 再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。30 一、一、DICDIC的原因的原因n感染性疾病感染性疾病: : 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热等。流行性出血热等。（31-42%31-42%）n恶性实质肿瘤恶性实质肿瘤: : 肺、消化系及泌尿
29、系癌、转移癌、恶性葡肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。（24-34%24-34%）n产科意外产科意外: : 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术等。症、流产术等。n广泛组织损伤广泛组织损伤: : 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植等。器官移植等。n其他疾病其他疾病: : 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、积心肌梗死、异型输血、巨大海绵
30、状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应。31 32 组织组织 组织因子活性组织因子活性（u/mgu/mg） 肝脏肝脏 10 10 肌肉肌肉 20 20 脑脑 50 50 肺脏肺脏 50 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 2000 问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？33 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统血管内皮细胞（血管内皮细胞（VEC)VEC)损伤，凝血、抗损伤，凝血、抗凝调控失调凝调控失调血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活促凝物质释放入血
31、促凝物质释放入血二、二、DICDIC的发病机制的发病机制34 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科创伤，烧伤，大手术，产科创伤，烧伤，大手术，产科创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血意外、肿瘤组织坏死，白血意外、肿瘤组织坏死，白血意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏等。病细胞破坏等。病细胞破坏等。病细胞破坏等。35 损伤的损伤的VECVEC释放释放TF TF ，启，启动外动外源性凝血系统。源性凝血系统。 VECVEC的抗凝作用降低。的抗凝作用降低。 产生产生tPAtPA减少，减少，PAI-1PAI-1增增多，多，纤溶活性降低。纤溶活
32、性降低。 NONO、PGIPGI2 2、ADPADP酶产生酶产生减减少，抑制少，抑制PLTPLT粘附，聚集的功粘附，聚集的功能降低。能降低。 胶原暴露，激活胶原暴露，激活，启，启动动内源性凝血系统。内源性凝血系统。 血管内皮细胞（血管内皮细胞（VEC)VEC)损伤损伤酸中毒、缺氧、酸中毒、缺氧、抗原抗原- -抗体复合抗体复合物、严重感染、物、严重感染、内毒素等原因内毒素等原因 36 VECVEC具有双重功能：具有双重功能： ( ( ( (正常正常正常正常VECVECVECVEC具抗凝作用，损伤具抗凝作用，损伤具抗凝作用，损伤具抗凝作用，损伤VECVECVECVEC具促凝作用具促凝作用具促凝作用
33、具促凝作用) ) ) ) 感染、感染、感染、感染、ETETETET、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒（促血栓）（促血栓）（促血栓）（促血栓）VECVECVECVEC损伤损伤损伤损伤 表表表表达达达达TF TF TF TF VECVECVECVEC下下下下胶胶胶胶原原原原纤纤纤纤维维维维暴暴暴暴露露露露 微微微微血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成 a a a a 血血血血小小小小板粘附、聚集和释放板粘附、聚集和释放板粘附、聚集和释放板粘附、聚集和释放 DIC DIC DIC DIC 加剧凝血反应加剧凝血反应加剧凝血反应加剧凝血反应 激活激活激活激活MoMoMoMo、M M M
34、 M 细胞因子、补体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放37 血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原等皆可内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原等皆可: :红细胞损伤红细胞损伤，释放具有促凝作用的，释放具有促凝作用的磷脂蛋磷脂蛋白白及促血小板凝聚的及促血小板凝聚的ADPADP 。 RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。38 白细胞破坏白细胞破坏: :可释放大量可释放大量组织因子组织因子，通，通过触发外源性凝血系统使血液疑固；过触发外源性凝血系
35、统使血液疑固； 中性白细胞、单核细胞在中性白细胞、单核细胞在内毒素，内毒素，IL-1IL-1，TNFTNF诱导表达诱导表达TFTF释放，促进释放，促进DICDIC发展。发展。39 激活血小板激活血小板 粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放, ,进而参与凝血酶原及进而参与凝血酶原及因子的激活，触发内因子的激活，触发内源性凝血系统源性凝血系统。 血小板在凝血过程中的作用：血小板在凝血过程中的作用： 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。的结合、释放颗粒内容物，加
36、速凝血过程。 40 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原凝血酶原蛇毒激活蛇毒激活FF，FF等，促进等，促进DICDIC发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激内毒素刺激VECVEC表达表达TFTF，损伤，损伤VECVEC 促凝物质释放入血促凝物质释放入血41 严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制n内毒素及感染时产生的内毒素及感染时产生的TNFTNF、IL-1IL-1等细胞因子等细胞因子使内皮细胞使内皮细胞TFTF表达增加；同时又使内皮细胞上的表达增加；同时又使内皮细胞上
37、的TMTM、HSHS的表达明显减少。的表达明显减少。n内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原；同时内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原；同时释放释放ADPADP、TAXTAX2 2等血小板激活剂，促进血小板的活等血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。化、聚集。n细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤血管内皮细胞。血管内皮细胞。n细胞因子使细胞因子使VECVEC产生产生tPAtPA减少，而减少，而PAI-1PAI-1增多。增多。42 DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板
38、与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子- -43 【全身性全身性全身性全身性ShwartzmanShwartzmanShwartzmanShwartzman反应反应反应反应】 第一次注入小剂量第一次注入小剂量第一次注入小剂量第一次注入小剂量ET ET ET ET 单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨
39、噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭； 第二次注入第二次注入第二次注入第二次注入ET ET ET ET 动物出现动物出现动物出现动物出现DICDICDICDIC样的病理变化。样的病理变化。样的病理变化。样的病理变化。三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，FDPFDPFDPFDP，内毒素等。，内毒素等。，内毒素等。，内毒素等。 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单单单单核核核核巨巨巨
40、巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞功功功功能能能能严严严严重重重重障障障障碍碍碍碍 血血血血中中中中促促促促凝凝凝凝物物物物质质质质清除清除清除清除大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质 单核巨噬细胞功能受封闭单核巨噬细胞功能受封闭单核巨噬细胞功能受封闭单核巨噬细胞功能受封闭 促进促进促进促进DICDICDICDIC发生发生发生发生44 蛋白蛋白C C、AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTF 肝功能严重障碍肝功能严重障碍重症病毒性肝炎，严重肝重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、
41、硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱纤溶作用将发生严重紊乱促使促使DICDIC的形成。的形成。45 妊娠：妊娠：孕妇孕妇3 3周始血小板、凝血因子增周始血小板、凝血因子增多，抗凝物质（多，抗凝物质（AT-AT-、tPAtPA、uPA)uPA)降低。降低。 血液的高凝状态血液的高凝状态 酸中毒：酸中毒：损伤内皮细胞，启动损伤内皮细胞，启动凝血系统；凝血系统；凝血因子酶活性升高；血小板聚集性凝血因子酶活性升高；血小板聚集性加强；肝素抗凝活性减弱。加强；肝素抗凝活性减弱。46 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 活化的凝血活化的凝血因子清除减少；因子清除减少； RBCRBC聚集、血小板粘
42、附聚聚集、血小板粘附聚集。集。 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，以及伴有的内皮细胞损伤。流，以及伴有的内皮细胞损伤。 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损。损。 微循环障碍微循环障碍47 问题：问题：vDICDIC的概念的概念? ?vDICDIC的形成机制的形成机制? ? vDICDIC的诱因？的诱因？48 四、四、DICDIC的分期和分型的分期和分型分期分期凝血状态凝血状态表现表现高凝期高凝期凝血酶增多，微血凝血酶增多，微血栓形成栓形成血液高凝血液高凝状态状态消耗型低消耗型低凝期凝期凝血因子，血小板凝血因子，血小板因消耗而
43、减少；纤因消耗而减少；纤溶系统激活溶系统激活血液低凝血液低凝出血出血继发性纤继发性纤溶亢进期溶亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成出血明显出血明显49 典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发继发性纤溶期性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验检查
44、检查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，FgFg 凝血酶原时间凝血酶原时间 凝血时间凝血时间 血小板血小板 ，Fg Fg , FDP, FDP ，3P3P试验阳试验阳性性凝血酶时间凝血酶时间 50 DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC） 根据根据DICDIC发生快慢发生快慢: :1. 1. 急性型急性型 2. 2. 慢性型慢性型3. 3. 亚急型亚急型根据代偿情况：根据代偿情况：1. 1. 失代偿型失代偿型2. 2. 代偿型代偿型3. 3. 过度代偿型过度代偿型51 各型各型DICDIC的特
45、征的特征急性型：急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。排斥反应等。慢性型：慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：亚急性型：常在数日至几
46、周内逐渐发病。多见于癌常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，症扩散、死胎滞留等，52 按代偿情况分：按代偿情况分： 失失代代偿偿型型 代代偿偿型型 过过度代偿型度代偿型 凝凝血血因因子子 消消耗耗 生生成成 消消耗耗= =生生成成 消消耗耗 生成生成 DICDIC程程度度 急急，重重 轻轻 慢性慢性, , 恢复期恢复期 症症状状 典典型型 不不明明显显 不典型不典型 实实验验检检查查 凝凝血血因因子子 无无明明显显异异常常 凝凝血因子血因子 53 五、五、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 皮肤瘀斑，紫皮肤瘀斑，紫癜癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，咯血，血尿， 鼻出
47、血鼻出血 阴道出血阴道出血1 1、出、出 血血发生率高达发生率高达84%88%84%88%54 DICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）55 DICDIC患者出血部位分布（患者出血部位分布（% %）部部部部位位位位 百百百百分分分分率率率率（% % % %） 部部部部位位位位 百分率（百分率（百分率（百分率（% % % %）皮皮皮皮肤肤肤肤紫紫紫紫癜癜癜癜或或或或出出出出血血血血点点点点 63 63 63 63 咯咯咯咯血血血血 24242424胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血 50 50 50 50 粘粘粘粘膜膜膜膜出出出出血血血血 20202020伤伤伤伤口口口口面面面面出
48、出出出血血血血 46 46 46 46 阴阴阴阴道道道道出出出出血血血血 10101010血血血血尿尿尿尿 32 32 32 32 鼻鼻鼻鼻出血出血出血出血 9 9 9 9血血血血肿肿肿肿 26 26 26 26 眼眼眼眼底出血底出血底出血底出血 7 7 7 756 DICDIC出血的临床特点：出血的临床特点： 1. 1.广泛、多个广泛、多个部位出血，不能部位出血，不能用原发疾病解释；用原发疾病解释； 2.2.常伴有常伴有DICDIC的的 其它临床表现，其它临床表现， 如休克等；如休克等； 3.3.常规的止血常规的止血药药 无效。无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制: :致病因素致病
49、因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDPFDP 57 1 1、凝血物质被消耗而减少、凝血物质被消耗而减少 2 2、纤溶系统激活、纤溶系统激活 3 3、FDPFDP形成形成 出血的机制出血的机制58 FDP概念：概念： 纤纤溶溶酶酶水水解解纤纤维维蛋蛋白白原原（FbgFbg）或或纤纤维维蛋蛋白白（FbnFbn）产产生生的的多多肽肽片片段段，称称为为纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物（FDPFDP）。）。 A BA B肽肽 D DFb(g)n YFb(g
50、)n Y X X片段片段 E E D D作用：抗凝作用：抗凝 X.YX.Y碎片：与碎片：与FMFM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成形成 Y.EY.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 D D碎片：抑制碎片：抑制FMFM聚合聚合 大部分大部分FDPFDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集59 “3P3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患患者者“3P3P”试验阳性。试验阳性。 FDPF
51、DP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义60 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原） 纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X X、Y Y、D D、E E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+XFM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白( (或乙醇）或乙醇）FM XFM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理61 D- D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer，DDDD）是纤溶酶分解纤维蛋白）是纤溶酶分解纤维蛋白（FbnFbn）的产物）的产物 。 DICDIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ，是
52、反映继发性纤溶亢进的重，是反映继发性纤溶亢进的重要指标。要指标。D-D-二聚体检查二聚体检查凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶FbgFbgFbgFbgFbnFbnFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体62 2 2、器官功能障碍、器官功能障碍肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndrome 华华- -佛综合征佛综合征Sheehans syndrome 席席- -汉综合征汉综合征63 MSOFMSOF的发生机制的发生机制 微血栓形成（微血栓形成（微血栓形成（微血栓形成（DICDI
53、CDICDIC） 相应的器官、细胞缺血、缺氧相应的器官、细胞缺血、缺氧相应的器官、细胞缺血、缺氧相应的器官、细胞缺血、缺氧 组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死 严重者可导致脏器功能不全或衰竭严重者可导致脏器功能不全或衰竭严重者可导致脏器功能不全或衰竭严重者可导致脏器功能不全或衰竭 MSOF (MSOF (MSOF (MSOF (两个器官以上衰竭）两个器官以上衰竭）两个器官以上衰竭）两个器官以上衰竭）64 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓65 3
54、3、休、休 克克缺血缺血, ,缺氧缺氧酸中毒酸中毒回心回心血量血量微栓塞微栓塞心肌功能心肌功能障碍障碍凝血凝血激活补体激活补体及激肽及激肽 系统系统血管扩张血管扩张毛细血管毛细血管通透性通透性血粘度血粘度血液流血液流动阻力动阻力出血出血器官功能器官功能障碍障碍66 4 4、贫、贫 血血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片机制：机制：1.RBC1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；破裂；2.2.红细胞变形能力下降，脆性增加红细胞变形能力下降，脆性增加, ,发生溶血。发生溶血。67
55、RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）68 69 在在DICDIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞裂体细胞。因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多（超过红细胞外周血涂片中发现较多（超过红细胞2%2%），是），是诊断诊断DICDIC的重要参考指标。的重要参考指标。 70 六、六、DI
56、CDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1 1、防治原发病、防治原发病2 2、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）3 3、建立新的凝血建立新的凝血纤溶溶间的的动态平衡平衡 抗凝治疗抗凝治疗 补充凝血因子补充凝血因子 抗纤溶治疗抗纤溶治疗71 n抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DICDIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血无效时考虑：病因未去除、血小板因素小板因素 慎用范围：慎用范围：DICDIC晚期继发纤亢、晚期继发纤亢、肝肾功肝肾功 能不全能不全AT- :AT- :在肝素治疗
57、开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT- AT- ， 但在但在DICDIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。后期伴继发纤亢时应慎用或不用。72 n抗纤溶疗法抗纤溶疗法：n目的在于抑制继发性纤溶以帮助止血。适用于目的在于抑制继发性纤溶以帮助止血。适用于DICDIC后期以纤溶为主并有出血后期以纤溶为主并有出血的病人。的病人。 可使用可使用6 6氨基已酸静脉注射氨基已酸静脉注射，常与抗凝药物，常与抗凝药物同时使用。同时使用。n 溶栓疗法溶栓疗法：目的在于溶解血栓，疏通微循环。目的在于溶解血栓，疏通微循环。 可用可用链激酶或尿激酶链激酶或尿激酶静脉注射。静脉注射。n补充凝血物质补充凝血物质(DIC(DIC
58、恢复期恢复期) ) 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。73 典型病例典型病例 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/ /分，尿分，尿少。少。 实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb7
59、0g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白，纤维蛋白1.78g/1.78g/（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间2020秒秒（12141214），），鱼精蛋白副鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。 4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。 试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。的证据、发病机制、诱发因素和分期。74 ThanksThanks！谢谢！谢谢！75
